CLINICAL PATHWAYS

GIZI KLINIK
Savere Malnutrition with Marasmic Kwashiorkor ICD 10:E42
Tuberculosis (TB) Of Lung Confirmed by Sputum Microscopy with or
Without Culture (ICD 10:A15.0)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ……………………………….. Kode ICD 10 : E42 Rencana rawat : 20 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Diagnosis:
 Penyakit Utama Tuberculosis (TB) Of Lung Confirmed by Sputum Microscopy with or Without Culture
 Penyakit Penyerta Savere Malnutrition with Marasmic Kwashiorkor


 Komplikasi



AsessmenKlinis:
 Asessment Status □ □ ...............
Gizi .

 Pemeriksaan ...............
dokter .

Anamnesis :

Asupan makan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
menurun
Penurunan nafsu □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
makan
Penurunan berat badan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Keluhan batuk □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
berdahak
Keluhan sesak □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Riwayat batuk lama □
Riwayat perawatan TB □
Riwayat penyakit □
saluran pernapasan
dalam keluarga
Riwayat merokok □
Riwayat kebiasaan □
makan
Riwayat alergi atau □
pantangan makanan
Jumlah urin □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Buang air besar □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kapasitas Fungsional:
- Aktivitas normal □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Aktivitas ringan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Tanpa aktivitas □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
-
Food recall 24 jam □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Pemeriksaan fisis :

Tanda vital □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Antropometri :
o BB □ □
o TB/PB □ □
o IMT □ □
o LLA □ □

Konjunctiva tampak □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
anemis

Edema
- Sedikit □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Sedang / tungkai □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Berat/anasarka □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Asites
- Tidak ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Sedang □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Berat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Kehilangan massa otot

- Guadriceps □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
- Deltoid □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Pemeriksaan Penunjang:

Hemoglobin □ □ ……………

Leukosit □ □ ……………

TLC □ □ ……………

GDS □ □ ……………

SGOT/SGPT □ □ ……………

Ureum, Creatinin □ □
……………
Serum albumin □ □ …………….
…………….
Na, K, Cl □ □ □ □ …………….
……………
Kolesterol total □ □
…………….
HDL Kolesterol □ □ …………….
…………….
LDL kolesterol □ □ …………….

Trigliserida □ □
……………
UUN □ □
Pemeriksaan Foto □ ……………
Thorax

Tindakan/terapi
 Jalur pemberian nutrisi
diberikan sesuai
kondisi :
 Melaluai oral dengan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ……………
diet biasa atau diet
lunak
 Melalui enteral : nutrisi
enteral dengan
pemasangan naso □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ……………
gastrick tube
 Melalui parenteral :
Nutrisi Parenteral
Total atau Nutrisi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ……………
Parenteral Perifer

1.Komposisi Makronutrien
dan mikronutrien
Energi : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ……………
 Menggunakan rumus
Harris Benedict
untuk kebutuhan
Energi basal ( Rumus
Harris Benedict) dan
kebutuhan energy
terkoreksi ( KET =
Kebutuhan Energi
Basal dikali factor
aktifitas dikali factor
stress

2. Komposisi
Makronutrien

Karbohidrat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ …..
40-50 %

Protein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ….
10-20 %

Lemak

Lemak : 30 % - 40 %
( Mono Unsaturated □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ …..
Fatty Acid 32 %, Poli
Unsaturated Fatty
Acid 35 %, sisanya
adalah Saturated Fatty
Acid (long chain
trigliserida dibanding
medium chain
trigliserida 1:2) atau
25 % (jika terdapat
hiperlipidemia)

Serat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ …….
25-30 gr

Komposisi Mikronutrien
Vitamin dan Mineral : □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ….
Vitamin A 5000 IU
Zinc 15 mg
Vitamin D3 600 IU
Vitamin B1 1,1-1,4 mg
Vitamin B2 1,4-1,6 mg
Vitamin B3 12 -15 mg
Vitamin B5 5,0 mg
Vitamin B6 1,3-1,5 mg
Vitamin B9 400 mcg
Vitamin B12 2,4 mcg
Biotin 30 mcg
Kolin 425-550 mg
Vitamin C 90 mg
Besi 13 – 26 mg
Kalsium 1000-1200 mg
Natrium 1500 mg
Selenium 30 mcg
Seng 10-13 mg

Kebutuhan cairan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
2000 cc (AKG2013)

Hasl (out come):

% Kebutuhan Energi □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
terkoreksi ( KET )
terpenuhi
Pendidikan/edukasi:
1. Penjelasan tentang □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
perjalanan penyakit
dan prognosisnya.
2. Motivasi penderita □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
mengkonsumsi
makanan sesuai
anjuran.
3.Konsumsi protein □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
bernilai biologic tinggi.
4.Pengetahuan □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
mengenai sumber
makanan bahan
karbohidrat

Varians:
Jumlah biaya ................
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
(PPJP)
…………………
…
DPJP:  Utama Tuberculosis (TB) Of A15.0  Pemasangan infuse ……………….
PARU Lung Confirmed by  Dll ……………..
…………… Sputum Microscopy
with or Without Culture
DPJP :  Penyerta Savere Malnutrition E42  Dietary surveillance and Counseling  V 65. 3
GIZI KLINIK with Marasmic  dll
Kwashiorkor
......... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….