LAPORAN SEMINAR AKHIR STASE KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN “Tn. B” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG SAWO
RSUD MADANI KOTA PALU

SATASE KEPERAWATAN JIWA

Di Susun Oleh

Kelompok V
Nadila Yuninda, S.Kep 2020032054
Anggraini Dewi R, S.Kep 20200320
Ni Komang Sari, S.Kep 20200320
Marlin Id Maal, S.Kep 20200320
Haidir, S.Kep 20200320

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN SEMINAR AKHIR STASE KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN “Tn. B” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG SAWO
RSUD MADANI KOTA PALU

SATASE KEPERAWATAN JIWA

Telah disahkan
Pada Tanggal 28 April 2021

Mengetahui

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Fahrizal, S.Kep Wahyu Sulfian, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah Swt. Karena dengan rahmat dan

hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan seminar kasus ini dalam

bentuk maupun isinya yang sederhana. Maksud dan tujuan dibuat laporan seminar

kasus ini adalah agar lebih memahami materi mengenai halusinasi yang akan kami

bahas dalam laporan seminar kasus ini.

laporan seminar kasus ini dibuat berdasarkan beberapa sumber yang

bersangkutan dengan materi. Dalam penyusunan laporan seminar kasus ini, tentulah

kami banyak menemukan berbagai hambatan dan kendala karena keterbatasan

pengetahuan dan kemampuan yang kami punya. Kami menyadari bahwa laporan

seminar kasus ini jauh dari sempurna baik secara penyajian ataupun kelengkapannya.

Oleh karena itu, kami siap menerima segala kritik dan saran demi sempurnanya

makalah-makalah yang lainnya.

Tak lupa, kami juga mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang

telah membantu dalam penyusunan laporan seminar kasus ini.

Semoga laporan seminar kasus ini bermanfaat bagi semua pihak di bidang

keperawatan dan bidang kesehatan pada umumnya.

Palu, 28 April 2021

KELOMPOK VI
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................
KATA PENGANTAR .............................................................................................
DAFTAR ISI ............................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................
A. Latar Belakang ..............................................................................................
B. Identifikasi Masalah.......................................................................................
C. Tujuan Penulisan............................................................................................
D. Manfaat Penulisan..........................................................................................
E. Metode Penulisan...........................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI....................................................................................
1. KONSEP MEDIS.................................................................................................
A. Definisi...........................................................................................................
B. Anatomi Fisiologi...........................................................................................
C. Etiologi...........................................................................................................
D. Patofisiologi...................................................................................................
E. Manifestasi Klinik..........................................................................................
F. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................
G. Penatalaksanaan.............................................................................................
H. Komplikasi.....................................................................................................
2. KONSEP KEPERAWATAN..............................................................................
A. Pengkajian......................................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan...................................................................................
C. Intervensi Keperawatan..................................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................
A. Pengkajian......................................................................................................
B. Pathway Kasus...............................................................................................
C. Diagnosa Keperawatan...................................................................................
D. Intervensi Keperawatan..................................................................................
 E. Implementasi Keperawatan............................................................................
F. Evaluasi Keperawatan....................................................................................

BAB IV PENUTUP..................................................................................................
A. Kesimpulan....................................................................................................
B. Saran...............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa

di dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu
dari empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO
memperkirakan ada sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami
gangguan jiwa. Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa
memang sangat mengkhawatirkan (Yosep, 20017).
Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah
suatu keadaan yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual,
emosional secara optimal dari seseorang dan perkembangan ini selaras dengan
dengan orang lain. Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA)
keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus dalam praktek keperawatan
yang menggunakan ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan penggunaan diri
sendiri secara terapeutik sebagai caranya untuk meningkatkan,
mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa.
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu untuk
menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan
internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien
juga tidak mampu untuk memberikan respon yang akurat, sehingga tampak
perilaku yang sulit dimengerti. Halusinasi adalah penyerapan (persepsi) panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua panca
indera dan terjadi disaat individu sadar penuh (Depkes dalam Dermawan dan
Rusdi, 2017)
Halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara-suara yang
tidak berhubungan dengan stimulasi nyata yang orang lain tidak
mendengarnya (Dermawan dan Rusdi, 2016). Sedangkan menurut
Kusumawati (2015) halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara-
 suara yang jelas maupun tidak jelas, dimanasuara tersebut bisa mengajak klien
berbicara atau melakukan sesuatu.
Berdasarkan hasil laporan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun
2018 di Sulawesi Tengah, didapatkan data dari Tahun 2017-2018 tercatat
jumlah pasien rawat inap 203 orang. Sedangkan jumlah kasus yang ada pada
semua pasien baik rawat inap maupun rawat jalan kasus halusinasi mencapai
577 kasus, perilaku kekerasan 474 kasus, isolasi sosial: menarik diri 117
kasus, harga diri rendah 187 kasus dan defisit perawatan diri 134 kasus.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik untuk melakukan tindakan
keperawatan pada klien yang mengalami gangguan halusinasi.

B. Identifikasi Masalah

1. Bagaimana pengkajian pada klien Tn. B dengan kasus Halusinasi

pendengaran ?
2. Bagaimana diagnosa pada klien Tn. B dengan kasus Halusinasi
pendengaran ?
3. Bagaimana intervensi pada klien Tn. B dengan kasus Halusinasi
pendengaran ?
4. Bagaimana implementasi pada Tn. B dengan kasus Halusinasi
pendengaran ?
5. Bagaimana evaluasi pada klien Tn. B dengan kasus Halusinasi
pendengaran ?
C. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum penulisan ini adalah untuk menerapakan asuhan

keperawatan pada klien Tn. B dengan kasus Halusinasi pendengaran
dengan menggunakan proses keperawatan.
2. Tujuan khusus

Adapun tujuan penulisan ini adalah :

a. Agar perawat memahami dalam melakukan intervensi pada klien Tn.
B dengan kasus Halusinasi pendengaran
b. Agar perawat memahami dalam melakukan implementasi pada klien
Tn. B dengan kasus Halusinasi pendengaran
c. Agar perawat memahami dalam melakukan evaluasi pada klien Tn. B
dengan kasus Halusinasi pendengaran

D. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat penulisan ini adalah :

1. Untuk kelompok sendiri, hasil karya tulis ini dapat digunakan sebagai
pengalaman yang nyata dalam memberikan keperawatan pada Tn. B
dengan kasus Halusinasi pendengaran.
2. Untuk institusi pendidikan kesehatan, sebagai referensi dan tambahan
informasi dalam peningkatan dan mutu pendidikan dimasa yang akan
dating tentang asuhan keperawatan Tn. B dengan kasus Halusinasi
pendengaran.
3. Untuk RSUD MADANI Kota Palu, hasil karya tulis ini diharapkan
menjadi informasi, saran, dan evaluasi untuk peningkatan mutu pelayanan
yang lebih kepada RSUD MADANI Kota Palu yang akan datang.

E. Metode Penulisan

Tehnik pengumpulan data :

1. Wawancara/anamnesa
Tehnik pengumpulan data dengan wawancara adalah dengan melakukan
anamnesa atau wawancara secara langsung kepada klien Tn.B untuk
mendapatkan data yang berhubungan dengan kasus Halusinasi.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP TEORITIS
1. Defenisi
Halusinasi adalah salah satu gangguan jia dimana pasien mengalami
perubahan persepsi sensori, merasakan sensasi palsu yang berupa suara,
pengelihatan, pengecapan, peraba, penghirup (Damiyanti,2012).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
member persepsi atau pendapat tentang liangkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata.Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara (Kusumawati & Hartono, 2012).
2. Anatomi Fisiologi
Klien yang mengalami halusinasi lobus fronalis yang lebih kecil dari
rata-rata orang yang normal adanya hiperaktivitas dopamine pada klien
dengan gangguan jiwa seringkali menimbulkan gejala-gejala
halusinasi.Menurut hasil penelitian neorotrasmitar. Neorotrasmitar pada klien
yang gangguan jiwa memegang peranan dalam proses lerning memori.
Neorotrasmitar lain berfungsi sebagai penghambat aktivitas dopamine pada
proses pergerakan yaitu GABA. Menurut Singgih gangguan mental dan
emosi juga bisa disebabkan oleh perkembangan jaringan otak yang tidak
cocok (Aplasia).
3. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu misalnya rendahnya control
dan kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri
sejak kecil, mulai frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan
terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
dihasilkan zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat
stress berkepanjangan menyebabkan teraktivitasinya neutransimitter
otak.
4) Faktor Psikologi
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif.Hal ini terpengaruh pada
ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat
demi masa depannya.Pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan
lari dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua
skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia.Hasil studi
menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
(Parabowo, 2014).
6) Faktor Presipitasi
a) Biologi
Gangguan dalam komunikasi dan piutaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterprestasikan.
b) Stress Lingkungan
Ambang tolerensi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
c) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menggapi
stress.(Prabowo, 2014).
d) Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku
menarik diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan serta tidak dapat membedakan nyata dan tidak.
e) Jenis
Halusinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik
tertentu, diantaranya:
1) Halusinasi Pendengaran
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara
terutama suara-suara orang, biasanya pasien mendengar
suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkannya untuk melakukan
sesuatu.
2) Halusinasi Pengelihatan
Stimulus visual dalam bentuk beragam eperti bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometric, gambaran kartun
atau panorama yang luas dan kompleks.Bayangan biasa
bisa menyenangkan dan menakutkan.
3) Halusinasi penghidu
Gangguan stimulus pada penghidu, yang ditandai dengan
adanya bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti:
darah, urine atau feses. Kadang-kadang terhidung bau
harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang
dan dementia.
4) Halusinasi peraba
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contohnya
 merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.
5) Halusinasi pengecap
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan
sesuatu yang busuk, amis, dan menjijikan.
6) Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi
tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri,
makanan yang dicerna atau pembentukan urine.
7) Halusinasi Viseral
Timbul perasaan tertentu didalam tubuhnya.

4. Patofisiologi
a. Teori Biokimia
Respon metabolik terhadap stress yang mengakibatkan pelepasan zat
halusinogen pada sistem limbic otak, atau terganggunya keseimbangan
neurotransmitter di otak.
b. Teori Psikoanalisa
Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari
luar yang ditekan yang kemungkinan mengancam untuk timbul.
5. Pohon Masalah

Effect Resiko perilaku kekerasan

Perubahan sensori persepsi

Core Problem

causa Isolasi sosial: menarik

diri

6. Maniestasi Klinis
a. Halusinasi pendengaran
 1) Data subjektif:
a) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya.
b) Mendengar suara atau bunyi.
c) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
d) Mendengar seseorang yang sudah meninggal.
e) Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain
atau yang membahayakan.
2) Data objektif:
a) Mengarahkan telinga pada sumber suara.
b) Bicara atau tertawa sendiri.
c) Marah-marah tanpa sebab.
d) Menutup telinga mulut komat kamit.
e) Ada gerakan tangan.
b. Halusinasi pengelihatan
1) Data subjektif:
a) Melihat orang yang sudah meninggal.
b) Meihat makhluk tertentu.
c) Melihat bayangan.
d) Melihat sesuatu yang menakutkan.
e) Melihat cahaya yang sangat terang.
2) Data objektif:
a) Tatapan mata pada tempat tertentu.
b) Menunjuk kea rah tertentu.
c) Ketakutan pada objek yang dilihat.
c. Halusinasi penghidu
1) Data subjektif:
a) Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, fase,
bau masakan, dan parfum yang menyengat.
b) Klien mengatakan sering mencium bau sesuatu.
2) Data objektif:
1) Ekspresi wajah seperti sedang mencium.
 2) Adanya gerakan cuping hidung.
3) Mengarahkan hidung pada tempat tertentu.
d. Halusinasi peraba
1) Data subjektif:
a) Klien mengatakan seperti ada sesuatu di tubuhnya.
b) Merasakan ada sesuatu ditubuhnya.
c) Merasakan ada sesuatu dibawah kulitnya.
d) Merasakan sangat penas, atau dingin.
e) Merasakan tersengat aliran listrik.
2) Data objektif:
a) Mengusap dan menggaruk kulit.
b) Meraba permukaan kulit.
c) Memegangi terus area tertentu.
e. Halusinasi pengecapa
1) Data subjektif:
a) Merasakan seperti makan sesuatu.
b) Merasakan ada yang dikunyah di mulutnya.
2) Data objektif:
a) Seperti mengecap sesuatu.
b) Mulutnya seperti mengunyah.
c) Meludah dan muntah.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan fisik
b. Mekanisme koping
c. Masalah phisikososial
8. Penatalaksanaan
a. Menciptakan lingkungan yang terapiotik
1) Untuk mengurangi tingkat kecemasan,
kepanikan dan ketakutan pada klien akibat halusinasi,
sebaiknya pada permulaan pendekatan dilakukan secara
individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa
klien disentuh atau di pegang . pasien diisolasi baik secara fisik
 atau emosional. Setiap perawat masuk ke ruangan atau
mendekati klien, berbicara dengan klien. Begitu juga jika
meninggalkan klien hendak membritahukan kepada klien.
Klien diberitahukan tindakan selanjutny yang akan dilakukan.
Diruangan yang akan digunakan sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong klien agar tidak
teralihkan perhatiannya. Misalnya jam dinding, gambar,
majalah dan permainan.
2) Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali klien menolak obat yang akan diberikan
sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang diterimanya.
Pendekatan sebaiknya secara pefsuatif tapi terstuktur.Perawat
harus mengamati agar obat yang diberikan benar diminumnuya,
serta reaksi obat yang diberikan.
3) Mengambil permasalahan klien dan membantu mengatasi
masalah yang ada
Setelah klien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah klien yang merupakan penyebab timbulnya
halusinasi serta mambantu mengatasi masalahyang ada.
Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
klien atau pun orang-orang terdekat dengan klien.
4) Memberi aktivitas pada klien
Klien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik,
misalnya berolaraga, bermain, atau melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan klien. Kegiatan yang memupuk hubungan
dengan orang lain. Klien diajak menyusun jadwal kegiatan dan
memilih kegiatan yang sesuai.
5) Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga klien dan petugas kesehatan lainnya sebaiknya
diberitahu tentang data klien agar ada kesatuan pendapat dan
keseimbangan dalam proses keperawatan, misalnya dari
percakapan dengan klien diketahui bila sedang sendiri iya
 sering berhalusinasi. Tapi bila ada orang lain didekat klien
tidak berhalusinasi. Perawat menyarankan agar klien jangan
menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau
melakukan aktivitas yang disukai klien. Percakapan ini hendak
diberitahukan pada keluarga klien dan petugas kesehatan
lainnya agar tidak membiarkan klien menyendiri dan saran
yang diberikan tidak bertantangan.

9. Komplikaasi
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya
sehingga bisa menyebabkan diri sendiri, orang lain maupun merusak
lingkungan (resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini
terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, dimana klien mengalami
panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya.Klien benar-benar
kehilangan kemampuan penilaian terhadap lingkungan. Dalam situasi ini
klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak
lingkungan.
Tanda dan gejala:
a. Muka merah
b. Pandangan tajam
c. Otot tegang
d. Nada suara tinggi
e. Bberdebat
f. Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan,
memukul jika tidak senang.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
 Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
tanggal MRS (masuk rumah sakit), informasi, tanggal pengkajian, No
rumah sakit dan alamat klien.
b. Keluhan Utama
Tanya pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke rumah sakit.Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi
masalah, dan perkembangan yang dicapai.

c. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami
penganiayaan ffisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan criminal.Dan pengkajiannya meliputi
psikologis, biologis, dan sosial budaya.
d. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB,
BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
e. Aspek Psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2) Konsep diri
3) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam
kehidupan, kelompok, yang diikuti dalam masyarakat
4) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
f. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik
klien, afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses piker,
isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.
g. Kebutuhan persiapan pulang
1) Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan alat
makan kembali
2) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan
WC serta membersihkan dan merapikan pakaian
 3) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi
4) Istirahat tidur klien, aktivitas didalam dan diluar rumah
5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah
diminum
h. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang laindan asik dengan
stimulus internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
j. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
k. Aspek medic
Diagnose media yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi,
psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perilaku kekerasan: resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
b. Halusinasi
c. Isolasi sosial: menarik diri
3. Intervensi
Data fokus pengkajian
No Masalah Data Mayor Data Minor
Keperawatan

a. Resiko perilaku Ds: Ds:

kekerasan Klien mengatakan marah 1. Mengatakan
dan jengkel kepada orang ada yang
lain, ingin membunuh, mengejek
ingin membakar tau 2. Mendengar
mengacak-ngacak suara yang
 lingkungan, mengancam, menjengkel
mengumpat dan 3. Merasa orang
berbicara kekerasan dan lain
kasar. mengancam
Do: dirinya
1. Agitasi
2. Meninju Do:
3. Membanting 1. Menjauh dari
4. Melempar orang lain
5. Ada tanda/jelas 2. Mendengar
6. Perilaku suara-suara
kekerasan pada 3. Merasa orang
anggota tubuh lain
mengancam
b. Halusinasi Ds: Ds:
Klien mengatakan Klien mengatakan
mendengar suara kesal dank lien juga
bisikan/melihat mengatakan senag
bayangan. mendengar suara-suara.
Do: Do:
1. Bicara sendiri 1. Menyendiri
2. Tertawa sendiri 2. Melamun
3. Marah tanpa
sebab
c. Isolasi sosial: Ds: Ds:
menarik diri Klien mengatakan malas Curiga dengan orang
berintraksi dengan orang lain, mendengar
lain, juga mengatakan suara/melihat
orang lain tidak mau bayangan, merasa tidak
menerima dirinya, berguna.
merasa orang lain tidak Do:
selevel.
 Do: 1. Mematung
1. Menyendiri 2. Mondar-mandir
2. Mengurung diri tanpa arah
3. Tidak mau 3. Tidak
bercakap-cakap berinisiatif
dengan orang lain berhubungan
dengan orang
lain

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawat
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
an

a. Halusinasi Pasien mampu: Setelah Sp 1 Pasien tidak

1. Mengenali pertemuan, 1. Bantu pasien mengetahui apa yang
halusinasi pasien dapat mengenal didalamnya saat ini,
yang menyebutkan: halusinasi (isi, jadi perawat
dialaminya 1. Isi, waktu waktu membantu pasien
2. Mengontrol frekuensi,situ frekuensi, mengenal tentang apa
halusinasiny asi pencetus, situasi yang sedang ia alami
a perasaan pencetus, sehingga pasien
3. Mengikuti 2. Mampu perasaan saat mengerti dengan
program memperagak terjadi keadaannya. Cara
pengobatan an cara halusinasi) yang dianjurkan
dalam 2. Latih perawat ialah dengan
mengontrol mengontrol menghardik suara-
halusinasi halusinasi suara itu cepat hilang.
dengan cara
menghardik:
a) Jelaskan cara
menghardik
 halusinasi
b) Peragakan cara
menghardik
c) Minta pasien
memperagakan
ulang
d) Pantau cara
penerapan cara
ini, beri
pengetahuan
perilaku pasien
masukan dalam
jadwal kegiatan
pasien

Setelah Sp 2 Klien mampu

pertemuan, 1. Evaluasi memperlihatkan
pasien mampu: kegiatan yang perkembangannya
1. Menyebutka lalu (Sp1) dengan cara latih
n kegiatan 2. Latih berbicara dengan
yang sudah berbicara/berca orang lain sehingga
dilakukan kap dengan menghilangkan
2. Memperagak orang lain saat halusinasinya dan
an cara halusinasi utuk
bercakap- muncul pendokumentasian.
cakap Masukan dalam
dengan orang jadwal kegiatan pasien
lain
Setelah Sp 3 Kegiatan yang lalu
pertemuan, 1. Evaluasi dapat memperlihatkan
pasien mampu: kegiatan yang perkembangan pasien,
1. Menyebutka lalu (Sp1 dan memaksimalkan
n kegiatan Sp2) aktivitas dapat
yang sudah 2. Latihan meringankan gejala
dilakukan kegiatan agar halusinasi dan
2. Membuat halusinasi membantu pasien agar
jadwal tidak muncul tidak terjadi halusinasi
kegiatan terhadapnya: yang berkelanjutan.
sehari-hri a) Jelaskan aktivitas
dan mampu yang teratur
memperagak untuk mengatasi
annya halusinasi
b) Diskusikan
aktivitas yang
bisa dilakukan
oleh pasien
c) Latih pasien
menentukan
aktivitas
d) Susun jadwal
aktivitas sehari-
hari sesuai
dengan aktivitas
yang telah dilatih
(dari bangun
sampai tidur
malam)
e) Pantau
pelaksanaan
 f) jadwal kegiatan,
berikan penguat
terhadap perilaku
pasien yang
positif
Setelah Sp 4 Kegiatan yang lalu
pertemuan, 1. Evaluasi dapat memperhatikan
pasien mampu: kegiatan yang perkembangan pasien
1. Menyebutka lalu (Sp1 dan mengkaji tingkat
n kegiatan Sp2 dan Sp3) kesadaran pasien
yang sudah 2. Tanyakan mendorong agar
dilakukan program pasien mau minum
2. Menyebutka pengobatan obat yang telah
n manfaat 3. Jelaskan diresepkan dan
dari program pentingnya menjelaskan sesuatu
pengobatan penggunaan akan membuat pasien
obat pada lebih percaya terbuka,
gangguan jiwa mendorong pasien
4. Jelaskan akibat mampu meminum
bila tidak obat dan menjalankan
digunakan perawatan sehari-hari,
sebagai pasien mampu
program meminum obat sendiri
5. Jelaskan akibat tanpa ditemani
bila putus obat perawat dan untuk
6. Jelaskan cara pendokumentasian.
mendapatkan
obat/berobat
7. Latih pasien
minum obat
8. Masukan
dalam jadwal
 harian pasien
Keluarga Setelah Sp1 Mengkaji masalah
mampu: pertemuan 1. Indifikasi yang dihadapi
merawat pasien keluarga mampu masalah keluarga keluarga dalam
dirumah dan menjelaskan dalam merawat merawat pasien
menjadi sistem tentang pasien halusinasi, dapat
pendukung halusinasi 2. Jelaskan tentang memberikan
yang efektif halusinasi: pemahaman pada
untuk pasien a) Pengertian keluarga tentang
halusinasi halusinasi sehingga
b) Jelaskan halusinasi keluarga mampu
yang dialami menghadapi pasien
pasien saat terjadi halusinasi.
c) Tanda dan gejala
halusinasi
d) Cara merawat
pasien halusinasi
(caraberkomunikas
i, pemberian obat
& pemberian
aktivitas kepada
pasien
3. Sumber-sumber
pelayanan
kesehatan yang
bisa dijangkau
4. Bermain peran
cara merawat
5. Rencana tidak
lanjut keluarga,
jadwal keluarga
untuk merawat
 pasien

Setelah Sp2 Mengkaji kemampuan

pertemuan 1. Evaluasi keluarga dalam
keluarga mampu kemampuan merawat pasien,
menyeesaikan keluarga (Sp1) latihan akan
kegiatan yang 2. Latih keluarga membiasakan diri
sudah dilakukan, merawat pasien meningkatkan
memperagakan 3. RTL kemampuan keluarga
cara merawat keluarga/jadwal dalam merawat
pasien keluarga untuk pasien.
merawat pasien

Setelah Sp3 Meningkatkan

pertemuan 1. Evaluasi kemampuan keluarga
keluarga mampu kemampuan merawat pasien secara
menyebutkan keluarga (Sp2) mandiri.
kegiatan yang 2. Latih keluarga
sudah dilakukan, merawat pasien
memperagakan 3. RTL
cara merawat keluarga/jadwal
pasien serta keluarga untuk
mampu membuat merawat pasien
RTL

Sp4 Mengkaji kemajuan

1. Evaluasi keluarga dalam
kemampuan halusinasi
keluarga
2. Evaluasi
kemampuan
pasien
 3. RTL keluarga:
a) Follow up
b) Rujukan

4. Implemntasi
Implementasi merupakan tindakan keperawatan diselesaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan
yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi apakah rencana tindakan
keperawatan masih dibutuhkan dan disesuaikan dengan kondisi klien saat ini
(farida & yudi, 2012).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan dan dilakukan terus- menerus
untuk menilai efek dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
evaluasi dapat di bagi menjadi dua yaitu sebagai berikut :
a. Evaluasi proses (formatif) yang dilakukan setiap selesai melaksanakan
tindakan keperawatan
b. Evaluasi hasil (sumatif) dilakukan dengan cara membandingkan respon
klien dengan tujuan yang telah di tentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai
pola pikir
S : Responsubjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : Analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih ada atau telah teratasi atau muncul masalah baru.
P : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis respon

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat : Sawo

Tanggal Dirawat : 10 April 2021

I. Identitas Klien

Nama : Tn. B

Umur : 24 tahun

Alamat : Parigi

Agama : Kristen

Status : Belum Menikah

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 50 tahun

Alamat : Parigi

III. Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Data Pada Saat Masuk RS

Klien datang ke RS Madani diantar oleh keluarganya pada tanggal 10 April

2021 untuk kedua kalinya dengan keluhan gelisah, mengamuk, dan merasakan
sulit tidur. Keluarga klien mengatakan klien saat dirumah juga sering
berbicara dan tertawa sendiri.

b. Data Pada Saat Dikaji

Saat dikaji klien mengatakan merasa gelisah, klien mengatakan sering

mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya berbicara dan menyuruh-
nyuruh klien melakukan sesuatu. Klien mengatakan merasa cemas dan ingin
pulang. Klien nampak sering mondar-mandir, bicara atau marah-marah, dan
tertawa sendiri. Klien juga sulit mempertahankan kontak mata dan kadang
tidak mau menjawab pertanyaan perawat dan asik dengan dirinya sendiri.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.

Resiko Perilaku Kekerasan

IV. Faktor Predisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dirawat di RS

Madani ± 1 tahun yang lalu.
 b. Klien menjalani pengobatan dan tidak berhasil karena klien putus obat dan
tidak pernah control kembali.

Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik In Efektif

c. Klien mengatakan pernah mengalami penganiayaan fisik yang dilakukan oleh

omnya, klien mengatakan sering dipukuli dari kecil sampai dewasa.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

d. Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

e. Klien mengatakan mengalami kejadian yang tidak menyenangkan di masa lalu

yaitu dipukuli oleh omnya dari kecil sampai dewasa.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku Kekerasan

V. Persepsi dan Harapan Klien

a. Persepsi Klien Atas Masalahnya

Klien sadar dirinya sakit dan klien ingin cepat pulang.

b. Harapan Klien Sehubungan dengan Pemecahan Masalah

Klien ingin pulang kerumah dan bertemu dengan orang tuannya.

VI. Mekanisme Koping

Klien tidak mampu menyelesaikan masalahnya tetapi klien mampu berbicara

dengan orang lain.

VII. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital :

TD : 120/90 mmHg

N : 85x/menit

R : 20x/menit

S : 36,5 ° C

TB : 165 cm

BB : 80 kg

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan.

VIII. Keluarga

a. Sistem Komunikasi

Didalam Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.

b. Pola Asuh Keluarga

Klien mengatakan pola asuh orang tuanya baik, hanya saja ketika klien kecil
klien sering dititipkan ke omnya karena kedua orang tua klien sibuk bekerja,
tetapi omnya sering melakukan kekerasan fisik kepada klien sejak kecil dan
berlanjut hingga klien dewasa, oleh karena itu klien merasa dendam dan
benci dengan omnya dan tidak mau bertemu dengan omnya lagi.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

c. Pola Pengambilan Keputusan

Segala pengambilan keputusan diambil oleh orang tua klien.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

IX. Psikososial

a. Konsep Diri

1. Citra Tubuh

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

2. Identitas

Klien anak ke-3 dari 4 bersaudara.

3. Peran Diri

Klien mengatakan ingin kembali kerumahnya untuk tinggal bersama

dengan kedua orang tuanya lagi dan menjadi anak yang berbakti. Klien
mengalami perubahan peran dari seorang anak karena klien saat ini
dirawat di RS Madani.

4. Ideal Diri

Klien mengatakan hanya ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.

5. Harga Diri

Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya saat ini dan merasa
tidak berguna.
 Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
Rendah

b. Hubungan Sosial

1. Orang Yang Berarti

Klien mengatakan orang tuanya merupakan orang yang paling berarti

bagi klien.

2. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di

lingkungannya karena merasa orang-orang menjauhinya dan tidak
menyukainya.

Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

3. Hambatan Dalam Hubungan Dengan Orang Lain

Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi dan orang lain tidak

menyukainya, klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang
lain karena merasa dijauhi, klien juga mengatakan sering dibicarakan
oleh orang-orang disekitarnya. Klien nampak sering menyendiri dan
tidak mau berinteraksi dengan pasien lainnya.

Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

c. Pendidikan dan Pekerjaan

Klien mengatakan tidak lulus SMP hanya sampai kelas 2 SMP dan belum
bekerja.

d. Gaya Hidup

Klien mengatakan hidup sederhana seperti orang biasa.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada.

e. Spiritual

1. Nilai Keyakinan

Klien mengatakan tidak ada masalah budaya dan agama terhadap

gangguan jiwa.

2. Kegiatan Ibadah
 Klien mengatakan jarang beribadah ketika dirumah tapi klien selalu
berdoa.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada.

X. Status Mental

a. Penampilan

Penampilan klien tidak rapi, penampilan klien sesuai dengan usianya.

b. Pembicaraan

Pembicaraan klien cukup jelas namun kadang klien menjawab tidak sesuai
yang pertanyaan yang diberikan. Suara klien kadang pelan kadang keras.

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

c. Aktivitas Motorik

Klien nampak gelisah, sering mondar mandir, dan terkadang nampak sering
melamun.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

d. Alam Perasaan

Klien memiliki perasaan yang berubah-ubah kadang tenang, kadang

gembira,kadang marah, dan sering gelisah.

Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

e. Afek

Labil, kadang-kadang klien diam, kadang gembira, dan kadang juga emosi
tanpa sebab.

Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

f. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif tetapi kontak mata kurang, tetapi terkadang klien

menunjukkan sikap bermusuhan, kadang klien nampak mengepalkan
tangannya, tatapan matanya tajam dan marah-marah tanpa sebab.

Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

g. Persepsi
 Klien mengatakan selalu mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya
berbicara dan juga menyuruh-nyuruh klien untuk melakukan sesuatu. Klien
mengatakan bisikan biasa muncul ±5 x dalam sehari. Klien mengatakan
bisikan biasa muncul pada sore dan malam hari. Klien mengatakan ketika
bisikan muncul perasaan klien gelisah. Klien mengatakan ketika bisikan itu
muncul klien berusaha untuk mendiamkannya tetapi kadang-kadang klien
tidak bisa menahannya. Ketika halusinasi muncul klien nampak gelisah, sering
bicara sendiri, tertawa sendiri, marah-marah sendiri, melamun dan menyendiri.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran

h. Proses Pikir

Pembicaraan klien berbelit-belit terkadang klien menjawab pertanyaan tidak

sesuai dengan apa yang ditanyakan. Suara klien kadang pelan kadang keras.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

i. Isi Pikir

Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

j. Tingkat Kesadaran

Klien tidak mengalami disorientasi waktu dan tempat, klien mengetahui

dimana dia berada sekarang.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

k. Memori

Klien dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam semingguan ini, klien tidak
memiliki masalah dalam hal mengingat kejadian yang pernah dialami.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

l. Tingkat Konsentrasi Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi, klien dapat menghitung dari angka 1-25 ketika
disuruh berhitung.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

m.Kemampuan Penilaian
 Klien mengalami gangguan penilaian ringan,klien dapat mengambil keputusan
sederhana dengan bantuan orang lain, misalnya : ketika klien ingin berganti
pakaian sehabis mandi klien bertanya terlebih dahulu apakah harus berganti
baju atau tidak .

Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

n. Daya Tilik Diri

Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh perawatan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

XI. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

1. Klien dapat memenuhi kebutuhan makanannya dengan mandiri.

2. Klien dapat memenuhi kebutuhan dalam berpakaian secara mandiri.

3. Klien tinggal dengan orang tuanya.

4. Dalam keuangan klien masih dibiayai oleh orang tuanya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

b. Kegiatan Hidup Sehari-Hari

1. Perawatan Diri

a) Makan

Klien makan 3x/hari dengan porsi dihabiskan. Makanan yang klien

konsumsi setiap hari seperti nasi, lauk, sayuran, buah, dan snack atau
biscuit. Klien tidak memiliki pantangan terhadap makanan tertentu.
Ketika makan klien mencuci tangan terlebih dahulu,klien dapat
membersihkan alat makannya sendiri.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

b) BAB/BAK

Klien dapat menggunakan dan membersihkan WC setelah BAB/BAK.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

c) Mandi
 Klien mandi 2x sehari, klien dapat mandi tanpa harus disuruh terlebih
dahulu.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

d) Berpakaian

Klien dapat ganti pakaian secara mandiri, klien berganti pakaian

setelah habis mandi.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

e) Nutrisi

Klien puas dengan makanannya, frekuensi makan 3x sehari dengan

nafsu makan yang baik.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

f) Tidur

Klien mengatakan saat tidur kadang nyenyak kadang terbangun karena

klien merasa gelisah. Klien mengatakan terbiasa tidur siang.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

g) Aktivitas Dalam Rumah

Ketika klien dirumah klien mengatakan sering membantu orang

tuannya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

h) Sistem Pendukung

Klien mengatakan orang tuanya merupakan orang yang paling

mendukung klien untuk sembuh.

i) Aktivitas Diluar Rumah

Klien mengatakan jarang keluar rumah tetapi jika keluar klien hanya
duduk-duduk atau membersihkan halaman.

Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

XII. Kurang Pengetahuan Tentang

Klien tidak terlalu mengetahui tentang sakit jiwa yang dialaminya saat ini.
XIII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :

Risperidone 2 mg 2 x 1

Divalpi 250 mg 2 x 1

Inj. Lodomer 1 amp 1 x 1

Inj. Diazepam 1 amp 1 x 1

POHON MASALAH
 Resiko Perilaku Kekerasan Effect
(Causa)

Gangguan Persepsi Sensori: Pendengaran Core Problem

(Masal
ah Utama)

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Causa

(Penyebab)

Regimen Terapeutik In Efektif

 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk

melakukan sesuatu.

2. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya berbicara.

3. Klien mengatakan pernah mengalami penganiayaan fisik yang dilakukan oleh omnya,
klien mengatakan sering dipukuli dari kecil sampai dewasa. Klien merasa dendam dan
benci dengan omnya dan tidak mau bertemu dengan omnya lagi.

4. Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya saat ini dan merasa tidak berguna.

5. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di lingkungannya karena

merasa orang-orang menjauhinya dan tidak menyukainya.

6. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di lingkungannya karena

merasa orang-orang menjauhinya dan tidak menyukainya.

7. Klien mengatakan segala pengambilan keputusan diambil oleh orang tua klien.

8. Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi dan orang lain tidak menyukainya.

9. Klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang lain.

10. Klien mengatakan merasa sering dibicarakan oleh orang-orang disekitarnya.

11. Klien mengatakan bisikan biasa muncul ±5 x dalam sehari.

12. Klien mengatakan bisikan biasa muncul pada sore dan malam hari.

13. Klien mengatakan ketika bisikan muncul perasaan klien gelisah.

14. Klien mengatakan ketika bisikan itu muncul klien berusaha untuk mendiamkannya tetapi
kadang-kadang klien tidak bisa menahannya.

15. Klien terkadang menunjukkan sikap bermusuhan.

16. Klien kadang nampak mengepalkan tangannya, tatapan matanya tajam dan marah-marah
tanpa sebab.

17. Klien nampak gelisah.

18. Klien nampak sering berbicara sendiri.

19. Klien nampak sering tertawa sendiri.

20. Klien nampak sering marah-marah sendiri tanpa sebab.

21. Klien nampak sering mondar-mandir.

22. Klien nampak sering termenung dan melamun.

23. Klien nampak sulit mempertahankan kontak mata dan kadang tidak mau menjawab
pertanyaan perawat dan asik dengan dirinya sendiri.

24. Pembicaraan klien cukup jelas namun kadang klien menjawab tidak sesuai yang
pertanyaan yang diberikan.

25. Klien mengatakan jarang keluar rumah tetapi jika keluar klien hanya duduk-duduk atau
membersihkan halaman.

26. Klien nampak sering menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan pasien lainnya.

27. Afek klien labil, kadang-kadang klien diam, kadang gembira, dan kadang juga emosi
tanpa sebab.

28. Klien mengalami gangguan penilaian ringan,klien dapat mengambil keputusan sederhana
dengan bantuan orang lain, misalnya : ketika klien ingin berganti pakaian sehabis mandi
klien bertanya terlebih dahulu apakah harus berganti baju atau tidak.

29. Klien nampak sering termenung dan melamun.

30. Suara klien kadang pelan kadang keras.

 KLASIFIKASI DATA

DS :

1. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk

melakukan sesuatu.

2. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya berbicara.

3. Klien mengatakan pernah mengalami penganiayaan fisik yang dilakukan oleh omnya,
klien mengatakan sering dipukuli dari kecil sampai dewasa. Klien merasa dendam dan
benci dengan omnya dan tidak mau bertemu dengan omnya lagi.

4. Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya saat ini dan merasa tidak berguna.

5. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di lingkungannya karena

merasa orang-orang menjauhinya dan tidak menyukainya.

6. Klien mengatakan segala pengambilan keputusan diambil oleh orang tua klien.

7. Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi dan orang lain tidak menyukainya.

8. Klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang lain.

9. Klien mengatakan merasa sering dibicarakan oleh orang-orang disekitarnya.

10. Klien mengatakan bisikan biasa muncul ±5 x dalam sehari.

11. Klien mengatakan bisikan biasa muncul pada sore dan malam hari.

12. Klien mengatakan ketika bisikan muncul perasaan klien gelisah.

13. Klien mengatakan ketika bisikan itu muncul klien berusaha untuk mendiamkannya tetapi
kadang-kadang klien tidak bisa menahannya.

DO :

1. Klien nampak gelisah.

2. Klien nampak sering berbicara sendiri.

3. Klien nampak sering tertawa sendiri.

4. Klien nampak sering marah-marah sendiri tanpa sebab.

5. Klien nampak sering mondar-mandir.

6. Klien nampak sering termenung dan melamun.

7. Klien nampak sulit mempertahankan kontak mata dan kadang tidak mau menjawab
pertanyaan perawat dan asik dengan dirinya sendiri.

8. Pembicaraan klien cukup jelas namun kadang klien menjawab tidak sesuai yang
pertanyaan yang diberikan.

9. Klien mengatakan jarang keluar rumah tetapi jika keluar klien hanya duduk-duduk atau
membersihkan halaman.

10. Klien nampak sering menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan pasien lainnya.

11. Afek klien labil, kadang-kadang klien diam, kadang gembira, dan kadang juga emosi
tanpa sebab.

12. Klien terkadang menunjukkan sikap bermusuhan.

13. Klien kadang nampak mengepalkan tangannya, tatapan matanya tajam dan marah-marah
tanpa sebab.

14. Klien mengalami gangguan penilaian ringan,klien dapat mengambil keputusan sederhana
dengan bantuan orang lain, misalnya : ketika klien ingin berganti pakaian sehabis mandi
klien bertanya terlebih dahulu apakah harus berganti baju atau tidak.

15. Klien nampak sering termenung dan melamun.

16. Suara klien kadang pelan kadang keras.

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Halusinasi
Pendengaran
Klien mengatakan sering mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya
untuk melakukan sesuatu.

Klien mengatakan sering mendengar

bisikan-bisikan yang mengajaknya
berbicara.

Klien mengatakan bisikan biasa

muncul ±5 x dalam sehari.

Klien mengatakan bisikan biasa

muncul pada sore dan malam hari.

Klien mengatakan ketika bisikan

muncul perasaan klien gelisah.

Klien mengatakan ketika bisikan itu

muncul klien berusaha untuk
mendiamkannya tetapi kadang-kadang
klien tidak bisa menahannya.

DO :

Klien nampak gelisah.

Klien nampak sering berbicara sendiri.

Klien nampak sering tertawa sendiri.

Klien nampak sering marah-marah

sendiri tanpa sebab.

Klien nampak sering mondar-mandir.

2 DS : Harga Diri Rendah

 Klien mengatakan merasa malu dengan
keadaannya saat ini dan merasa tidak
berguna.

Klien mengatakan merasa malu dengan

keadaannya saat ini dan merasa tidak
berguna.

Klien mengatakan merasa dirinya

dijauhi dan orang lain tidak
menyukainya

DO :

Klien nampak sulit mempertahankan

kontak mata

Klien nampak sering termenung dan

melamun.

Suara klien kadang pelan.

Klien mengalami gangguan penilaian

ringan,klien dapat mengambil
keputusan sederhana dengan bantuan
orang lain, misalnya : ketika klien ingin
berganti pakaian sehabis mandi klien
bertanya terlebih dahulu apakah harus
berganti baju atau tidak.

3 DS : Isolasi Sosial

Klien mengatakan tidak pernah

mengikuti kegiatan kelompok di
lingkungannya karena merasa orang-
orang menjauhinya dan tidak
 menyukainya.

Klien mengatakan tidak suka

berhubungan dengan orang lain.

Klien mengatakan jarang keluar rumah

tetapi jika keluar klien hanya duduk-
duduk atau membersihkan halaman.

DO :

Klien nampak sering menyendiri dan

tidak mau berinteraksi dengan pasien
lainnya.

Klien terkadang menunjukkan sikap

bermusuhan.

Klien nampak sulit mempertahankan

kontak mata

Pembicaraan klien cukup jelas namun

kadang klien menjawab tidak sesuai
yang pertanyaan yang diberikan.

4 DS : Resiko Perilaku
Kekerasan
Klien mengatakan pernah mengalami
penganiayaan fisik yang dilakukan oleh
omnya, klien mengatakan sering
dipukuli dari kecil sampai dewasa.
Klien merasa dendam dan benci dengan
omnya dan tidak mau bertemu dengan
omnya lagi.

DO :

Afek klien labil, kadang-kadang klien

diam, kadang gembira, dan kadang juga
emosi tanpa sebab.

Klien terkadang menunjukkan sikap

bermusuhan.

Klien kadang nampak mengepalkan

tangannya, tatapan matanya tajam dan
marah-marah tanpa sebab.

Suara klien kadang keras.

 INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1 Halusinasi Setelah 2 kali pertemuan dengan Sp 1 Pasien tidak mengetahui

pendengaran klien diharapkan klien mampu: 3. Bantu pasien mengenal apa yang didalamnya saat
 Mengenali halusinasi yang halusinasi (isi, waktu frekuensi, ini, jadi perawat
dialaminya situasi pencetus, perasaan saat membantu pasien
 Mengontrol halusinasinya terjadi halusinasi) mengenal tentang apa

 Mengikuti program 4. Latih mengontrol halusinasi yang sedang ia alami

pengobatan. dengan cara menghardik: sehingga pasien mengerti
Dengan Kriteria Hasil :
 Verbalisasi mendengar dengan keadaannya. Cara
a. Jelaskan cara menghardik
bisikan menurun. yang dianjurkan perawat
 Perilaku halusinasi halusinasi
ialah dengan menghardik
menurun. b. Peragakan cara menghardik
 Mondar-mandir menurun. suara-suara itu cepat
 Menarik diri menurun. c. Minta pasien memperagakan
hilang
ulang
d. Pantau cara penerapan cara
ini, beri pengetahuan
perilaku pasien masukan
dalam jadwal kegiatan pasien
 .

Sp 2 Klien mampu
3. Evaluasi kegiatan yang lalu memperlihatkan
(Sp1) perkembangannya dengan
4. Latih berbicara/bercakap dengan cara latih berbicara
orang lain saat halusinasi muncul dengan orang lain
5. Masukan dalam jadwal kegiatan sehingga menghilangkan
pasie halusinasinya dan utuk
pendokumentasian.

Sp 3 Kegiatan yang lalu dapat

3. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp1 memperlihatkan
dan Sp2) perkembangan pasien,
4. Latihan kegiatan agar halusinasi memaksimalkan aktivitas
tidak muncul terhadapnya: dapat meringankan gejala
g) Jelaskan aktivitas yang teratur halusinasi dan membantu
untuk mengatasi halusinasi pasien agar tidak terjadi
 h) Diskusikan aktivitas yang halusinasi yang
bisa dilakukan oleh pasien berkelanjutan.
i) Latih pasien menentukan
aktivitas
j) Susun jadwal aktivitas sehari-
hari sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih (dari
bangun sampai tidur malam)
k) Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguat
terhadap perilaku pasien yang
positif

Sp 4 Kegiatan yang lalu dapat

9. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp1 memperhatikan
dan Sp2 dan Sp3) perkembangan pasien
10. Tanyakan program pengobatan mengkaji tingkat
11. Jelaskan pentingnya penggunaan kesadaran pasien
obat pada gangguan jiwa mendorong agar pasien
12. Jelaskan akibat bila tidak mau minum obat yang
 digunakan sebagai program telah diresepkan dan
13. Jelaskan akibat bila putus obat menjelaskan sesuatu akan
14. Jelaskan cara mendapatkan membuat pasien lebih
obat/berobat percaya terbuka,
15. Latih pasien minum obat mendorong pasien mampu
16. Masukan dalam jadwal harian meminum obat dan
pasien menjalankan perawatan
sehari-hari, pasien mampu
meminum obat sendiri
tanpa ditemani perawat
dan untuk
pendokumentasian.
 BAB III

TINJAUAN KASUS

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN

(TGL/JAM) HASIL (S,O)
1. 13 APRIL 1.Binahubungansalingpercayadeng S : -
2021 anmenggunakanteknhikkomunik klienmengatakanmem
(09.00) asiterapeutik percayaiperawat
- Sapakliendenganramahbaik O : - klien Nampak tenang
verbal maupun non verbal -klien Nampak
- Perkenalkannamapanggilan kooperatif
dantujuanperawatperkenala
n
- Tanyakannamalengkapnam
apanggilan yang disukai
- Buatkontrak yang jelas
- Tunjukkansifatjujurdanmen
empatijanjisetiap kali
berinteraksi
- Tunjukkansimpatidanapaad
anya
- Berikebutuhandasarklien
- Tanyakanperasaankliendan
masalah yang
dihadapidengarkandenganp
enuhperhatian
- Dengarkandenganpenuhper
hatianekspresiperasaanklien
,
adakahkontakseringdansing
katsecarabertahapobservasit
ingkatlakuklien yang
terkait
S :
2. klienmengatkansudahp
Binahubungansalingpercayaden ahamapadisampaikanpe
13 APRIL ganmenggunakantehnikkomunik rawat
2021 asiterapeutik 0 :- klien Nampak
14.00 - Sapakliendenganramahbaik senangdiajakberbincan
 verbal maupun non verbal g-bincang
- Perkenalkannamapanggilan
dantujuanperawatperkenala
n
- Tanyakannamalengkapnam
apanggilan yang disukai
- Buatkontrak yang jelas
- Tunjukkansifatjujurdanmen
epatijanjisetiap kali
berinteraksi
- Tunjukkansimpatidanapaad
anya
- Berikebutuhandasarklien
- Tanyakanperasaankliendan
masalah yang
dihadapidengarkandenganp
enuhperhatian
- Dengarkandenganpenuhper
hatianekspresiperasaanklien
,
adakahkontrakseringdansin
gkatsecarabertahapobservas
itingkahlakuklien yang
terkait
2. 14 Sp 1 S:-
april2021 1. mengindentifikasipenyebabtand O : klien Nampak
(09.00) adangejalasertapenyebabganggu kebingungan
anpersepsisensorihalusinasipend -
engaran klienhanyamenggakuka
2. mengajarkanklienmenutupteling nkepala
adanberkatapergikamusuarapals
u
3. memasukandalamjadwalklien

S:
14 april Sp 1 klienmengatakanmamp
2021 1. mengajarkanklienmenutupteling umemperagakancarame
(15.00) adanberkatapergikamusuarapals ngontrolhalusinasideng
u anmenutuptelinga
2. memasukandalamjadwalklien
0 : klien Nampak
sudahbisamandisendirit
anpabantuanperawat
3 15 April - mengevaluasisp 1 S : klienmengatakan
2021 - sp 1 Mampumengontrolhalu
( 09.00) 1. mengajarkancaramengontrolha sinasidengancaramenut
lusinasidengancaramenutupteli uptelinga
 ngadanberkatapergikamusuara O:klien Nampak
palsu mampumengontorolhal
2. melatihkliencarameminumobat usinasi
S:-
0:klien Nampak
15 April 1. melatihkliencarameminumobat minumobat
2021 -klien Nampak tenang
(15.00)

EVALUASI KEPERAWATAN

NO WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN

DX (TGL/JAM) S,O,A,P
1. 13 April S : - Klienmengatakansenangkarenasudahdiajakngobrol
2021 - klienmengatakanmerasalega
- kliensudahpahamapa yang disampaikanperawat
O : -klien Nampak maumenjawabsalam
-klien Nampak mauberkenalan
-klien Nampak maumenceritakanmasalahnya
- klien Nampak senangberbincang-bincang
A:-
P : mengingatingat yang belumdiceritakankepadaperawat

2. 14 april S :- Klienmengatakansekarangmarah-
2021 masihseringmunculsuara-suara
- Klienmengatakanakanmelakukananjuranperawat
- Klienmengatakanmampumemperagakancaramengontrolh
alusinasidengancaramenutuptelinga
O:-klienmampumengungkapkanmasalah-masalahklien
 - Klien Nampak
sudahbisamandisendiritanpabantuanperawat
A :-gangguanpersepsihalusinasipendengaran
P :-
Latihanmengontrolgangguanpersepsisensorihalusinasipen
dengarandengancaramenutuptelingadanberkatakamusuara
palsu
- Melatihcarameminumobat
3. 13 April S : -klienmengatakanbisamelakukanyang diajarkan
2021 -klienmengatakanmerasalebihbaik
-
klienmengatakanmampumengontrolhalusinasidengancara
menutuptelinga
O : -Klien Nampak memperagakannya
-klien Nampak lebihtenang
-Klien Nampak minumobat
A :- Gangguanpersepsisensorihalusinaspendengaranberhasil
P: -intervensidihentikan

a. Genogram

X
X
Keterangan:
A : orang tua ibu pasien : laki-laki
B : orang tua ayah pasien : Perempuan
C : ibu pasien bersaudara : meninggal
D : ayah pasien bersaudara : pasien
E : pasien bersaudara
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pada tujuan pada laporan kasus Halusinasi Pendengaran maka dapat
disimpulkan beberapa hal antara lain :
1. Pengkajian pada pasien terfokus pada pengkajian Persepsi Sensori
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Tn.B yaitu Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

B. Saran

Berdasrkan kasus yang diambil oleh kelompok dengan judul asuhan

keperawatan Pada Pasien “Tn. B” Dengan Diagnose Keperawatan “Halusinasi”
Di RSUD MADANI Kota Palu. Demi kebaikan selanjutnya maka kelompok
menyarankan kepada:
1. Instasi pelayanan kesehatan mampu meningkatkan kinerja perawat dan tenaga
medis yang lain sehingga mampu meningkatkan asuhan keperawatan pada
pasien dengan kasus halusinasi.
2. Tenaga kesehatan khususnya perawat diharapkan untuk melanjutkan asuhan
keperawatan yang sudah dibuat oleh kelompok yang bertujuan untuk
pemulihan kesehatan pasien dengan kasus halusinasi sehingga dapat
melakukan aktifitas sehari-hari seperti orang sehat pada umumnya.
3. Pasien dan keluarga pasien diharpkan mampu mengenali atau mengetahui
bagaimana tindak lanjut perawatan pada kasus halusinasi dan terapi yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani R Y. 2016. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Jiwa. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC

Brunner dan Suddarth. 2017. Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

Padila. 2016. Asuhan Keperawatan Jiwa (Halusinasi). Yogyakarta: Nuha Medika

Udjianti W J. 2017. Keperawatan Jiwa . Jakarta: Salemba Medika

Riset Kesehatan Dasar (RISKEDAS). 2018. Data Gangguan Jiwa. Indonesia :

RISKESDAS

Wijayaningsih K S. 2016. Standar Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Trans Info

Media