ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Hari/Tgl : Rabu, 27 Oktober 2021
Jam : 09.00 Wita
1. Identitas
a. Nama : Ny. N
b. Tempat/Tgl Lahir : Palu, 16 Februari 1955 / 66 Tahun
c. Status perkawinan : Menikah
d. Agama : Islam
e. Suku : Kaili
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan saat ini
Klien mengeluh pusing, kesemutan pada daerah tangan dan sakit kepala
Pengkajian PQRST
P : peningkatan kadar kolestrol
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah kepala
S : Skala nyeri 5 (Sedang)
T : Nyeri terasa terus-menerus yaitu pagi, siang dan malam
2) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Keluhan yang sering klien rasakan satu tahun terakhir yaitu sakit kepala dan
merasa kesemutan pada tangan dan kaki
3) Upaya mengatasi
Bila keluhan muncul klien hanya memijat daerah yang sakit dan beristirahat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan memiliki riwayat maag dan klien pernah dirawat dirumah sakit
untuk operasi pengangkatan rahim
2) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan memiliki riwayat alergi obat
asam mefenamic
3) Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit mereka selalu membawanya
kepuskesmas dan juga biasanya memeriksakan kesehatan kepetugas kesehatan
terdekat seperti bidan.
b. Nutrisi metabolik
Klien makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu yang terdiri dari lauk, nasi dan
sayur. Klien mengatakan keluarga sering mengkonsumsi makanan yang bersantan
dan berminyak. Klien masih sulit untuk merubah kebiasaan tersebut karena anak-
anak klien suka makan makanan bersantan
c. Eliminasi
Klien mengatakan BAB ≤ 1 kali sehari dan tidak ada masalah saat BAB. Klien BAK
3-4 kali sehari dan tidak ada masalah saat BAK.
d. Aktifitas Pola Latihan
Klien melakukan aktifitas secara mandiri
e. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan pola tidurnya berubah, klien sangat sulit tidur, bila malam hari
klien ≤ 3 jam tidur dan siang hari biasanya klien tidak bisa tidur. Klien mengatakan
tidak tahu kenapa sampai sulit tidur . Klien mengatakan sering terjaga, merasa tidak
puas tidur dan merasa istirahatnya tidak cukup.
f. Pola Kognitif Persepsi
Klien mengatakan penglihatan kabur pada mata kanan dan kiri dank lien menggunakan
kacamata. Tidak ada masalah pada pendengaran klien dan klien mampu dalam
mengambil keputusan.
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Kepercayaan diri klien masih sangat tinggi, terbukti pada saat wawancara klien selalu
menjawab dengan penuh semangat dan kooperatif.
h. Koping-Pola Toleransi Stress
Klien mengatakan tidak merasa steres dan selalu bersyukur dengan hidup yang klien
jalani.
i. Nilai-Pola Keyakinan
Klien beragama islam dan selalu rutin melaksanakan shalat dan kegiatan keagamaan
yang biasanya diadakan dikelurahan tipo seperti ikut kajian dimasjid dan kegiatan
keagamaan lainnya.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 155/96 mmhg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8 °c
c. BB/TB : 59 kg/ 152 cm
d. Kepala
1) Rambut
Bentuk kepala oval dan simetris, tidak ada luka dikepala, rambut berwarna hitam
dan beruban, kulit kepala lembab dan tidak ada nyeri tekan pada kepala
2) Mata
Klien menggunakan kacamata, Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada
kelupak mata atau palpebral, sklera tidak icterus, konjungtiva anemis, reaksi pupil
terhadap cahaya baik dan penglihatan kabur.
3) Telinga
Telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada penumpukan secret,
tidak ada perdarahan dantidak ada nyeri tekan pada telinga.
4) Mulut
Tidak ada kelainan kongenital pada bibir, bibir lembab, gusi berwarnah merah,
mulut dan gigi tampak bersih.
e. Pemeriksaan Thorax
Pola nafas baik dan teratur, respirasi rate 20x/menit, bentuk dada normal chest, tidak
ada keluhan sesak nafas, suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
f. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen simetris, bentuk abdomen normal, tidak ada benjolan atau massa pada
abdomen, tampak bekas jahitan pada abdomen, tidak ada bayangan pembuluh darah
vena dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
g. Pemeriksaan Kulit
Warna kulit kuning langsat, kulit keriput, tidad ada lesi pada kulit, tekstur kulit halus
dan lentur dan tidak ada kelainan pada kulit.
h. Pemeriksaan Ekstremitas
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas/ perubahan bentuk, tidak
ada fraktur, tidak ada luka pada ekstremitas dan tidak ada kelemahan otot pada
ekstremitas.
5/5 5/5 5/5 : mampu menggerakan persendian dalam lingkup
5/5 5/5 gerak penuh, mempu melawan gravitasi,
mampu melawan dengan tahanan.
7. Hasil Laboratorium
a. GDS : 111 mg/dl
b. Kolestrol : 230 mg/dl
c. Asam Urat : 7,0 mg/dl
8. Pengkajian Khusus
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual BERAT
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkitdari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur ataukursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen
5 Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamarkecil,
mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Nilai D
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
APGAR KELUARGA
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatumenyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman
) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman
) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN TIDAK YA
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :SKOR 5-9
: KEMUNGKINAN DEPRESI
NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
INTERPRETASI :
Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangatterbatas 2
-Tak bisabergerak 1
Inkontines:
-Tidak 4
-Kadang-kadang 3
-SeringInkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1
Skor Total :
Katagori s k or 15 - 20 =Kecilsekali/takterjadi
12 - 15 =Kemungkinankecilterjadi
< 12 =Kemungkinanbesarterjadi
B. ANALISA DATA
DS :
2. Rabu, Kurang Kontrol Gangguan Pola
27/10/2021 - Klien mengeluh sulit tidur Tidur Tidur
- Tidur malam ≤ 3 jam dan
kadang tidak tidur siang
- Klien mengeluh sering
terjaga pada malam hari
- Klien mengeluh merasa
tidak puas tidur
- Klien mengeluh istirahat
tidak cukup
DO:
- Konjungtiva tampak
anemis
- TTV : TD : 155/96 mmhg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°c
DS:
3. Rabu, Ketidakmampuan Pemeliharaan
27/10/2021 - Klien mengatakan sulit
Mengatasi Masalah Kesehatan Tidak
mengubah pola hidupnya
Efektif
DO:
- Tidak mampu
menjalankan perilaku
sehat
- Kurang menunjukan
minat untuk
meningkatkan perilaku
sehat
- TTV : TD : 155/96 mmhg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8 °c
C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
3. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi
masalah
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan Rasional
Nyeri Akut Berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
1.
Dengan Agen Pencedera keperawatan selama 3x24 Observasi
Fisiologis dibuktikan dengan : jam, diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, kualitas, 1. Mengetahui tindakan yang
DS: menurun dengan kriteria hasil: intensitas nyeri tepat untuk mengatasi nyeri
- Klien mengeluh nyeri ulu - Keluhan Nyeri (5)
hati - Meringis (5) 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui seberapa parah
- Nafsu makan klien menurun - Sikap protektif (5) rasa sakit yang dialami klien
DO: Terapeutik
- Klien tampak meringis 3. Berikan teknik nonfarmakologi 3. Mengurangi rasa nyeri yang
- Klien bersikap protektif untuk mengurangi rasa nyeri dirasakan klien
dengan menghindari daerah
yang nyeri 4. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Istirahat dan tidur berperan
penting dalam menjaga
Edukasi kesehatan tubuh
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi 5. Teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri dapat
mengurangi/menghilangkan
Kolaborasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Obat analgetik dapat
jika perlu meredahkan nyeri secara
selektif tanpa menghalangi
konduksi impuls saraf untuk
mengurangi kesadaran
Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur
2.
Berhubungan Dengan Kurang keperawatan selama 3x24
Kontrol Tidur dibuktikan jam, diharapkan pola tidur Observasi
dengan : membaik dengan kriteria 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Mengetahui kemampuan
DS: hasil: tidur dari klien dan pemberian
- Klien mengeluh sulit tidur - Keluhan Sulit Tidur (5) intervensi yang tepat
- Klien mengeluh sering - Keluhan sering Terjaga kepada klien
terjaga pada malam hari (5) 2. Identifikasi makanan dan 2. Membantu dalam
- Klien mengatakan merasa - Keluhan Tidak Puas Tidur minuman yang mengganggu meningkatkan pola tidur
tidak puas tidur (5) tidur yang teratur dan
- Klien mengatakan pola tidur - Keluhan Pola Tidur kenyamanan tidur
berubah Berubah (5) Terapeutik
3. Lakukan prosedur untuk 3. Memberi situasi kondusif
DO:
meningkatkan kenyamanan dan kenyamanan untuk
- Klien tampak lemas dengan mengatur posisi tidur tidur
klien
Edukasi
4. Anjurkan menghindari 4. Mengurangi faktor yang
makanan atau minuman yang dapat mengganggu proses
mengganggu tidur istirahat/tidur
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan
3.
Efektif Berhubungan Dengan keperawatan selama 3x24
Ketidakmampuan Mengatasi jam, diharapkan pemeliharaan Observasi
Masalah kesehatan meningkat dengan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Untuk memudahkan klien
kriteria hasil: kemampuan menerima menerima informasi
- Menunjukan perilaku informasi
adaptif (5) 2. Identifikasi faktor-faktor yang 2. Untuk mengetahui faktor
- Menunjukkan pemahaman dapat meningkatkan dan yang dapat meningkatkan
perilaku sehat (5) menurunkan motivasi perilaku motivasi hidup
- Kemampuan menjalankan hidup bersih dan sehat
perilaku sehat (5)
Terapeutik
3. Sediakan materi dan 3. Untuk mempermudah
pendidikan kesehatan penyampaian informasi
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
kesehatan sesuai kesepatakan 4. Untuk memudahkan
5. Berikan kesempatan untuk penyampaian informasi
bertanya 5. Untuk melihat feedback
pasien
Edukasi
6. Jelaskan faktor resiko yang 6. Untuk memberikan
dapat mempengaruhi kesehatan pemahaman kepada pasien