LEMBAR KUISIONER PENELITIAAN TESIS

“ Analisis pengaruh persepsi pasien tentang mutu pelayanan dengan niat kunjungan ulang
pada masa pandemi covid 19 di puskesmas kabupaten demak”

No responden :
IDENTITAS RESPONDEN :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
Magister SMP
Sarjana Lain – lain
SLTA
SMA
PEKERJAAN : Tidak bekerja Wiraswasta
Petani Ibu Rumah Tangga

Guru Lain – lain

PETUNJUK PENGISIAN
a. Isilah identitas responden terlebih dahulu sebelum mengisi pertanyaan
b. Berikan tanda cek lis pada Colom pekerjaan dan pendidikan terakhir
c. Pengisian kuesioner ini di isi berdasarkan keadaan sebenarnya

PERTAYAAN KUISIONER
1. Apa yang membuat saudara berkunjung ke Pelayanan kesehatan khususnya di Puskesmas
a. Karena sakit
b. Karena butuh
c. Karena pelayanan yang di berikan
2. Apa yang membuat saudara merasa nyaman berkunjung ke Puskesmas
a. Karena pelayanan yang baik yang di berikan di puskesmas
b. Karena sarana dan pra saranan di puskesmas
 c. Karena dekat dari tempat tinggal saudara
3. Apa yang membuat saudara merasa malas untuk berkunjung ke fasilitas kesehatan
khususnya di puskesmas ?
a. Karena kurangnya pelayanan
b. Karena lama menunggu
c. Karena jauh dari tempat tinggal saudara
4. Seberapa sering Anda melakukan pemeriksaan kesehatan di puskesmas
a. Sangat sering
b. Jarang – jarang
c. Jika hanya kalau sakit
5. Bagaimana pandangan saudara tentang pelayanan kesehatan yang diberikan di puskesmas
?
a. Sangat baik
b. Kurang
c. Sangat kurang
Terima kasih untuk waktu dan kesempatan saudara untuk mengisi kuesioner pada penelitian ini

TTD Responden