Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
BP4
Praktek Swasta
propinsi kabupatenkecamatan kelurahan Desa
Tanggal Permintaan Jns_fasyankes nama Faskes
xxxxxxxxxx
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
BP4
Praktek Swasta
Alamat_fasyankes propinsi kabupaten kecamatan kelurahan
Data Faskes Yang Lama
Tanggal Permintaan Jns_fasyankes nama Faskes Alamat_fasyankes
xxxxxxxxxx
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
BP4
Praktek Swasta
ma
propinsi kabupaten kecamatan kelurahan/Desa Tanggal Permintaan Jns_fasyankes
xxxxxxxxxx
Pusk
Rum
Klini
BP4
Prak
Data Faskes Yang Baru
nama Faskes Alamat_fasyankes propinsi kabupaten kecamatan
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
BP4
Praktek Swasta
kelurahan/Desa