LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
dr. Iffa Nadifa Riza Hardjasasmita

Pembimbing:
dr. Atep Supriadi, SpEM

Pendamping:
dr. Susan Ira Susanti
dr. Iis Aisah

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA
SERANG
2021
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Diskai Roberto

Usia : 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk RS : 26 Juli 2021

B. Anamnesis

Pasien post KLL di pakupatan jam 17.00 (4 jam smrs), tunggal. Pasien terjatuh dari motor

saat menghindari lubang di jalan. Memakai helm (+). Saat ini pasien datang dengan

penurunan kesadaran. Riwayat muntah (+), sakit kepala tidak diketahui, kejang (-).

Keluar darah dari mulut (-), hidung (+), telinga (+). Karena keluhannya, pasien dibawa ke

IGD RSDP untuk tatalaksana lebih lanjut.

Riw. Alergi obat: -

Riw. Medikasi: -

Riw. Penyakit: -

C. Pemeriksaan Fisik

KU: TSB

GCS: 5 E2M2V1

Kesadaran: sopor

TD: 99/66 mmHg

2
 HR: 72 x/menit

RR: 22 x/menit

T: 36.7°C

SpO2: 97% room air

Kepala : hematoma a/r temporal dextra, VL a/r occipital sinistra

Mata : KA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor Ø ODS 3mm/3 mm, RC (+/+)

THT : otorea -/+, rinorea +

Wajah : dbn

Leher : dbn

Thorax : simetris ka=ki, jejas (-)

Cor : S1 S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+) normal, supel, jejas (-)

Ekstremitas : akral hangat, jejas (-), CRT <2”, paresis motorik (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboraturium

Hematologi

Hemoglobin: 14.8 g/dl

Hematokrit: 44%

Leukosit: 36.960 /uL

Trombosit: 234.000 /uL

Hitung jenis:

Neutrofil batang/neutrofil segmen/Limfosit/Monosit/Eosinofil/Basofil 0/83/10/6/1/0

3
 Kimia Klinik

GDS: 111 mg/dl

Ur/Cr: 33/0.8

Na/K/Cl: 137/3.77/104

Rontgen Thorax

Kesimpulan: dalam batas normal

CT Scan

4
 Kesimpulan: contusio cerebri a/r temporal dx, SDH a/r temporal dx

E. Diagnosis Kerja

Severe HI

Contusio cerebri a/r temporal dx

SDH a/r temporal dx

F. Tatalaksana

● Head up 30 derajat

● O2 2-4 lpm per NC

● IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

● Inj Tetagam 250 IU IM

● Inj Ranitidin 2x50 mg IV

● Inj Ketorolac 3x30 mg IV

● Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV

● Inj Kalnex 3x500 mg IV

● Inj Vit K 3x10 mg IV

● Inj Citicoline 2x500 mg IV

● Inj Ondansetron 3x4 mg IV

● Inj Manitol 4x100 cc IV

● Pro DC

G. Prognosis

Ad vitam: dubia

Ad functionam: dubia

5
 BAB II

PEMBAHASAN: TRAUMA KEPALA

A. Definisi

Merupakan trauma pada kepala yang menyebabkan kerusakan struktural atau fungsional

otak. Dapat terdiri dari 2:

● Primer → trauma awal pada otak sebagai hasil langsung dari trauma

● Sekunder → trauma pada otak setelah terjadinya kerusakan awal

B. Klasifikasi

● Berdasarkan mekanismenya:

○ Trauma tumpul → akibat kecepatan tinggi (kecelakaan/tabrakan) atau kecepatan

rendah (terjatuh atau terpukul)

○ Trauma tembus/penetrasi → adanya penetrasi selaput dura

● Berdasarkan derajat beratnya trauma:

○ Ringan: GCS 14-15

○ Sedang: GCS 9-13

○ Berat: GCS 3-8

● Berdasarkan morfologinya:

○ Fraktur tengkorak → fraktur kalvaria, fraktur basis kranii

○ Lesi intrakranial → fokal: epidural hematoma, subdural hematoma, perdarahan

subarachnoid, perdarahan intraserebral, perdarahan intraventrikel, kontusio difus:

diffuse axonal injury, dsb

C. Diagnosis

6
 Anamnesis

● Waktu kejadian

● Mekanisme kejadian

● Penurunan kesadaran

● Keluhan nyeri kepala, muntah, keluar darah dari telinga/hidung/mulut, defisit

neurologis

Pemeriksaan fisik

● Kesadaran dan tanda vital

● Refleks pupil

● Kelemahan pada ekstremitas

● Tanda fraktur basis cranii

● Laserasi dan hematoma

Pemeriksaan Penunjang

● Foto polos kepala → bila terdapat kecurigaan fraktur pada kepala

● Foto servikal → setiap pasien trauma kepala perlu dicurigai adanya trauma servikal

● CT-scan non kontras → diindikasikan pada pasien dengan GCS < 15 atau terdapat

penurunan kesadaran > 1 poin selama observasi dan terdapat fraktur kepala

D. Tatalaksana

Tujuan:

 Memantau sedini mungkin dan mencegah cedera otak sekunder

 Memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu

penyembuhan sel-sel otak yang rusak

Penatalaksanaan pada pasien dengan cedera kepala di IGD dilakukan secara terpadu

sesuai ATLS:

7
 1. Primary survey

- Airway dengan c-spine control

Bebaskan jalan napas. Bila terdapat kecurigaan fraktur servikal/pasien datang

dengan trauma multipel → pasang collar neck

- Breathing, ventilasi adekuat

Inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada. Palpasi terhadap kelainan dinding

dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perkusi dan auskultasi untuk

menentukan adanya pneumotoraks, hematotoraks atau efusi pleura. Hitung

frekuensi pernafasan dan periksa saturasi oksigen (pertahankan saturasi oksigen

95-100%).

- Circulation dengan kontrol perdarahan

Observasi TNRS berkala untuk memonitor jika ada perburukan keadaan. Bila

terdapat perdarahan, lakukan penekanan pada sumber perdarahan. Pasang IV line

untuk pemberian cairan.

- Disability

A (alert), V (verbal), P (pain), U (unresponsive)

Penilaian GCS. Pemeriksaan bentuk, ukuran, dan refleks cahaya pupil.

Perbandingan antara kedua pupil apakah isokor. Penilaian kekuatan motorik

apakah terdapat parese.

- Exposure

2. Resusitasi dan penatalaksanaan

3. Secondary survey (Head to toe examination)

A (allergies), M (medications), P (past medical history), L (last meal), E (events

leading to injury)

4. Stabilisasi

8
 Indikasi kraniotomi:

→ Midline shift

→ Hematom luas

→ Fraktur kranii terbuka

→ Edema serebri berat