DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar................................................................................................................i
2. Daftar Isi..........................................................................................................................ii
3. Definisi ...........................................................................................................................1
4. Sejarah.............................................................................................................................2
5. Latar Belakang.................................................................................................................3
6. Argument Kelompok Pro vs Kontra DNR/AND..............................................................4
7. Guide/Petunjuk bagi Dokter .............................................................................................5
8. Contoh Kasus.....................................................................................................................6
9. Pandangan Agama, Etika Kedokteran dan Hukum Indonesia..........................................7
10. Kesimpulan.......................................................................................................................8
11. Daftar Pustaka...................................................................................................................9.

DEFINISI
Do Not Resuscitate (DNR) merupakan sebuah perintah jangan dilakukannya resusitasi CPR
(cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) bagi tenaga kesehatan ataupun
masyarakat umum jika terjadi permasalahan darurat pada jantung pasien atau berhentinya pernapasan.

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) memiliki kemampuan untuk membalikkan kematian dini. Hal ini
juga dapat memperpanjang pasien pada penyakit terminal, dan meningkatkan ketidaknyamanan.
Meskipun keinginan untuk menghormati otonomi pasien, ada banyak alasan mengapa prosedur CPR
dapat rumit dalam pengaturan perioperatif.

LATAR BELAKANG

Belakangan ini kita sebagai tim kesehatan ataupun tim medis masih sering mengalami dilema dalam kode
etik kedokteran maupun masalah moral. Dimana kita dihadapkan oleh suatu pilihan yang sulit, apakah
kita harus melakukan atau tidak melakukan dan apakah itu beresiko atau tidak terhadap keselamatan
pasien kita. Salah satu kasus yang sering ditemukan adalah Do Not Resuscitate (DNR) . Hal ini akan
berhadapan dengan masalah moral atau pun etik, apakah akan mengikuti sebuah perintah 'jangan
dilakukan resusitasi' ataupun tidak? Bagaimana tidak , jika tiba-tiba pasien henti jantung dan sebagai
tenaga medis yang sudah handal dalam melakukan RJP membiarkan pasien mati dengan begitu saja tapi
masalahnya jika kita memiliki hati dan melakukan RJP pada pasien tersebut, kita bisa dituntut oleh pasien
dan keluarga pasien tersebut. Ini adalah sebuah dilema.. Dan hal ini terjadi pada pasien pada penyakit
kronis dan terminal, pasien dengan kontra indikasi CPR ataupun pasien yang di cap euthanasia
( dibiarkan mati ataupun suntik mati karena karena kehidupan yang sudah tidak terjamin).

Pasien DNR biasanya sudah diberikan tanda untuk tidak dilakukannya resusitasi yang biasanya terdapat
pada baju, di ruang perawatan ataupun di pintu masuk, sudah ada tandan tulisan “DNR”. Pasien DNR
tidak benar-benar mengubah perawatan medis yang diterima. Pasien masih diperlakukan dengan cara
yang sama. Semua ini berarti bahwa jika tubuh pasien meninggal (berhenti bernapas, atau jantung
berhenti berdetak) tim medis tidak akan melakukan CPR/RJP. Menjadi pasien DNR tidak berarti obat
berhenti untuk diberikan. Ketika dokter dan perawat berhenti berfokus pada pengobatan dan mulai fokus
pada tindakan penghiburan adalah sesuatu yang disebut Perawatan Paliatif.

Salah satu alasan utama orang mentandatangani perintah DNR adalah karena apa yang terjadi ketika staf
rumah sakit mencoba untuk melakukan RJP. Situasi ini umumnya disebut sebagai "kode." Hal ini kadang-
kadang diberikan nama samaran yang berbeda di rumah sakit yang berbeda. Pada pasien biasa ketika kode
staf pasien suatu kawanan seluruh tim resusitasi ruangan. Dada akan dikompresi dengan tangan untuk
mensimulasikan detak jantung dan sirkulasi darah. Sebuah tabung dimasukkan ke dalam mulut dan
tenggorokan dan Pasien diletakkan pada ventilator untuk bernafas untuk Pasien. Jika hati Pasien dalam
irama mematikan Pasien terkejut dengan jumlah besar listrik untuk tersentak kembali ke irama. Obat yang
diberikan dan secara manual dipompa melalui sistem dengan penekanan dada. Jika semua ini berhasil,
hati Pasien mulai untuk mengalahkan sendiri lagi dan pasien berakhir di ventilator untuk membuatnya /
napasnya. Ini tidak biasanya datang tanpa konsekuensi.

Konsekuensi Menjadi diresustasi

Salah satu konsekuensi potensial utama dilakukan RJP adalah kekurangan oksigen ke organ-organ tubuh.
Meskipun penekanan dada sedang dilakukan untuk mengedarkan darah melalui tubuh, masih belum
seefektif detak jantung biasa. Meskipun oksigen dipompa ke paru-paru mekanik, penyakit itu sendiri
dapat mencegah beberapa oksigen dari mencapai aliran darah. Semakin lama RJP berlangsung, semakin
besar kemungkinan kerusakan pada organ-organ. Tapi jika tidak dilakukan RJP akan berdampak dari
kerusakan otak, kerusakan ginjal, hati, atau kerusakan paru-paru. Apa pun bisa rusak berhubungan dengan
kurangnya oksigenasi.

Obat-obatan yang dipompa ke dalam tubuh juga dapat berkontribusi untuk kerusakan organ. Obat ini
dirancang dengan satu organ itu adalah hati sebagai pusat meetabolisme dan penetral racun. Obat ini
mencoba untuk me-restart jantung dan mendapatkannya kembali pada ritme dan meningkatkan tekanan
darah. Kadang-kadang organ-organ lain dapat mengambil kerusakan dari obat ini juga.
Ada juga kemungkinan trauma tubuh dari penekanan dada. Hal ini sangat normal untuk mendengar retak
tulang rusuk dan tulang. Dibutuhkan banyak kekuatan untuk kompres jantung dengan sternum dan tulang
rusuk duduk di sampingnya. Terutama  orang tua biasanya mengalami kerusakan dari ini. Kejutan listrik
juga dapat traumatis dalam dan dari dirinya sendiri.

Jadi bahkan jika Pasien bangkit kembali, kemungkinan Pasien pemulihan dan kelangsungan hidup dapat
berpotensi jauh lebih rendah daripada mereka sebelum resusitasi tersebut. Biasanya Pasien berakhir pada
ventilator setelah RJP. Jika Pasien memiliki organ yang rusak, kerusakan terutama otak, ada kemungkinan
Pasien mungkin bukan karena ventilator tapi karena terlambatnya oksigen masuk ke otak.

SEJARAH

Perintah Do-Not_Resuscitate (DNR) telah digunakan selama kurang lebih dua dekade. Argumen untuk
penggunaan DNR meliputi peningkatan otonomi pasien, menghindari intervensi medis yang sia-sia, dan
biaya rawat inap. ICU adalah pengaturan di mana pasien dapat dikenakan intervensi medis yang mahal,
menyakitkan, dan tidak manusiawi, terutama pada praktik yang terkait dengan jantung-paru.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa dalam situasi klinis tertentu CPR hampir selalu sia-sia.
Tugas dokter adalah untuk mengkomunikasikan pengetahuannya tentang kedua kemungkinan yang akan
terjadi dan hasil yang bisa dicapai dari RJP (Resusitasi Jantung Paru) kepada pasien dan keluarga pasien
dan kemudian untuk membantu pasien (dan / atau keluarga pasien) dalam membuat keputusan tentang
resusitasi. Kunci untuk proses ini adalah tindakan di awal, komunikasi efektif antara dokter, pasien, dan
keluarga pasien.

Awalnya digambarkan pada tahun 1960, massage pada dada di dekat jantung diterapkan pada pasien yang
mengalai cardiopulmonal arrest. Singkat kata, pasien yg dilakukan usaha CPR banyak yang sekarat .
Statistik pada orang miskin tercermin pelayanan yang sembarangan. Literatur menunjukkan bahwa
resusitasi mana diyakini menjadi sia-sia atau nonbeneficial, staf rumah sakit melakukan upaya resusitasi
palsu ('kode lambat') atau tidak mengaktifkan 'tim kode' sama sekali. Beberapa lembaga bahkan
mengembangkan cara rahasia untuk mengidentifikasi orang-orang yang tidak akan memenuhi syarat
untuk upaya resusitasi penuh. Kekhawatiran yang timbul mengenai dokumentasi yang tidak memadai,
akuntabilitas dokter, dan fakta bahwa pasien dan keluarga mereka sering dikecualikan dari proses
pengambilan keputusan. Tuduhan paternalisme dan pengambilan keputusan rahasia yang dibuat, dan
kekhawatiran yang timbul mengenai erosi kepercayaan antara petugas kesehatan dan masyarakat .

Itu tidak sampai pertengahan 1970-an bahwa keputusan untuk tidak resusitasi pertama kali disahkan. Di
Amerika Serikat American Medical Association pertama direkomendasikan bahwa keputusan untuk
mengorbankan resusitasi secara resmi didokumentasikan dan dikomunikasikan . Selain itu, ditekankan
bahwa CPR dimaksudkan untuk pencegahan kematian, tiba-tiba tak terduga - bukan pengobatan penyakit,
terminal ireversibel. Eksplisit DNR kebijakan segera diikuti, dan hak pasien untuk menentukan nasib
sendiri dipromosikan. Pada akar dari perdebatan, itu kategoris diasumsikan bahwa pasien akan selalu
memilih resusitasi, dan bahwa segala sesuatu yang bertentangan dengan itu diperlukan persetujuan
eksplisit mereka. Kritikus mempertanyakan pendekatan semacam itu dan berpendapat bahwa CPR tidak
pernah dimaksudkan (juga tidak berkhasiat) dalam segala situasi. Oleh karena itu, CPR seharusnya hanya
ditawarkan kepada mereka yang secara medis diindikasikan. Namun, laporan tahun 1983 Komisi Presiden
untuk Studi Masalah Etis di Kedokteran tidak setuju, upaya resusitasi yang dilakukan di hampir semua
kasus, dan pasien dianggap telah memberikan persetujuan implisit untuk CPR. Dengan demikian, CPR
menjadi standar perawatan, dan semua pasien 'kode penuh' kecuali jelas didokumentasikan sebaliknya.
CPR menjadi satu-satunya terapi medis yang diperlukan agar dokter agar bisa ditahan, maka perintah
DNR. Perintah DNR kemudian diambil beberapa waktu untuk mendapatkan penerimaan luas di semua
lingkungan rumah sakit.

Sebelum tahun 1990-an, kebijakan formal untuk mengakomodasi pasien peri-operatif dengan perintah
DNR jarang. Akibatnya, keputusan yang biasanya diserahkan kepada ahli bedah dan / atau
anaesthesiologist, dan DNR secara rutin ditangguhkan selama periode intraoperatif dan pasca operasi
segera. Pada tahun 1991, beberapa artikel mengkritik praktek ini meluas. Akibatnya, muncul keprihatinan
bahwa pasien dipaksa untuk berkompromi otonomi mereka dan hak untuk menentukan nasib sendiri agar
memenuhi syarat untuk operasi. Hal ini menyebabkan kebijakan 'peninjauan kembali yang diperlukan',
dan tiga kursus yang berbeda dari tindakan yang telah diidentifikasi. The American Society of
Anesthesiologists formalized membuat kebijakan ini dalam seperangkat pedoman yang disetujui pada
tahun 1993 dan diperbarui pada tahun 1998.

ARGUMEN KELOMPOK PRO vs KONTRA DNR

Konsep mati dan berhentinya darah mengalir seperti dianut selama ini dan yang juga diatur dalam PP 18
tahun 1981 menyatakan bahwa mati adalah berhentinya fungsi jantung dan paru-paru, tidak bisa
dipergunakan lagi karena teknologi resusitasi telah memungkinkan jantungdan paru-paru yang semua
terhenti kini dapat dipacu untuk berdenyut kembali dan paru-parudapat dipompa untuk berkembang
kempis kembali.Konsep mati dari terlepasnya dari tubuh sering menimbulkan keraguan karena
misalnya pad atindakan resusitasi yan gberhasil, keadaan demikian menimbulkan kesan seakan-
akannyawa dapat ditarik kembali.

Mengenai konsep mati dari hilangnya kembali kemampuan tubuh secara permanen untuk menjalankan
fungsinya secar terpadu juga dipertanyakan karena organ-organ berfungsi sendiri-sendiri tanpa terkendali
karenaotak telah mati. Untuk kepentingan transplantasi konsep inimenguntungkan tetapi secar moral tidak
dapat diterima karena kenyataannya organ-organ masih berfungsi meskipun tidak terpadu lagi.Bila
dibandingkan dengan manusia sebagi mahluk social yaitu individu yang mempunyaikepribadian,
menyadari kehidupannyam kekhususannya, kemampuannya mengingat,menentukan sikap dan mengambil
keputusan, mengajukan alasan yang masuk akal, mampu berbuat, mampu menikmati, mengalami
kecemasan dan sebagainya, maka penggerak dari otak  baiksecara fisik amupun social makin banyak
dipergunakan.Pusat pengendali ini terdapat dalam batang otak. Oleh Karen aitu jika batang otak telahmati
(brain system death) dapat diyakini bahwa manusia itu secara fisik dan social telah mati.Dalam keadaan
demikian, kalangan medis sering menempuh pilihan tidak meneruskanresusitasi (DNR, do
not resuscitation)Penentuan saat mati ini juga dibahas dan ditetapkan dalam world

Medical Assemblytahun 1968 yang dikenal dengan Deklarasi Sydney. Disini dinyatakan penentuan saat
kematian di kebanyakan negara merupakan tanggung jawab sah dokter. Dokter dapat menentukan
sesorangsudah mati dengan menggunakan criteria yang lazim tanpa bantuan alat khusus yang
telahdiketahui oleh semua dokter.Yang penting dalam penentuan saat mati disini adalah proses kematian
tersebut sudahtidak dapat dikemabalikan lagi (irreversible) meski menggunakan teknik penghidupan
kembaliapapun. Walaupun sampai sekarang tidak ada alat yang sungguh-sungguh memuaskan dapat
 digunakan untuk penentuan saat mati ini, alat elektroensefalograf dapat diandalkan untuk maksud
tersebut.

Di beberapa negara namun ada di beberapa negara yang tidak menerapkan kondisi DNR. Di negara-
negara di mana tidak tersedia DNR keputusan untuk mengakhiri resusitasi dibuat semata-mata oleh
dokter. Namun sebagian besar negara menganut DNR.

Timur Tengah

DNRs tidak diakui oleh Jordan. Dokter berusaha untuk menyadarkan semua pasien terlepas dari
keinginan individu atau keluarga. Di Israel, memungkin penandatanganan formulir DNR asalkan pasien
sekarat dan menyadari tindakan mereka.. [Rujukan?]
prinsip-prinsip tersebut dapat bervariasi antara kebudayaan yang berbeda. Di Amerika Serikat sebagian
besar penekanan pada otonomi individual. Di Eropa lebih menekankan pada penyedia layanan kesehatan
otonomi yang menjadi tugas mereka dalam mengambil keputusan bila timbul masalah. Sedangkan di Asia
keputusan kelompok masyarakat men- dominasi keputusan yang diambil. Dikatakan bahwa resu- sitasi
adalah paduan usaha antara data ilmiah dan nilai-nilai sosial sedangkan pada saat yang sama juga terdapat
upaya mempertahankan otonomi budaya, sehingga dokter harus memainkan peranan penting dalam
mengambil keputusan berdasarkan data ilmiah dan keinginan (preferensi) pasien.

Prinsip Kesia-siaan (Principle of Futility)

“Futility” adalah kata yang berarti tidak adanya ke- untungan. Kata “sia-sia” berasal dari bahasa
Latin “futilis”, yang berarti mudah meleleh atau mengalir. Penggunaan kata ini berasal dari legenda
Yunani ketika Raja Argos dibunuh atas kejahatan yang dilakukannya, kemudian istri dan anak- anaknya
dikutuk selama-lamanya untuk mengumpulkan air dengan menggunakan ember yang bocor ke suatu

tempat sehingga saat sampai di tempat tujuan ember tersebut kosong. Definisi “sia-sia”, “tidak
berguna” atau “futility” digunakan untuk menggambarkan ketidakbergunaan atau tidak adanya efek,
khususnya tidak adanya efek yang diinginkan dan jika diasumsikan bahwa efek yang diinginkan
intervensi medis adalah untuk sesuatu yang bermanfaat bagi pasien maka sia-sia menggambarkan

ketiadaan manfaat tersebut. Dalam Roget’s Link Thesaurus sia-sia digunakan dengan konsep umum
inutility, sama dengan kata-kata seperti tidak berguna, inefficacy, kebodohan, ketidakmampuan,
unfruitfulness,suatu pekerjaan yang sia-sia bahkan tidak berharga dan hanya lelucon dan dengan
konsep umum absurditas seperti “kedunguan,” ”omong kosong,” “kesa- lahan,” “kekacauan,”

“keledai,” “omong kosong,” “non- sen.” Dikatakan juga kesia-siaan menggambarkan ketiadaan
manfaat tanpa pertimbangan biaya.
Bagaimana jika tindakan intervensi medis yang dilakukan memberikan sedikit manfaat?
Siapakah yang harusnya memutuskan untuk dilakukannya tindakan tersebut? Ketika kehidupan
seseorang digambarkan dengan penyakit lanjut, ketergantungan penuh dengan orang lain,
demensia, sedangkan keuntungan yang didapat dari tindakan RJP ternyata tidak adekuat dan
tidak sesuai yang diharapkan? Memberikan hak sepenuhnya kepada pasien untuk memutuskan
tindakan yang akan dilakukan tidak akan menyelesaikan masalah. Ketika permasalahan yang
terkait dengan kematian dan koma menjadi sangat sulit maka perlu ketegasan tentang tujuan

sebenarnya yang akan dicapai.5

Jika resusitasi adalah sia-sia maka setiap kerugian yang terjadi akan membawa sesuatu yang

tidak menguntungkan/ membahayakan keseimbangan, 7 sehingga melakukan tindakan

tanpa tujuan yang berguna adalah suatu hal yang tidak efektif.5 Tomlinson dan Brody
mengakui bahwa untuk menyatakan suatu tindakan atau intervensi medik harus melibatkan
keseimbangan yang kompleks antara ketidak- pastian dan kewajiban akan tanggung jawab.
Schneiderman dan Jacker telah mempelajari tentang makna kesia-siaan dan membuat definisi
kuantitatif dari sia-sia yang membutuhkan kepastian bahwa intervensi tersebut minimal 100 kali
gagal digunakan. Hal itu menunjukkan bahwa tindakan tersebut tidak memiliki suatu kejelasan

tertentu,5 sehingga diperlukan diskusi yang mendalam dengan pasien atau keluarga untuk

mengevaluasi keuntungan dan beban atau tanggung jawab yang masih tersisa.5
Di Unit Perawatan Intensif (ICU) pasien yang meninggal sebagai akibat dari keputusan
dipertahankannya (withhold) atau ditariknya (withdraw) alat-alat pendukung kehidupan (life
support) adalah sekitar 70-90%. Persentase tersebut meningkat secara signifikan dari waktu ke
waktu, dan alasan yang paling umum untuk dilakukannya tindakan medis untuk
mempertahankan (withhold) atau menarik kembali (with- draw) alat-alat penunjang

kehidupan tersebut adalah persepsi bahwa pasien mempunyai prognosis yang buruk.7-
9 RJP adalah tindakan medis yang paling sering dipertahankan dan ventilasi mekanis adalah

tindakan medis yang paling sering ditarik kembali,7 kebanyakan unit perawatan intensif dokter

menganjurkan withhold dan withdraw berdasarkan persepsi futility.7,8

Upaya untuk mengukur kesia-siaan adalah berdasarkan pada penilaian RJP fisiologis atau
fitur prognosis lainnya yang ternyata memberikan hasil yang tidak banyak ber- manfaat.
Berbagai definisi kesia-siaan termasuk di sini adalah “gagal untuk memperpanjang hidup”, “gagal
untuk mencapai efek fisiologis pada tubuh” dan “gagal untuk mencapai manfaat terapetik bagi
pasien”.7-9 Waisel dan Troug menyim- pulkan tiga perbedaan yang konseptual dari definisi
kesia- siaan. Kesia-siaan fisiologis terjadi apabila gagal atau tidak dapat memberikan tujuan
fisiologis. Sebagai contoh ketika RJP tidak menghasilkan denyut nadi atau ketika transfusi
tidak menghasilkan tekanan darah, maka intervensi tersebut adalah sia-sia dari perspektif
definisi sebuah kesia-siaan fisiologis. Schneiderman et al, berpendapat bahwa konsep kesia-
siaan fisiologis bukan merupakan “nilai bebas”, penilaian terapi tersebut adalah sebuah
“pilihan nilai” dan bahwa pilihan yang dibuat adalah nilai pengukuran fungsi
organ daripada nilai hasil untuk pasien. Definisi kesia-siaan lainnya adalah kesia-siaan yang
berpusat pada asas manfaat (benefit centered), yang didefinisikan sebagai kesia-siaan yang
terdiri dari pertimbangan kuantitatif dan kualitatif. Perkiraan kuantitatif kesia-siaan adalah saat
intervensi medis dianggap sia-sia jika gagal dalam jumlah yang ditentukan terakhir kali
mencoba, dan disarankan usaha tersebut berhasil apabila dilakukan 100 kali sebagai ambang batas
minimal yang dianggap oleh penilaian profesional pada umumnya. Komponen kualitatif
menggambarkan kesia-siaan yang terjadi saat kualitas hidup pasien jatuh di bawah ambang batas
mini- mal yang dianggap oleh penilaian professional pada umumnya. Murphy dan Finucane
mengusulkan definisi kesia- siaan operasional sebagai perlakuan yang sangat tidak mungkin
untuk berhasil dan banyak orang awam maupun kalangan profesional menganggap bahwa hal

tersebut tidak sepadan dengan biaya.7-9

The American Thoracic Society mengadopsi makna kesia-siaan dengan lebih konservatif,
namun definisinya lebih samar-samar, dimana dikatakan bahwa intervensi medis tersebut
dikatakan sia-sia jika sudah sangat tidak mungkin untuk menghasilkan makna kehidupan. Oleh
karena itu The American Thoracic Society memberikan definisi kesia-siaan berasal dari
campuran antara kuantitatif (sangat tidak mungkin) dan kualitatif (bermakna untuk bertahan

hidup).7
American Heart Association mengambil definisi kualitatif kesia-siaan secara ekstrem,
dikatakan bahwa RJP adalah sia-sia ketika tidak ada yang selamat seperti yang dilaporkan pada
sebuah penelitian yang didesain dengan baik, dan dibuat untuk mempertimbangkan bahwa
tindakan RJP adalah tidak sia-sia. Definisi yang dikemukakan oleh American Heart
Association tersebut tampaknya untuk mendukung tidak dilakukan RJP pada situasi-situasi
yang akan membawa lebih banyak kerugiannya daripada keuntungannya, dan definisi kesia-

siaan tersebut konsisten dengan definisi kesia-siaan yang ada yaitu tidak ada man- faatnya.7

Hukum di Indonesia
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1751011/

http://www.bbc.co.uk/ethics/euthanasia/overview/dnr.shtml

http://books.google.co.id/books?
id=EfqiF5B4IgEC&printsec=frontcover&dq=kaplan+ethic+book&source

Basbeth, Ferrial.PDF: Analisis Etik Terkait Resusitasi Jantung Paru. Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas YARSI dan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
www.scribd.com/doc/42628892