Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel asli
J Nepal Health Res Count 2021 Apr-Jun;19(51): 295-9

DOI: https://doi.org/10.33314/jnhrc.v19i2.3477

Keamanan dan Kemanjuran Terapi Antiplatelet Tunggal vs

Ganda Setelah Penutupan Perangkat Defek Septum Atrium
Chandra Mani Adhikari,1 Dipanker Prajapati,1 Amrit Bogati,1 Kiran Prasad Acharya,1 Anjana Acharya,1 Roshani Shahi,1
Swikirty Shrestha,1 Vijay Ghimire,1 Kavindra Thapa,1 Kunjang Sherpa1

ABSTRAK

Latar belakang: Penutupan perangkat defek septum atrium telah menjadi prosedur standar. Terapi antiplatelet digunakan untuk
mencegah pembentukan trombus pada perangkat. Tidak ada rekomendasi yang jelas tentang obat antiplatelet. Penelitian ini bertujuan
untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran Aspirin vs (Aspirin + Clopidogrel) setelah penutupan perangkat.

Metode: Sebuah studi cross-sectional dilakukan antara semua pasien dewasa berturut-turut (≥18 tahun) yang menjalani
penutupan perangkat defek septum atrium dari Mei 2019 hingga April 2020 dan memenuhi kriteria inklusi dimasukkan. Setelah
penutupan perangkat ASD yang berhasil, pasien diobati dengan ASA atau kombinasi ASA dan Clopidogrel selama enam bulan
atas kebijaksanaan dokter. Pasien ditindaklanjuti selama enam bulan untuk mengamati serangan iskemik Transient, Stroke,
trombus pada perangkat, infark miokard, perdarahan besar, perdarahan kecil dan peningkatan episode sakit kepala
dibandingkan dengan baseline.

Hasil: Penelitian ini terdiri dari 130 pasien: 65 di Kelompok Aspirin, dan 65 pasien di kelompok Aspirin dan Clopidogrel. Tidak ada
serangan iskemik Transient, Stroke, infark miokard, trombus, perdarahan besar pada kedua kelompok. Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kedua kelompok dalam ekimosis; Kelompok aspirin 4 (6,1%) vs. aspirin dan kelompok Clopidogrel 3 (4,6%)
[Perbedaan, 1,54% {95, % CI, -1,45% hingga 4,53%}]; P=0,648. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam peningkatan episode
sakit kepala dibandingkan dengan baseline selama enam bulan setelah penutupan perangkat pada kelompok Aspirin 3 (4,6%) VS
Aspirin dan kelompok Clopidogrel 2 (3,0%) kelompok [perbedaan, 1,54% {95% CI, - 1,45% hingga 4,53%}]; P=0,648.

Kesimpulan: Studi kami menunjukkan bahwa terapi antiplatelet tunggal dengan Aspirin sama aman dan efektifnya dengan aspirin dan clopidogrel

setelah penutupan perangkat.

Kata kunci: Defek septum atrium; penutupan perangkat ASD; klopidogrel

PENGANTAR pasien.3

Penutupan perangkat defek septum atrium (ASD) telah Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran

menjadi prosedur standar. Komplikasi pasca prosedur ASA vs ASA + Clopidogrel setelah penutupan perangkat ASD.

termasuk pembentukan trombus pada septum occluder

pada sekitar 0-10% kasus.1 Regimen yang berbeda dari
aspirin (ASA) dan terapi clopidogrel diterapkan berdasarkan
data empiris, pengalaman lokal dan laporan kasus dari
literatur untuk mencegah komplikasi ini.
Kebanyakan pusat menggunakan ASA sendiri atau kombinasi ASA
dan clopidogrel (75 mg) selama 6 bulan. Satu-satunya studi yang
mendukung penggunaan terapi antiplatelet ganda adalah studi
CANOA.2 Ini menunjukkan bahwa terapi antiplatelet ganda selama
tiga bulan setelah penutupan perangkat ASD mengurangi jumlah
dan tingkat keparahan sakit kepala migrain.2 Namun terapi
antiplatelet ganda dapat secara signifikan meningkatkan risiko
perdarahan seperti yang terlihat dengan penggunaan Clopidogrel
dikaitkan dengan peningkatan perdarahan besar pada pasca PCI
METODE
Ini adalah studi cross-sectional prospektif yang dilakukan di
Pusat Jantung Nasional Shahid Gangalal, Kathmandu, Nepal.
Semua pasien dewasa berturut-turut (≥18 tahun) yang
menjalani penutupan perangkat ASD di departemen
kardiologi di Pusat Jantung Nasional Shahid Gangalal dari
Mei 2019 hingga April 2020 dan memenuhi kriteria inklusi
dimasukkan dalam penelitian ini. Studi ini disetujui oleh
Institutional review board (IRB) dari National Heart Centre.
Kriteria Inklusi adalah 1. Semua Pasien 18 tahun, yang
menjalani penutupan ASD transkateter dengan

Korespondensi: Dr Chandra Mani Adhikari, Departemen Kardiologi, Pusat

Jantung Nasional Shahid Gangalal Kathmandu, Nepal. Email:
cmadhikari@sgnhc. org.np, Telepon: +9779851212111.

JNHRC Vol. 19 No. 2 Edisi 51 Apr - Jun 2021 295

 Keamanan dan Kemanjuran Terapi Antiplatelet Tunggal vs Ganda Setelah Penutupan Perangkat Defek Septum Atrium

perangkat Amplatzer Septal Occluder (AGA medical penutupan perangkat yang berhasil dievaluasi.
Corp., MN, USA). 2. Tidak adanya gangguan perdarahan
3. Kadar hemoglobin lebih dari 11 mg/dL sebelum Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Krumsdorf et al. 4 insiden

tindakan. 4. Jumlah Trombosit Normal (150000-450000). keseluruhan pembentukan trombus setelah implantasi perangkat ASD/

Kriteria Pengecualian adalah 1. Alergi atau intoleransi PFO yang berhasil adalah 2%. Berdasarkan penelitian di atas mengambil

terhadap salah satu obat antitrombotik (aspirin, 99% confidence interval dan margin of error 4% ukuran sampel minimum

clopidogrel) yang digunakan dalam penelitian ini. 2. yang diperlukan adalah 82. Dalam penelitian kami, kami telah mengambil

Perlu terapi antikoagulan (Fibrilasi Atrium). 3. 131 pasien (66 pada kelompok Aspirin dan 65 pada kelompok Aspirin+

Penggunaan perangkat penutup ASD selain perangkat Clopidogrel).

Amplatzer Septal Occluder. 4. Penolakan untuk

menandatangani informed consent. 5. Hamil atau
menyusui atau berencana hamil selama studi. 6. Stroke
sebelumnya. 7. Riwayat penyakit arteri koroner (CAD).
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mempelajari
kemanjuran dan keamanan terapi antiplatelet ganda vs tunggal
pasca penutupan perangkat ASD. Kami mengumpulkan
informasi tentang nama pasien, usia, jenis kelamin, ukuran ASD
maksimum dalam ekokardiografi transesofageal (TEE), ukuran
perangkat; hemoglobin, jumlah trombosit dan pasien juga
ditanya tentang peningkatan sakit kepala setelah penutupan
perangkat.
Fakta yang diterima secara luas sampai saat ini bahwa terapi
antiplatelet setelah penutupan perangkat ASD diperlukan untuk
mencegah pembentukan trombus. Namun, strategi terapi
antiplatelet yang optimal tidak jelas sampai saat ini karena
kurangnya penelitian secara acak. Dengan demikian, pilihan
sebagian besar didasarkan pada kebijaksanaan dokter yang
merawat, data empiris dan pengalaman lokal. Oleh karena itu di
organisasi kami, beberapa operator lebih memilih antiplatelet
tunggal sementara yang lain lebih memilih terapi ganda. Dalam
penelitian kami, pasien dikategorikan menjadi 2 kelompok sesuai
dengan terapi antiplatelet selama dipulangkan.
HASIL
Pasien didaftarkan dari Mei 2019 hingga April 2020, dan
tindak lanjut pasien terakhir selesai pada Oktober 2020. Alur
partisipasi pasien melalui penelitian ditunjukkan pada
Gambar 1. Sebanyak 140 pasien didiagnosis ASD yang
menjalani transkateter ASD penutupan direncanakan
disaring. Dari jumlah tersebut, 10 pasien dikeluarkan dari
penelitian karena dalam tiga kasus penutupan perangkat
tidak berhasil, dalam tiga kasus penutupan perangkat ASD
dengan perangkat non-amplatzer digunakan, dua pasien
memiliki Fibrilasi Atrium dan satu kasus dikeluarkan karena
riwayat penyakit arteri koroner. (CAD), Satu kasus meninggal
karena penyebab noncardiac setelah tiga bulan di follow up
dan tidak bisa menyelesaikan 6 bulan follow up dan
dikeluarkan. Populasi penelitian akhir terdiri dari 130 pasien:
65 di Grup A, dan 65 pasien di Grup B.

Setelah penutupan alat ASD yang berhasil, pasien diobati

dengan ASA 75mg sekali sehari atau kombinasi ASA
75mg dan Clopidogrel 75mg selama enam bulan atas
kebijaksanaan dokter. Kelompok A terdiri dari pasien
yang diobati dengan ASA dan kelompok B terdiri dari
pasien yang diobati dengan ASA dan clopidogrel. Untuk
hasil utama penelitian pasien ditindaklanjuti untuk
mengamati terjadinya serangan iskemik Transient,
Stroke, trombus pada perangkat dan infark miokard.
Demi keamanan, terjadinya perdarahan mayor
ditentukan oleh perdarahan intraserebral, perdarahan Gambar 1. Flowchart Populasi Studi
saluran cerna, hemartrosis, hematuria
hemoperikardium, perdarahan pervaginam selain Karakteristik dasar dan prosedural dari populasi penelitian,
menstruasi, hemoptisis, epistaksis, perdarahan yang menurut pengobatan yang diterima, ditunjukkan pada Tabel 1.
memerlukan terapi medis termasuk transfusi darah. Di antara 130 kasus yang menyelesaikan 6 bulan masa tindak
lanjut berkisar antara 18 hingga 70 tahun dengan rata-rata ± SD)
35,7 ± 12,9 tahun, 88 (67,6%) pasien adalah wanita. Ukuran ASD
yang diukur oleh TEE berkisar antara 8 mm hingga

296 JNHRC Vol. 19 No. 2 Edisi 51 Apr - Jun 2021

 Keamanan dan Kemanjuran Terapi Antiplatelet Tunggal vs Ganda Setelah Penutupan Perangkat Defek Septum Atrium

33 mm dengan ukuran rata-rata ± SD 19,8 ± 5,3) mm. Tabel 3. Hasil keamanan dan efek samping lainnya pada
Ukuran perangkat berkisar dari 10 mm hingga 40 mm populasi penelitian.
dengan rata-rata ±SD 26,6±6,1) mm. Tidak ada perbedaan Antiplatelet
yang signifikan antara perbedaan kelompok mengenai terapi
karakteristik dasar dan prosedural Kelompok Kelompok P-
Perbedaan 95% CI
A B nilai
Tabel 1. Karakteristik Dasar dan Prosedur dari Populasi 4 3 1,45%-
Ekimosis 1,54% 0,648
Studi. (6.15) (4.62) 4,53%
grup A Grup B P- 3 2 1,45%-
Sakit kepala 1,54% 0,648
(n=65) (n=65) nilai (4.62) (3.08) 4,53%
Usia, Rata-Rata (SD)
34.54±14.17 37±11,65 0,28
bertahun-tahun DISKUSI

Seks Penutupan ASD transkateter telah ditetapkan sebagai

Laki-laki n (%) 16 (24,6) 26 (40) pengobatan pilihan untuk sebagian besar pasien dengan ASD
Perempuan n (%) 0,061
yang signifikan secara hemodinamik. Perawatan ini
49 (75,4) 39 (60)
menawarkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi, tingkat
Faktor risiko komplikasi yang sangat rendah (termasuk kejadian
Hipertensi serebrovaskular), pemulihan yang cepat setelah perawatan dan
4 (6.2) 7 (10.8)
(N/%)
0,457 pendekatan invasif minimal jika dibandingkan dengan
Diabetes(N/%) 1 (1,5) 1 (1,5) pembedahan.5 Kombinasi tingkat keberhasilan yang tinggi,
Ukuran ASD pada TEE tingkat komplikasi yang rendah, dan tingkat pemulihan yang
19.7±5.4 19.8±5.4 0.9
Rata-rata ± SD mm
lebih cepat sangat penting mengingat sebagian besar pasien
Ukuran Perangkat dewasa yang menerima perawatan ini adalah usia kerja.2
26.4±6.4 26,7 ± 5,9 0.8
Rata-rata ± SD mm

RA melebar dan Untuk mencegah pembentukan trombus pasca-prosedural

65(100) 65(100) 1.0
RV (N/%) pada perangkat, terapi antitrombotik diresepkan. Tetapi
TRPG terapi antitrombotik setelah penutupan ASD transkateter
35.0±9.5 36.0±10.6 0,5
Rata-rata ± SD mmHg tetap empiris dengan aspirin selama 6 bulan yang biasa
TR Ringan (N/%) 47 (47.3) 42(64.6) diresepkan.2 Indikasi antiplatelet ganda didasarkan pada
studi retrospektif observasional awal. Mereka menyarankan
TR sedang
17(26.2) 20(30.8) 0,467 hubungan insiden yang lebih rendah dan keparahan sakit
(N/%)
TR parah (N/%) 1 (1,5) 3 (4.6) kepala migrain setelah penutupan ASD ketika ticlopidine
atau clopidogrel ditambahkan ke ASA.6-9 Pedoman India
Rata-rata Hb± SD
13.3±1.4 13,8 ± 1,4 . 05 untuk indikasi dan waktu intervensi untuk penyakit jantung
mm
bawaan umum menunjukkan bahwa terapi antiplatelet
Trombosit
291953 ± 75880 274830±79240 .2 tunggal dengan ASA pada pasien dengan perangkat 30 mm
Rata-rata ± SD mm
untuk durasi total 6 bulan. Pada pasien dengan Device >30
mm ASA dan clopidogrel diberikan selama 3 bulan diikuti
Selama 6 bulan masa tindak lanjut tidak ada serangan
dengan aspirin saja selama 3 bulan lagi.10 Pedoman ESC
iskemik Transient, Stroke, Infark miokard, trombus pada
2020 untuk pengelolaan penyakit jantung bawaan dewasa
perangkat pada kedua kelompok.
menunjukkan bahwa meskipun kejadian tromboemboli
Selama 6 bulan masa tindak lanjut tidak ada perdarahan besar pada tampaknya sangat jarang terjadi setelah penutupan
kedua kelompok. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua perangkat ASD, terapi antiplatelet diperlukan setidaknya
kelompok dalam ekimosis, Grup A: 4 (6,1%) vs Grup B: 3 (4,6%) selama 6 bulan (ASA 75 mg sekali sehari minimum).11
[Perbedaan, 1,54% {95, % CI, -1,45% hingga 4,53%}]; P=0,648. Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam peningkatan episode sakit
Penelitian kami menunjukkan bahwa terapi antiplatelet tunggal dengan
kepala dibandingkan dengan baseline selama enam bulan setelah
ASA sama efektifnya dengan terapi antiplatelet ganda dengan ASA dan
penutupan perangkat pada kelompok Grup A 3 (4,6%) VS Grup B 2
clopidogrel. Ini juga telah menunjukkan bahwa itu aman tanpa perbedaan
(3,0%) [perbedaan, 1,54% {95% CI, -1,45% menjadi 4,53%}]; P=0,648
yang signifikan dalam hasil yang merugikan dari peningkatan
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.

JNHRC Vol. 19 No. 2 Edisi 51 Apr - Jun 2021 297

 Keamanan dan Kemanjuran Terapi Antiplatelet Tunggal vs Ganda Setelah Penutupan Perangkat Defek Septum Atrium
episode sakit kepala, ekimosis dan perdarahan besar.
Dalam studi yang dilakukan oleh Polzin et al, menyarankan
bahwa obat antiplatelet tambahan dengan clopidogrel
dipertanyakan ketika perangkat SJM atau Occlutech generasi
baru digunakan. Meskipun, reaktivitas trombosit yang tinggi
pada pengobatan (HTPR) terhadap clopidogrel sangat sering
(71% dari pasien mereka), tidak ada pembentukan trombus,
stroke dan infark miokard. Di sisi lain, ada tiga perdarahan besar
termasuk dua perdarahan yang mengancam jiwa yang diamati
(satu perdarahan intrakranial) yang diobati dengan clopidogrel.
12
Dalam studi yang baru-baru ini diterbitkan, serangan migrain
dengan onset baru setelah penutupan ASD membaik atau
sembuh secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan pada sebagian
besar pasien. Tidak ada efek rebound signifikan yang diamati
setelah penghentian clopidogrel pada 3 bulan. Penelitian ini
menunjukkan tingkat kejadian migrain yang rendah setelah 3
bulan setelah penutupan ASD transkateter dan mendukung
penghentian awal terapi clopidogrel jika diberikan.13
Meskipun penelitian observasional, penelitian kami dengan jelas
menunjukkan bahwa terapi antiplatelet tunggal sama efektif dan
amannya dibandingkan dengan ASA dan clopidogrel setelah
penutupan perangkat ASD pada pasien kami. Keterbatasan
utama dari penelitian ini adalah studi observasional pusat
tunggal yang dilakukan hanya selama satu tahun. Karena
pengacakan pasien menjadi 2 kelompok tidak dilakukan dan
hanya pasien yang dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan
modalitas resep antiplatelet, ini adalah keterbatasan utama
penelitian lainnya. Uji coba terkontrol acak multipusat skala
besar yang dilakukan untuk jangka waktu lama harus dilakukan
untuk mengatasi keterbatasan tersebut.
KESIMPULAN
Studi kami menunjukkan bahwa terapi antiplatelet tunggal dengan
ASA sama aman dan efektifnya dengan ASA dan clopidogrel setelah
penutupan perangkat ASD pada pasien Nepal tetapi uji coba
multisenter skala besar diperlukan untuk membuat rekomendasi
yang jelas tentang penggunaannya.
PENGAKUAN
Kepada semua dokter, perawat dan staf laboratorium
Kateterisasi Pusat Jantung Nasional Shahid Gangalal yang
terlibat dalam penutupan perangkat Atrial Septal Defects.
Afiliasi Penulis
1Departemen Kardiologi, Pusat Jantung Nasional Shahid
Gangalal, Kathmandu, Nepal
Kepentingan bersaing: Tidak ada yang dinyatakan
298 JNHRC Vol. 19 No. 2 Edisi 51 Apr - Jun 2021
REFERENSI
1. Franke A, Kuhl HP. Peran agen antiplatelet dalam
pengelolaan pasien yang menerima perangkat
penutupan intrakardiak. Desain farmasi saat ini. 2006 1
April;12(10):1287-91.[DOI]
2. Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, CheemaAN, Labinaz
M, Nadeem N, dkk. Pengaruh clopidogrel dan aspirin vs
aspirin saja pada sakit kepala migrain setelah penutupan
defek septum atrium transkateter: uji klinis acak CANOA.
Jama. 2015 November 24;314(20):2147-54.[DOI] [PMID
26551304]
3. Tsai TT, Ho PM, Xu S, Power JD, Carroll NM, Shetterly SM, dkk.
Peningkatan risiko perdarahan pada pasien yang menjalani
terapi clopidogrel setelah implantasi stent yang mengelusi
obat: wawasan dari HMO Research Network-Stent Registry
(HMORN-stent). Circ Cardiovasc Interv. 2010;3(3):230- 5.
[DOI][PMID 20442361]
4. Kurmsdorf U, Ostermayer S, Billinger K. Insiden dan
perjalanan klinis pembentukan trombus pada defek
septum atrium dan perangkat penutupan foramen ovale
paten pada 1000 pasien berturut-turut. J Am Coll Kardiol.
2004; 43:302-9.[DOI][PMID 14736453]
5. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K;
Penyidik Amplatzer. Perbandingan antara transkateter
dan penutupan bedah defek septum atrium sekundum
pada anak-anak dan orang dewasa: hasil uji coba
multisenter nonrandomized. J AmCollCardiol.
2002;39(11):1836-1844.[DOI]
6. SharifiM, Dehghani M, Mehdipour M, Al-Bustami
O, Emrani F, Burks J. Migrain intens sekunder untuk
penutupan perkutan defek septum atrium. J
IntervCardiol. 2005;18(3):181-183.[DOI] [PMID
15966922]
7. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, MorrisonWL.
Clopidogrel mengurangi migrain dengan aura setelah
penutupan transkateter foramen ovale persisten dan defek
septum atrium. Hati.2005;91(9):1173-1175.[DOI] [PMID
16103551] PMC 1769061
8. Rodés-Cabau J, Mineau S, Marrero A, Houde C, Mackey
A, Côté JM, dkk. Insiden, waktu, dan faktor prediktif
serangan sakit kepala migrain onset baru setelah
penutupan transkateter defek septum atrium atau foramen
ovale paten. Jurnal kardiologi Amerika. 2008 1
Maret;101(5):688- 92.[DOI]PMID 18308022
9. Kato Y, Kobayashi T, Ishido H, Hayashi T, Furuya D, Tanahashi
N. Serangan migrain setelah penutupan transkateter defek
septum atrium. Sefalalgia.2013;33(15):1229-1237.[DOI]
[PMID 23720500]
 Keamanan dan Kemanjuran Terapi Antiplatelet Tunggal vs Ganda Setelah Penutupan Perangkat Defek Septum Atrium

10. Saxena A, Relan J, Agarwal R, Awasthy N, Azad S,
Chakrabarty M, dkk. Pedoman India untuk indikasi dan
waktu intervensi untuk penyakit jantung bawaan
umum: Pernyataan konsensus yang direvisi dan
diperbarui dari Kelompok kerja tentang pengelolaan
penyakit jantung bawaan. Kartu Ann Pediatr 2019;
12:254-86.[DOI] [PMID31516283] [PMC 6716301]
11. Gugus Tugas untuk pengelolaan penyakit jantung
bawaan dewasa dari European Society of Cardiology
(ESC). Pedoman ESC 2020 untuk pengelolaan penyakit
jantung bawaan dewasa. Jurnal Jantung Eropa 2020;
00:1-83.
13. Jérôme Wintzer-Wehekind, Eric Horlick, Reda Ibrahim,
Asim N. Cheema, Marino Labinaz, Najaf Nadeem, Mark
Osten, MD; Mélanie Cté, MSc; Josep Ramon Marsal,
Donald Rivest, Alier Marrero, Christine Houde, Josep
Rodés-Cabau. Pengaruh Clopidogrel dan Aspirin vs
Aspirin Sendiri pada Sakit Kepala Migrain Setelah
Penutupan Cacat Septum Atrium Transkateter Hasil
Satu Tahun dari Uji Klinis Acak CANOA. JAMA
Cardiol.2020.[DOI] [PMID 32965476]

12. Amin Polzin, Lisa Dannenberg, Valerie-Sophia Popp, Malte

Kelm, Tobias Zeus. Efek antiplatelet clopidogrel dan aspirin
setelah penutupan defek paten foramen ovale/atrium
septum intervensi. Trombosit; 2015:[DOI] [PMID 26556101]

JNHRC Vol. 19 No. 2 Edisi 51 Apr - Jun 2021 299

Hak Cipta Journal of Nepal Health Research Council adalah milik Nepal Health Research Council dan
isinya tidak boleh disalin atau diemail ke beberapa situs atau diposting ke listserv tanpa izin tertulis
dari pemegang hak cipta. Namun, pengguna dapat mencetak, mengunduh, atau mengirim email
artikel untuk penggunaan individu.