PRODI MAGISTER PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PASCASARJANA

UIN AR-RANIRY BANDA ACEH

FORMULIR ISIAN SKPI

(Surat Keterangan Pendamping Ijazah)
Anton Widyanto

19
 FORM ISIAN SKPI
PRODI MAGISTER PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PASCASARJANA UIN AR-RANIRY BANDA ACEH
2019

I. Informasi tentang Identitas Diri Pemegang SKPI

I. Information Idetifying the Holder of Diploma Supplement

1. Nama Lengkap
Full Name
2. Tempat dan Tanggal Lahir
Date and Place of Birth
3. Nomor Induk Mahasiswa
Student Identification Number

4. Tahun Masuk
Year of admission

5. Tahun Lulus Tidak perlu diisi oleh mahasiswa

Year of completion

6. Nomor Seri Ijazah Tidak perlu diisi oleh mahasiswa

Diploma Series umber

7 Gelar Akademik M. Pd
Name of Qualification

Informasi tentang Keahlian Tambahan

Informasi tentang keahlian tambahan berisi keterangan mengenai hal-hal atau prestasi yang diperoleh
oleh pemilik SKPI, baik yang berkaitan langsung dengan konsentrasi prodi yang ditekuni atau sebagai
pendukung keahliannya, yang dikeluarkan oleh lembaga yang kredibel. Hal-hal dan prestasi dalam
konteks ini, misalnya terdiri dari, namun tidak terbatas pada aspek-aspek sebagaimana tertera di dalam
tabel berikut ini:

2 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019

 TABEL KEAHLIAN TAMBAHAN MAHASISWA PRODI S2 PAI PASCASARJANA UIN AR-RANIRY
No BIDANG SUBBIDANG RINCIAN DOKUMEN KETERANGAN
(Semua dokumen yang
dinyatakan ADA, maka
bukti dokumennya harus
diunggah (upload) ke
google drive masing-
masing mahasiswa)

ADA TIDAK ADA

1 Kegiatan 1.1. Keterlibatan 1.1.1. Menjadi Imam Surat Keterangan dari

Keagamaan dalam tata shalat fardhu Pengurus Badan
(Religious kelola masjid berjamaah Kemakmuran Masjid
Activities) (imam rawatib) (BKM)

1.1.2. Menjadi Surat Keterangan dari

muazzin tetap Pengurus Badan
Kemakmuran Masjid
(BKM)
1.2. Menjadi guru 1.2.1.Pengajian anak- Surat Keterangan dari
pengajian anak Pengurus Badan
Kemakmuran Masjid
(BKM)

1.2.2.Pengajian Remaja Surat Keterangan dari

Pengurus Badan
Kemakmuran Masjid
(BKM)
1.2.3.Pengajian dewasa Surat Keterangan dari
Pengurus Badan
Kemakmuran Masjid
(BKM)
1.2.4.Pengajian majlis Surat Keterangan dari
taklim Pengurus Badan
Kemakmuran Masjid
(BKM)

1.3. Menjadi guru Surat Keterangan dari

qiraat al- Pengurus Badan
Qur’an Kemakmuran Masjid
(BKM)/ sertifikat dari
institusi penyelenggara
kegiatan
1.4. Menjadi Surat Keterangan dari
Penceramah Pengurus Badan
(khatib Kemakmuran Masjid
Jum’at, idul (BKM)
fitri dan idul
adha, PHBI)
1.5. Menjadi Surat Keterangan dari
pengurus Pengurus Badan
Badan Kemakmuran Masjid
Kemakmuran

3 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019

 Masjid
(BKM),
Mushalla,
atau
Meunasah,
dan Remaja
Masjid.
1.6. Menjadi Surat Keterangan dari
fasilitator Pengurus Badan
dan petugas Kemakmuran Masjid/
penyelenggar sertifikat dari institusi
aan fardhu penyelenggara
kifayah tajhiz kegiatan
mayat
1.7. Menjadi Surat Keterangan dari
petugas Pengurus Badan
pembimbing Kemakmuran Masjid/
ibadah haji sertifikat dari institusi
atau umrah penyelenggara
kegiatan
2 Prestasi dan 2.1 Hafiz al- Surat Keterangan dari
Penghargaan Qur’an Pengurus Badan
(Achievement sekurang- Kemakmuran Masjid
and Awards) kurangnya
tiga juz.
2.2 Pemenang 2.2.1. Bidang Agama, - Sertifikat
lomba atau seperti MTQ, Pidato, Penghargaan
kejuaraan, lomba adzan, Qasidah (tertulis nama dan
minimal dan yang sejenis; peringkat juara dan
tingkat jenis lomba)
kabupaten - Foto piala yang
sebagai didapatkan
Juara I, II, III, 2.2.2. B i d a n g Literatur, - Sertifikat
harapan I seperti lomba menulis Penghargaan
dan II novel, cerpen, karya tulis (tertulis nama dan
ilmiah dan yang sejenis; peringkat juara dan
jenis lomba)
- Foto piala yang
didapatkan

2.2.3. B i d a n g sains, - Sertifikat

seperti lomba desain web, Penghargaan
lomba blogger, olimpiade (tertulis nama dan
sains, elektronika dan peringkat juara dan
yang sejenis jenis lomba)
- Foto piala yang
didapatkan
2.3 Sebagai Sertifikat yang
narasumber/ dikeluarkan oleh
pemateri pada Panitia Pelaksana
seminar/ kegiatan (tertulis
lokakarya/ nama dan posisi
workshop dan dalam kegiatan
pertemuan tersebut)
lainnya,
minimal tingkat

4 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019

 kabupaten.
2.4 Sebagai - Dokumen fisik karya
penulis artikel tulis
ilmiah/ buku/ - Untuk karya tulis
artikel populer yang bisa diakses
yang online bisa dituliskan
diterbitkan tautan (link) untuk
oleh lembaga mengunduh
ilmiah atau dokumennya
badan penerbit
resmi
2.5 Mendapat Hak Sertifikat HKI yang
Kekayaan dikeluarkan oleh
Intelektual Kementerian Hukum
(HKI) dan HAM
3 Keterlibatan 3.1 Keikutsertaan Senat Mahasiswa Surat Keputusan/
dalam sebagai Pascasarjana UIN Ar- Surat Keterangan dari
Organisasi pengurus Raniry institusi penyelenggara
(Organizational dalam kegiatan yang
Experiences)
organisasi dimaksud
internal
kampus
3.2 Keikutsertaan PGRI, MGMP, KNPI, Surat Keputusan /
sebagai perkumpulan guru, Surat Keterangan dari
pengurus Organisasi Pemuda dsb. institusi penyelenggara
dalam kegiatan yang
organisasi dimaksud
eksternal
kampus baik
tingkat
regional,
nasional
maupun
internasional
4 Sertifikat 4.1 Kemampuan Dokumen Sertifikat
Keahlian Berbahasa TOEFL/ IELTS/ TOAFL
(Certificate of Asing
Competencies)
4.2 Keahlian - Bidang akuntansi Sertifikat keahlian
dalam bidang - Keterampilan dalam yang dikeluarkan oleh
akademik mengoperasikan institusi resmi
computer serta pelaksana kegiatan
program-program yang dimaksud
berbasis Teknologi
Informasi dan
Komunikasi
- Keahlian dalam
bidang pendidikan
dan pembelajaran
- Keahlian dalam
bidang Metodologi
Penelitian
- Keahlian dalam
bidang publikasi
ilmiah

5 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019

 4.3 Keahlian Sertifikat keahlian
dalam bidang yang dikeluarkan oleh
non institusi resmi
akademik, pelaksana kegiatan
seperti yang dimaksud
kegiatan
olahraga atau
karya seni
lainnya.
5 Kerja Praktik/ - Bekerja sebagai Surat keterangan/
Magang tenaga PNS/ tenaga Sertifikat yang
(Apprenticesh kontrak/ tenaga dikeluarkan oleh
ip) bantu di sekolah institusi resmi
- Bekerja sebagai penyelenggara
tenaga pengajar di kegiatan dimaksud
lembaga-lembaga (tertulis nama
pendidikan non mahasiswa dan
formal (kursus dsb) posisi dalam
kegiatan tersebut)
6 Pendidikan 6.1 Keikutsertaan Surat keterangan/
Karakter (Soft dalam Sertifikat yang
Skill Pelatihan dikeluarkan oleh
Trainings) pendidikan institusi pelaksana
karakter, kegiatan dimaksud
seperti (tertulis nama
kegiatan mahasiswa dan
pelatihan posisi dalam
kepemimpinan kegiatan tersebut)
atau emotional/
spiritual
quotient.

6.2 Keikutsertaan Surat keterangan/

dalam Sertifikat yang
kegiatan yang dikeluarkan oleh
dapat institusi pelaksana
dimasukkan kegiatan dimaksud
ke dalam (tertulis nama
kegiatan mahasiswa dan
pendidikan posisi dalam
karakter kegiatan tersebut)
(yang
menjadikan
mahasiswa
lebih dapat
dipercayai,
toleran,
bertanggung
jawab, adil,
peduli, dan
cinta tanah
air).

6 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019

CATATAN LANJUTAN:
Lembaga kredibel yang dimaksud dalam buku Pedoman SKPI ini (merujuk pada ketentuan SKPI yang diterbitkan
oleh Lembaga Penjaminan Mutu UIN Ar-Raniry) adalah:
a. Lembaga yang memiliki legalitas dari pihak yang berwenang atau resmi.
b. Lembaga yang memiliki kualifikasi dengan isi sertifikat yang dikeluarkan.

Pengumpulan informasi tentang Keahlian Tambahan dapat dilakukan sejak semester pertama kuliah sampai dengan
saat pengajuan SKPI, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Bukti fisik berupa medali, perlu ditunjukkan fisik medali dan menyerahkan fotonya oleh mahasiswa kepada
tim verifikasi SKPI. Medali asli dibawa pulang oleh mahasiswa yang bersangkutan.
2. Bukti fisik berupa Dokumen, perlu ditunjukkan dokumen asli dan menyerahkan foto copy kepada tim
verifikasi SKPI.
3. Dokumen sebagai bukti prestasi adalah dokumen yang memberikan bukti bahwa mahasiswa adalah
pemilik dari prestasi tersebut (Dokumen tanpa nama atau berbeda identitas tidak diakui).

Banda Aceh, 20 Maret 2019

Ketua Prodi
DTO
Anton Widyanto

7 |Form Isian SKPI-S2 PAI Pascasarjana UINAR B. Aceh 2019