BAB I
PENDAHULUAN
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
1. Data subjektif
a. Biodata
Biodata Ibu
Nama : Ny M.D
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pinokalan
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Tgl masuk klinik : 20-10-2009 Pkl 17.55
Tgl Pengkajian : 20-10-2009 Pkl 18.00
Pola istirahat
Di rumah : Tidur siang 1-2 jam/hari
Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji : Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik
Personal hygiene
Di rumah : Mandi 2 x 1 hari
Sikat gigi 2 x 1 hari
Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji : Klien belum mandi karena baru masuk klinik
Ketergantungan
Alkohol : Tidak pernah
Rokok : Tidak pernah
Obat-obatan : Tidak pernah
2. Data objektif
a. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg R : 20x/m
N : 80x/m Sb : 360 C
b. Pemeriksaan fisik
TB : 152 cm
BB : 58 kg saat hamil
Head to toe
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat lonjong
Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
Kelopak mata : agak bengkak
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
- Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi : Retraksi dada simetris kiri dan kanan
Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae : hiperpigmentasi,
kebersihan baik
Palpasi : Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran kolostrum
- Perut
Inspeksi : Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada sriae albicans
Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah dari vagina
2. Ekspresi wajah tampak meringis
3. Asukultasi BJA 12-12-12, 144x/m
4. His kencang jarang tidak teratur
5. Ibu tampak cemas dan tegang
6. Perut tegang saat nyeri
7. TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt
Kala II
Data subjektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2. Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah
2. Perineum dan anus mengembang
3. Klien mulai mengedan
4. His semakin kencang
5. PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)
Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1. Placenta belum lahir
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus : baik
4. Perdarahan ± 300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,
Kala IV
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1. Klien tampak lelah
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Perdarahan 50 cc
4. Luka di bagian labia mayora
5. Kontraksi uterus baik
6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m
Analisa data
Kala I
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Peningkatan estrogen Nyeri
- Ibu mengatakan nyeri perut
bagian bawah sampai
belakang Merangsang otot polos uterus
Do untuk berkontraksi
- Ekspresi wajah tampak
meringis Peningkatan frekuensi dan
- Keluar lendir campur darah intensitas kontraksi
dari vagina
- Auskultasi BJA 12-12-12, Menekan ganglia dalam serviks
144x/m dan segmen bawah rahim oleh
- His jarang tidak teratur
- Perut tegang saat nyeri serabut-serabut otot
- TD : 110/80mmHg, N:
80x/m, Kontraksi serebri
R: 20x/m
Ditransmisikan
Kala II
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Penurunan bagian terendah anak Nyeri
- Ibu mengatakan
perutnya semakin sakit Menekan perineum sehingga
- Ibu mengatakan rasa menonjol dan vulva membuka
ingin mengedan dan
BAB Menekan saraf yang mengelilingi
Do uterus da vagina
- Keluar lendir campur
darah Rangsangan ke korteks serebri
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang Transisi
- Pembukaan lengkap
- Ketuban (-)
- Klien berusaha BAB Dipersepsikan sebagai nyeri
Kala III
No Data Penyebab Masalah
1. Ds Bayi Lahir Resiko
-Klien mengatakan Perdarahan
perutnya semakin sakit Kontraksi otot Rahim
Do
-Perdarahan 200 cc Pelepasan plasenta
- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m Resiko Perdarahan
- Plasenta belum lahir
- TFU setinggi pusat
Kala IV
No Data Penyebab Masalah
1. Ds Luka di labia mayora Resiko
- Infeksi
Do Pintu masuk kuman
-Luka di labia mayora
Kiri Resiko infeksi
2. Ds Proses Persalinan Kelelahan
-Ibu mengeluh merasa
lemah
Do Penggunaan energi dan
-Ku tampak lelah kekuatan mengedan yang
- TFU 2 jari di Bawah berlebihan
pusat
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
Kelelahan
- TD: 110/80mmHg, N:
80x/m, R:24x/m
Kala III
1. Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut,
placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ± 200 cc, TD 110/80 mmHg,
N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia
mayora.
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah,
klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
Nama : Ny mM.D
Umur : 27 Tahun
Kala I
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteri Jam Implementasi
Keperawatan Intervensi Rasional
a Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 1. Observasi BJJ, 1. Suatu gambaran 18.001. Mengobservasi BJJ, his, da
kontraksi uterus dilakukan his, pembukaan mengenai pembukaan jalan lahir, BJJ
ditandai dengan tindakan jalan lahir kemajuan proses His 2-3x tiap 10 menit, dura
ibu mengatakan keperawatan persalinan pembukaan 3-4 cm, present
nyeri perut bagain selama 1 jam, letak belakang kepala
bawah sampai ibu mampu 2. Mengajarkan ibu teknik rel
belakang, ekspresi menyesuaikan 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi yaitu dengan menarik napas
wajah meringis, diri dengan nyeri relaksasi dapat mengurangi dari hidung dan buang perl
keluar lendir yang dirasakan nyeri lahan melalui mulut
campur darah, akibat 3.Agar ibu tahu cara 3. Mengajarkan ibu cara meng
auskultasi BJJ peningkatan 3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
144x/m, his kontraksi uterus, mengedan yang baik
jarang dan tidak dengan kriteria : baik
teratur, - His semakin 4. Massase dapat 4. Melakukan massase/ gosok
TD:110/80mmHg kuat dan teratur 4. Lakukan massase mengurangi fokus daerah tulang belakang tiap
, N:80x/m, - Ibu mengatakan pada tulang ibu pada nyeri his
R:20x/m perutnya belakang saat ada yang dirasakan
semakin sakit his 5.. Memenuhi
dan timbul rasa kebutuhan cair 5. Menganjurkan ibu untuk m
ingin mengedan 5.. Anjurkan ibu dan nutrisi bagi minum jika tidak ada his un
untuk makan dan ibu untuk meningkatkan tenaga dalam
minum saat ibu persiapan proses menghadapi proses persalin
tidak ada his persalinan
6. Persiapan untuk
menolong 6. Menyiapkan partus set :
6. Siapkan partus set, persalinan dan - 1/2 kocher 1 buah
hecting set, untuk persiapan - 2 klem
pakaian bayi, selesai persalinan - Gunting episiotomi 1 bu
pakain ibu - Gunting tali pusat 1 bu
- Pita tali pusat 1 buah
- Gaas secukupnya
- Kateter logam 1 buah
- Handscoen 1 pasang
Menyiapkan hecting set
- Nalfuder 1 buah
- Jarum otot 1 buah
- Jarum kulit 1 buah
- Gaas secukupmya
- Benang catgut
Menyiapkan pakain bayi
- Gurita 1 buah
- 1 baju lengan panjang
- 1 baju lengan pendek
- Cidako 2 buah
- 1 pasang kaos kaki
- 1 pasang kaos tangan
- 4 buah loyor
Menyiapkan pakaian ibu
- Pakaian bersih 1 pasang
- Pakaian dalam
- Gurita
- Softex
2 Kecemasan b/d Setelah 1. Jelaskan dengan 1. Agar ibu dapat 1. Menjelaskan dengan singka
lama menunggu dilakukan singkat dan mengetahui bahwa ibu, bahwa proses persalina
proses persalinan tindakan sederhana bahwa adanya perbedaaan setiap anak berbeda-beda
ditandai dengan keperawatan proses persalinan proses persalinan
ibu bertanya- selama ½ jam dari setiap anak dan setiap anak
tanya mengenai kecemasan itu berbeda-beda 2. Memberikan
kehamilanya, dapat hilang 2. Beri dukungan ketenangan pada
kapan bayinya dengan kriteria mental dan ibu dan dapat 2. Memberikan dukugan men
akan lahir dan - Ibu tidak cemas spiritual pada ibu mengurangi spiritual pada ibu agar dapa
apakah akan dan gelisah agar dapat kecemasan ibu menghadapi proses persalin
selamat ekspresi - Ibu mampu menghadapi proses dalam proses baik yaitu mendorong ibu u
wajah tampak menghadapi persalinan dengan persalinan selalu berdoa pada Tuhan a
cemas dan gelisah proses persalinan baik persalinan lancar dan melib
dengan baik keluarganya dalam member
- Ekspresi wajah dukungan mental untuk me
tenang 3. Yakinkan ibu 3. Menambahkan proses persalinan
- Klien tampak bahwa semu rasa percaya ibu 3. Meyakinkan ibu dengan
rileks tindakan perawat pada setiap menjelaskan bahwa ibu me
dapat membantu tindakan sehingga cara-cara tersebut tanpa rag
dalam proses ibu dapat dan reaksi melawan maka p
persalinan melakukannya persalinan dapat berlangsun
4. Libatkan keluarga 4. Keterlibatan baik sesuai yang diharapkan
dalam proses keluarga sangat
persalinan berpengaruh dalam
proses persalinan,
menurunkan cemas
Kala II
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Impleme
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 2 jam 1. Dekatkan alat 1. Sebagai persiapan 20.05 1. Mendekatkan p
penurunan bagia dilakukan partus di dekat memulai tindakan disiapkan dide
terendah anak tindakan pasien menolong
ditandai dengan keperawatan, ibu persalinan
ibu mengatakan dapat 2. Mempermudah
perutnya menyesuaikan kelancaran proses
semakin sakit, dengan nyeri 2. Atur posisi ibu persalinan 2. Mengatur posi
timbul keinginan yang dirasakan, dengan posisi 3. Cara mengedan dorsal recumbe
untuk BAB, dengan kriteria dorsal yang baik dan kaki fleksi dan
keluar lendir - Ibu dapat recumbent benar membantu diatas tempat t
campur darah, mengedan 3. Bimbing klien memudahkan 3. Mengajarkan t
anus dan dengan baik cara mengedan penurunan bagian baik dengan ca
perineum - Bayi dapat lahir yang baik terendah memegang ked
mengembang, dengan selamat 4. Membantu tengah paha, k
His semakin tanpa ada resiko mendapatkan dagu mendeka
kencang, atau komplikasi gambaran jelas kearah pusat
pembukaan - Kala II tidak ada4. Amati dan tentang kemajuan
lengkap, komplikasi pantau kemajuan kala II 4. jam 20.05 pemb
ketuban (-) kala II
5. Memenuhi
kebutuhan cairan
dan memberi
5. Beri minum energi dalam
pada ibu saat menghadapi proses
tidak ada his persalinan 5. Memberi minu
6. Sebagai langkah his
awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
6. Cuci tangan infeksi
sebelum 7. Membantu proses
melakukan persalinan agar 6. Mencuci tanga
tindakan dapat berjalan tindakan selanj
selanjutnya dengan baik
7. Tolong
persalinan
7. Menolong pers
sebagai beriku
- Memakai ha
- Melakukan
- Membentangka
bokong
- Membimbing i
baik bila ada h
- Saat his kencan
mengedan, anu
perineum meno
bayi semakin b
mengedan sepe
kristeller
- Tangan kanan
perineum duk
robek dan tang
bayi saat berad
pubis agar kep
cepat defleksi
- Jari tangan kiri
mengikuti kep
lahirlah dahi, m
- Segera setelah
dilarang untuk
duk steril yang
menyokong diu
agar lendir tid
hidung dan mu
- Jari telunjuk da
meraba leher b
mpusat, bila ad
dilonggarkan/d
- Jika tidak ada,
untuk mengada
dan lakukan ta
untuk melahirk
tangan kiri me
kanan memega
kepala bayi
- Melakukan tari
melahirkan bah
bayi ditarik rin
- Pukul 10.00 lah
letaka belakang
apgar score 8-1
- Penolong yang
dengan penghi
membersihkan
menangis deng
bayi benrpas d
memberi inj. O
IM
- Tali pusat dikle
umbilikus kem
pusat dari plac
klem II
- Tangan kiri me
melindu ngi ba
menggunting t
antara ke 2 kle
diletakkan diat
klem I tetap di
dengan bethed
dengan gaas ya
bethadine kom
- Setelah tali pus
pemeriksaan h
Kepala
Bentuk bulat, t
succeddaneum
datar, ubun-ub
cm
Mata
Simetris, tidak
perdarahan
Telinga
Simetris, bentu
kanalis auditor
pengeluaran se
Hidung
Ada lubang hid
hidung, pengel
sedikit
Mulut
Bibir simetris,
biopalatoskisis
gigi, lidah war
Leher
Pergerakan leh
Dada
Pergerakan per
LD:32 cm
Perut
LP : 30 cm, lem
basah
Punggung
Tidak ada kela
punggung : bai
Ekstremitas
Simetris, perge
lengkap
Ekstremitas
Simetris, perge
lengkap, pende
Genetalia
Laki-laki, peni
terdapat 2 buah
Anus
Ada lubang an
pengeluaran m
- Menimbang B
- Mengukur TB
- Membungkus
pada perawatan
- Mengukur TFU
kontraksi kuat,
cc
- Memeriksa per
robekan, terdap
tingkat II, sepa
Kala III
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implementas
Keperawatan Intervensi Rasional
hasil
1 Resiko Setelah ½ jam 1. Kosongkan 1. Tidak menekan 20.30 1. Mengosongkan
perdarahan b/d dilakukan kandung kemih jalan lahir sehingga dengan menggu
placenta belum tindakan placenta lahir logam jumlah u
lahir ditandai keperawatan, dengan lengkap
dengan klien tidak terjadi 2. Berikan masase
2.Mempertahankan 2. Mengetengahka
mengatakan perdarahan yang ringan pada kontraksi uterus melakukan mas
perutnya berlebihan dan fundus uteri sehingga plasenta perut untuk mer
semakin sakit, placenta dapat 3. Lihat tanda lahir uterus
placenta belum lahir dengan lepasnya 3. Mengetahui 3. Melihat apakah
lahir, TFU lengkap placenta lepasnya placenta lepas dari endom
setinggi pusat, dari endometrium menggunakan m
kontraksi (+), dengan cara : ta
perdarahan ± menekan ringan
200 cc uteri, tangan ka
klem. Apabila t
dalam saat fund
berarti placenta
endometrium da
apabila tali pusa
dalam saat ditek
placenta sudah
endometrium. P
lepas dari endom
3. Lahirkan 3. agar tidak terjadi 3. Melahirkan plac
placenta perdarahan Pertahankan po
recumbent. Anj
tidak mengejan,
perlahan-lahan
cara digulung p
tangan kanan. T
menekan ringan
Tangan kanan m
dan apabila plac
keluar seluruhn
membantu tang
mengeluarkan p
cara memutar-m
agar placenta la
lengkap. Setelah
ditekan ringan l
mengeluarkan g
darah/stosel, ibu
ergometrik 1 am
diletakkan di te
tersedia,
Memeriksa plac
- Panjang tali p
- Insersio tali mp
- Warna : mera
- Kotiledon : le
- Selaput : leng
Mengukur TFU
pusat, kontraksi
4. Melakukan pem
lahir. Ada robek
4. untuk mengetahui mayora kiri
4. Lakukan apakah ada robekan
pemeriksaan jalan jalan lahir
lahir 5. memberikan 5. memberi tahu ib
penjelasan pada ibu dan perlu dijahi
agar ibu mengereti
5. Beritahu dan tindakan yang akan
jelaskan pada di lakukan.
ibu apabilah
ada robekan 6. untuk mengawasi
jalan lahir atau perdarahan yang 6.perdarahan ± 20
tidak terjadi
6.Awasi
perdarahan dan
7. untuk
jalan lahir mengidentifikasikan
untuk kalaIII kemajuan dan 7. mengobsevasi T
7. observasi TTV kemunduran TD: 110/80, N:100
kesehatan ibu yang
dapat disebabkan
karena perdarahan
KALA IV
N Rasional Jam Implementasi
o Diagnosa Tujuan/kriteri Intervens keperawatan
keperawatan a i
Hasil
1. Resiko infeksi b/d Luka Setelah 1. Rawat 1. untuk 21.0 1. Merawat luka di b
robekan ditandai dengan dilakukan luka di mencegah 0
adanya luka di bagian tindakan bagian terjadinya 2. Menjahit dengan
labia mayora kiri keperawatan labia infeksi karena ada ruptur
selama 2 jam mayora 3. Melakukan Vulva
infeksi tidak kiri 2. agar perineum
terjadi 2. jahit di perdaraha 4. Mengganti pemba
daerah berakhir
ruptur
3. 3. untuk
monitor mengetahui
keadaan interfensi apa
klien yang akan
dilakukan
4.ganti 4Pembalut yang
pembalut tidak diganti
dan merupakan
lakukan pintu masuk
vulva mikroorganism
hgine e
Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC, 2004
Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004
Ida bagus Gde Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan, Jakarta EGC.1998