FORM PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

SUBSTANTIF

Nama Peserta : dr. MASITHA AYUNI

NIP : 199401272020122008
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
Satuan Kerja : UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU

NO URAIAN KOMPETENSI KOMPETENSI KOMPETENSI PROGRAM JUSTIFIKASI

TUGAS YANG HARUS YANG TELAH YANG PERLU PENGEMBANGAN
DIMILIKI DIMILIKI DIKEMBANGKAN /PENGUATAN
(PENGUATAN) KOMPETENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

….(diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun)….

….(diisi dengan jabatan mentor/atasan langsung)….

Ttd dan stampel

….(diisi nama lengkap dan gelar)….

….(diisi NIP)….

Daftar Metode Penguatan Kompetensi Teknis Substantif Yang Dapat Dipilih:

a) Pelatihan; b) Seminar; c) Lokakarya/ workshop; d) Coaching; e) Mentoring, f) Magang, g) E-learning, h) Kursus
i) Kalakarya; j) Praktik kerja; k) Bimbingan teknis; l) Benchmarking atau study visit; m) Belajar mandiri/self development

FORM NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

PELATIHAN DASAR CPNS
 Nama Peserta : dr. MASITHA AYUNI
NIP : 199401272020122008
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
Satuan Kerja : UPT. PUSKESMAS TIBAN BARU

NO KOMPETENSI KOMPETENSI JENIS CAPAIAN NILAI

YANG HARUS YANG PERLU PENGUATAN (TERCAPAI/TIDAK
DIMILIKI DIKEMBANGKAN KOMPETENSI TERCAPAI)
(PENGUATAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

….(diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun)….

….(diisi dengan jabatan mentor/atasan langsung)….

Ttd dan stampel

….(diisi nama lengkap dan gelar)….

….(diisi NIP)….

SURAT KETERANGAN
NO ……………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : dr. MASITHA AYUNI
NIP : 199401272020122008
Pangkat/Gol : PENATA MUDA TK I - III/B
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA

Telah melakukan kegiatan Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas (PKTBT) dengan hasil
terlampir.

Demikian keterangan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

….(diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun)….

….(diisi dengan jabatan pimpinan satker)….

Ttd dan stampel

….(diisi nama lengkap dan gelar)….

….(diisi NIP)….

DAFTAR CPNS YANG TELAH MENGIKUTI

PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS (PKTBT)
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 dr . Masitha Ayuni 199401272020 Penata muda tk I - Dokter ahli pertama
122008 III/b
2
3
dst

….(diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun)….

….(diisi dengan jabatan pimpinan satker)….

Ttd dan stampel

….(diisi nama lengkap dan gelar)….

….(diisi NIP)….