Bab 61 Peritonitis mekonium

PENDAHULUAN

Mekonium peritonitis (MP) adalah peritonitis aseptik yang disebabkan oleh

tertumpahnya mekonium di rongga abdomen melalui satu atau beberapa perforasi

usus yang telah terjadi selama kehidupan intrauterin. Ekstravasasi mekonium

steril ke dalam rongga peritoneum janin menyebabkan reaksi kimia dan benda

asing yang intens dengan karakteristik kalsifikasi. Seringkali, perforasi menutup

sebelum bayi lahir. Perforasi gastrointestinal yang terjadi setelah kelahiran,

meskipun usus masih berisi mekonium, tidak boleh dimasukkan dalam sindrom

"peritonitis mekonium", dan merupakan kelompok masalah klinis yang berbeda.

MP pertama kali dilaporkan oleh Morgagni pada tahun 1761 di De

Sedibus et Causis Morborum. Simpson berhasil menemukan 25 kasus pada tahun

1838, dan Agerty pada tahun 1943 yang melaporkan operasi pertama yang

berhasil.

Perkiraan kejadian MP saat ini 1:30.000.

Sebuah tinjauan literatur dunia hingga 2015 mengungkapkan laporan 1934

kasus MP, dengan 1167 pasien yang selamat (Tabel 61.1). Seri yang dikumpulkan

sebelumnya telah membuat tugas ini lebih mudah. Dalam 20 tahun terakhir,

kemajuan berkelanjutan dalam prosedur diagnostik prenatal dan perawatan

intensif pasca-kelahiran telah menurunkan angka kematian di bawah 10% di

beberapa seri, dan dalam pengalaman terakhir kami, angka kematian turun

menjadi 6,6%.

1
 Pengalaman penulis saat ini didasarkan pada 67 kasus MP murni yang

menjalani perawatan bedah. Semua pasien ini ditampilkan dengan gambaran

klasik MP pada laparotomi dan memiliki bukti histologis dari (1) inklusi

mekonium (Gambar 61.1) atau reaksi terhadap benda asing, dan (2) perforasi yang

terlihat atau bukti mikroskopis dari sikatrisasi usus.

Gambar 61.1 Jaringan granulomatosa dengan giant cells of foreign bodies yang berhubungan
dengan meconial corpuscle.

ETIOLOGI

Perforasi usus intrauterin dapat terjadi karena berbagai penyebab. Pasien dengan

MP dibagi menjadi pasien dengan dan tanpa obstruksi usus terkait. Dalam kasus

MP tanpa obstruksi, tidak ada penjelasan yang jelas terhadap perforasi. Berbagai

hipotesis telah diajukan, seperti tidak adanya segmental dari lapisan otot, tidak

adanya mukosa muskularis, oklusi vaskular, dan hipoksia generalisata janin pada

periode perinatal. Tak satu pun dari hipotesis ini telah dibuktikan. Dalam

penelitian penulis saat ini dengan tikus, telah ditunjukkan dengan jelas bahwa

semua temuan ini adalah konsekuensi dari MP dan bukan etiologi primer. Dalam

pengalaman kami, atresia usus, volvulus usus, dan ileus mekonium merupakan

2
94% dari faktor etiologi (Tabel 61.2). Penyebab lain termasuk penyakit

Hirschsprung, meconium plug syndrome, congenital band, hernia internal,

divertikulum Meckel, dan perforasi rektal. Insiden fibrosis kistik pada bayi

dengan MP sebelumnya dilaporkan bervariasi antara 8% hingga 40%.

Namun, dalam beberapa kasus, tampaknya sulit untuk menemukan

etiologinya, meskipun terdapat perubahan patologis. Tabulasi laporan medis dan

perinatal menunjukkan bahwa 80% dari pasien ini mengalami anoksia neonatus

dan gangguan pernapasan.

Penelitian tenaga kerja menunjukkan konsekuensi dari hipoksia pada daerah

splanknikus dan distribusi darah pada hewan yang diteliti.

Jika temuan ini berkorelasi dengan penelitian penulis saat ini, seperti yang

terjadi pada isolated focal intestinal perforation pada prematur yang ekstrim,

dapat dipostulasikan bahwa terdapat berkurangnya aliran darah ke usus bayi yang

hipoksia. Mukosa, yang sangat sensitif terhadap iskemia, mengalami penurunan

produksi musin dan perubahan degeneratif. Enzim proteolitik dapat menyerang

dinding usus, yang biasanya dilindungi oleh musin. Konsekuensi dari kondisi ini

adalah kerusakan integritas mukosa diikuti oleh perforasi. Kadang-kadang

"gangguan" mekanisme refleks ini mencegah kembalinya normalitas dan dapat

menyebabkan iskemia yang berat sehingga mengarah langsung ke perforasi

tertutup. Semakin suatu zona mengalami kurang vaskularisasi, maka akan lebih

cepat terjadi iskemia dan perforasi, terutama yang terletak di daerah ileocecal dan

fleksura limpa, di mana saat ini penulis telah menemukan 60% dari semua lesi

idiopatik.

3
Tabel 61.1 Angka kematian MP di antara 1934 kasus yang dilaporkan dalam literatur
dunia
Tahun Total Penyintas Mortalitas (%)
Sebelum 1952 100 8 92.0
1952 – 1962 102 19 81.4
1963 – 1968 145 51 64.8
1969 – 1988 752 375 50.1
1989 – 1995 210 150 28.6
1996 – 2004 374 343 8.3
2004 – 2015 253 221 9.0
– 1934 1167 39.6

Tabel 61.2 Malformasi kongenital terkait dan temuan operasi

Malformasi Total Penyintas Mortalitas (%)
Atresia usus 38 34 10.5
Volvulus 12 7 41.6
Ileus mekonium 11 7 36.3
Lainnya 8 8 0