PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

I. DATA PENGGUNA LAYANAN/MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi

Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Tanggal ........................

1. Bagian...........
Unit Pelayanan 2. Bagian...........
3. Bagian...........
4. Bagian...........
Nomor Responden ...........................

Umur .......................... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS 7. Pensiunan
2. TNI/Polri 8. Pelajar/mahasiswa
Pekerjaan Utama 3. Pegawai Swasta 9. Ibu Rumah Tangga
4. Wiraswasta 10. Tidak Bekerja
5. Profesional (konsultan) 11. Lainnya....................
6. Pedagang
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KOMPETENSI
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian P *) 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang P *)
persyaratan pelayanan dengan jenis layanannya. kompetensi/kemampuan petugas dalam memberikan
a. Tidak sesuai 1 pelayanan. 1
b. Kurang sesuai 2 a. Tidak kompeten 2
c. sesuai 3 b. Kurang kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 c. Kompeten 4
a. Sangat Kompeten
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
prosedur pelayanan ini . kompetensi/kemampuan petugas dalam memberikan
a. Tidak mudah. 1 pelayanan. 1
b. Kurang mudah. 2 a. Tidak kompeten 2
c. Mudah. 3 b. Kurang kompeten 3
d. Sangat Mudah. 4 c. Kompeten 4
d. Sangat Kompeten
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
dalam memberikan pelayanan . dan prasarana.
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurang cepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat Cepat 4 d. Sangat Baik 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
biaya/tarif dapalam pelayanan . pengaduan pengguna layanan.
a. Sangat Mahal. 1 a. Tidak ada . 1
b. Cukup Mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi. 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal. 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik. 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantup dalam standar
pelayanan dengan hasilyang diberikan. 1
a. Tidak sesuai 2
b. Kurang sesuai 3
c. sesuai 4
d. Sangat sesuai.

*) Keterangan: P = Nilai responden (diisi oleh petugas)

Sebutkan pendapat Saudara dan berikan saran dan masukan agar pelayanan Puskesmas I Ajibarang kedepan lebih baik

........................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................

(.................ttd................)