ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Novriwan

NIM :-
Tempat Praktik : Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
Tangal : 26 Oktober 2015

A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk : 24 Oktober 2015
Jam : 16.37 WIB
No. RM : 088890-2015
Tgl. Pengakjian : 26 Oktober 2015
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin 26 Oktober 2015 di Ruang Cempaka RSUD
Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : An. T Nama : Ny. S
Umur : 17 tahun Umur : 53 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Perkerjaan : Siswa Perkerjaan : Buruh tani
Status Pernikahan : Belum menikah Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Kali Kembar, 4/4
Alamat : Kali Kembar, 4/4 Pakopen Bandungan
Pakopen Bandungan Semarang
Semarang Hub. dg klien : Ayah pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, “mulut dan rahangnya sakit”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :
Kakak pasien mengatakan, adiknya mengalami kecelakaan pada saat mau pulang sekolah
sekitar jam 13.30 WIB.

Proses terjadinya sakit :

Kakak pasien mengatakan saat adiknya akan pulang ke rumah, tiba-tiba ingin berkunjung ke
rumah temannya melalui jalan yang berbeda dai biasanya. Kebetulan pada waktu itu
boncengan dan adiknya yang menyetir motor di depan. Ketika akan menyalip sebuah mobil
di depannya, ternyata ada mobil lain yang akan menyeberang di depannya berupa mobil pick
up, karena mendadak akhirnya menabrak mobil pick up tersebut dan jatuh.

Upaya yang telah dilakukan :

1
Kakak pasien mengatakan ketika ia sedang bekerja dan dikabari oleh temannya bahwa
adiknya kecelakaan, maka langsung dibawa ke RSUD Ambarawa yang sebelumnya sempat
dibawa ke rumah, lalu dibawa ke IGD RSUD Ambarawa sekitar pukul 16.37 WIB.

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :

 Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi rahangnya
 Inspeksi kepala pasien, area rahang (mandibula) sinistra tampak bengkak dan teraba
hangat
 Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan.
 Inspeksi keadaan gigi, tampak sedikit bekas darah dan rusak serta ada yang lepas satu
buah (*sudah diambil)
 Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Cranium (Tanggal 24 Oktober 2015)
- Gambar 1 : Menunjukkan terdapat garis putih pada os mandibula inferior mengalami
fraktur.
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 25 Oktober 2015)
- Gambar 2 : Tampak 2 gigi geraham pesterior superior lepas dan gigi taring anterior
dextra lepas
- Gambar 3 : Tampak pembeKakakn jaringan muskuloskeletal di os mandibula inferior
sinistra
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa fraktur yang dialami An T termasuk ke dalam
Grade II yaitu terjadi kontusio dan pembengKakakn jaringan lunak
 Berdasarkan laporan pemmeriksaan di Poli Bedah Mulut, sudah dilakukan reposisi dan
penguatan keadaan gigi yang sebelumnya tidak beraturan
 Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 36,6oC
 Pemeriksaan nyeri :
- P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas
- Q : Seperti di tarik
- R : Cranium dan mandibula
- S:9
- T : Terus-menerus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah kecelakaan seperti ini sebelumnya atau sakit
penyakit berat sebelumnya.

Perlukaan :
Ibu pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan anaknya tetapi sudah kering.

Di rawat di RS :
Ibu pasien mengatakan anaknya baru pertama ini di rawat di RS

Alergi obat/makanan :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.

Obat-obatan sekarang :
Tanggal 26 Oktober 2015 :

2
  Infus RL 500 ml 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 3x1gr
 Inj Ketorolac 3x30 mg
 Inj Ranitin 3x50 mg

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC
Ibu pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti
hipertensi, diabetes, dann sebagainya yang kronik. Tetapi dahulu Kakaknya pernah jatuh
juga dari motor karena kecelakaan.

GENOGRAM

An. T (17 tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah : Hub. Keturunan
; Perempuan : Meninggal dunia
: Pasien : Hub. pernikahan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kakaknya seorang laki-laki,
belum menikah dan sudah bekerja. Ayah pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara,
sedangkan ibu pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan ayah ,
ibu dan Kakaknya.

Riwayat kesehatan lingkungan :

Ibu pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa ia kecelakaan dan tulangnya patah.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

3
Ibu pasien mengatakan, jika anak saya sakit, maka saya langsung membeli obat di apotik
dekat rumah saya, tetapi bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau
RS.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Pasien mengatakan, “tidak pernah merokok, namun menyadari bahwa dirinya sering
mengendarai motor dengan ‘ngebut’ (kecepatan tinggi).
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
Berpakaian  0 : mandiri
Eliminasi  1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur  2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah  3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi  4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
Berpakaian  0 : mandiri
Eliminasi  1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur  2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah  3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi  4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga 

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan, anaknya biasa tidur
+ 8 jam, mulai tidur jam 21.00 WIB dan
terbangun jam 05.30 WIB dan tidurnya
pulas/puas. Jarang tidur siang. Anak saya
tidurnya puas/pulas tanpa ada gangguan pola
tidur ataupun cemas karena fikiran.
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan, “selama sakit
anaknya awalnya pertama masuk RS sulit
tidur, namun sekarang sudah tidak lagi. Tidur
jam 21.00 WIB dan terbangun jam 06.00
WIB. Terkadang terbangun karena bising
dengan suara orang di luar ruangan.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan, anaknya makan Ibu pasien mengatakan, selama sakit anaknya
3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi sedang Tidak bisa makan karena sulit membuka
dengan lauk ikan, daging ayam mulut. Makannya hanya diit cair dengan
kesukaannya. Nafsu makan baik, nasi minum air susu putih, susu kedelai, jus dan air
dimakan habis. Minum air putih 3x/hari + 3 putih sesuai yang disediakan dari RS +
gelas sedang (250cc), total 750 cc/hari. 250cc/minum (Total : + 1000cc/hari).
BB/TB : 40 Kg/160 cm. IMT : 15,625

4
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya biasa BAB
1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi
fases lembek, tidak keras dan cair. BAK +
4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan
bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat
kencing serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya selama sakit
belum BAB dan BAK baru 3 kali sejak
tanggal 24 oktober kemarin. dengan warna
kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah
atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya mampu
berkomunikasi dengan dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan, berespon
dan berorientasi dengan baik dengan teman-
temannya.
Selama Sakit
Ibu pasien mangatakan selama sakit anaknya
tidak mampu berkomunikasi dengan baik
karena sulit membuka mulut untuk bicara.
Namun mengerti apa yang dibicarakan orang
lain, berespon dan berorientasi dengan baik
dengan teman-temannya.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Pasien mengatakan senang dengan semua anggota tubuhnya

Identitas Diri :
Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang anak laki-laki dan bangga dengan dirinya

Peran Diri :
Ibu pasien mengatakan anaknya di rumah berperan sebagaimana layaknya seorang anak
seumurannya dan temen-temannya yang lain. Walaupun terkadang membantah tetapi
sebenarnya dia anak yang penurut pada orang tuanya.

Ideal Diri :
Ibu pasien mengatakkan harapannya adalah anaknya dapat menjadi anak yang sholeh dan
selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga jika sudah dewasa
nanti.

Harga Diri :
Pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa
diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat segera sekolah bersama teman-temannya lagi.

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan jika ada masalah Pasien mengatakan selama sakit dia sulit
anaknya jarang bercerita kepada Kakak atau bicara, jika ada masalah berusaha terbuka
orang tuanya. Dia anak pendiam. dengan selalu menyampaikan keluhannya

dengan suara pelan atau dengan menyenggol-

5

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya adalah anak
kedua dari dua bersaudara. Tidak ada
gangguan pada alat kelaminnya, luka atau
benjolan”.
senggol kepada orang tuanya untuk bisa
dibantu.
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit tidak ada
gangguan seperti luka dan lainnya pada
kelamin anaknya.
Pasien mengatakan kencingnya biasa saja,
baru 3 kali.

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya
berhubungan dengan keluarga yang lainnya masih tetap berhubungan dengan biak dengan
baik-baki saja dan ia tidak merasa dikucilkan baik kepada keluarga, saudara ataupun teman-
oleh saudara ataupun teman-temannya yang temannya.
lain.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan “sebelum sakit ia jarang Pasien mengatakan selama sakit jarang sholat
sekali sholat 5 waktu di rumah dan hanya dan banyak tidur di bed dan mainan
terkadang di sekolah bila bersama teman- handphone.
temannya.

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Sedang, Lemah
Kesadaran Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13
TD : 109/80 mmHg Suhu: 36,6 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi BB : 40 Kg TB : 160 cm IMT : 15,625
Skala Nyeri 9 (berat) dari skala 1 sampai 10
Pemeriksaan nyeri : (P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas, Q :
Seperti di tarik, R : Cranium dan mandibula, S : 9, T : Terus-menerus)

REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tiadak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan dan
tidak merokok.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger
(-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+),
frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
6
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh anaknya
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5
mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).

Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun
Kakak pasienn mengatakan pada awal kecelakaan ada pendarahan di kepala + 500 ml sebelum
sampai RS, tidak ada mual atau muntah setelah kecelakaan.
Objektif :
a. Kondisi mulut : Gigi tidak lengkap, lepas 3 buah, mukosa kering (+), lidah tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 40Kg/160cm-IMT : 15,625 (kurus), LILA : 28 cm
c. Biochemical : Hb : 12,8 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya selama sakit BAK baru 3 kali sejak tanggal 24 oktober
kemarin
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).

Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri di mulut dan rahang bawahnya.
Objektif :
Pemeriksaan nyeri : (P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas, Q : Seperti di tarik, R :
Cranium dan mandibula, S : 9, T : Terus-menerus)
Sistem Immune
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan

7
Polio. Selebihnya imunisasi yang lain belum

Sistem Muskuloskeletal
Subjektif : Kekuatan otot
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti 5 5
fraktur / dislokasi.
Objektif : 5 5
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak
baik (+), bengkak (-), deformitas (-), Keterangan :
spasme otot (-), kelainan fungsi (-) 0 : paralasis
Ada luka pada ekstremitas atas kanan dan 1 : tidak ada gerakan
kiri simetris, tidak ada fraktur tulang pada 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
ektrimitas warna kulit sawo matang 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh
Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak
ada edema
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan
penglihatan.
Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri.
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (-), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face
(-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Kakak pasien mengatakan adiknya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit
Objektif :
 Tampak lesi kering kemerahan di area mult dan luka kecil di tangan
 Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)

Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)

Subjektif :
 Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati patah
tulang, hanya mengetahui untuk banyak mium susu.
 Pasien mengatakan jarang sekali beribadah sholat ataupun berdoa, tetapi bila sedang sakit
meminta didoakan kesembuhan dari saudara dan keluarganya.
Objektif :
 Pasien tampak kurang semangat dan memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi
tentang ibadah dan diajarkan tayamum saat sakit.

Sistem Hematologi
Subjektif :
Kakak pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami anemia
8
Kakak pasien mengatakan adiknya tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain
ataupun menjalani kemoterapi.
Objektif :
 Golongan darah : O
 Tanda infeksi (-)
 Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)

Semarang, 26 Oktober 2015

Dikaji Oleh

(Novriwan)

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jam
25 Okto
Hasil Nilai Normal Satuan
2015
08.56 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 12,8 12,5 – 15,5 g/dl
Leukosit 9,0 4-10 ribu
Eritrosit 4,08 3,8 – 5,4 juta
Hematokrit 35,7 35 - 47 %
Trombosit 229 150 - 400 Ribu
MCV 37,5 82 - 90 Mikro m3
MCH 30,1 >=27 pg
MCHC 34,5 32 - 36 g/dl
RDW 13,8 10 - 15 %
PDW 13,2 10 - 18 %
MPV 8,4 7 – 11 Mikro m3
Limfosit 1,7 1,0 – 4,5 10^3/m3
Monosit 0,7 0,2 – 1,0 10^3/m3
Granulosit 6,6 2-4 10^3/m3
Limfosit % 19,8 25 – 40 %
Monosit % 16,0 L 2-8 %
Grannulosit % 73,3 50 – 80 %
PCT 0,192 0,2 – 0,5 %

PPT 11,7 9,7 – 13,1 Detik

APTT 30,1 23,9 – 39,8 Detik
INR 1,08 Detik
GOLONGAN DARAH O
Serologi
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif -

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan X-Ray :
a. Pemeriksaan Cranium (Tanggal 24 Oktober 2015)
 Gambar 1 : Menunjukkan terdaapt garis putih pada os mandibula inferior
mengalami fraktur.
b. Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 25 Oktober 2015)
 Gambar 2 : Tampak 2 gigi geraham pesterior superior lepas dan gigi taring
anterior dextra lepas
 Gambar 3 : Tampak pembeKakakn jaringan muskuloskeletal di os mandibula
inferior sinistra
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa fraktur yang dialami An T termasuk ke dalam
Grade II yaitu terjadi kontusio dan pembengKakakn jaringan lunak
10
3. Terapi Medikasi

Tanggal & Waktu

No Nama Obat Dosis Indikasi 26-10-15 27-10-15 28-10-15
P S M P S M P S M
1 Injeksi :
Ceftriaxone 3x 1 gr Antibiotik √ √ √ √ √ √
Ketorolac 3x 30 mg Analgesik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ranitidin 3x 50 mg Antihistamin √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Elektrolit : 500 ml Isotonik
√ √ √ √ √ √ √ √ √
RL 20 tpm

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan 26-10-2015 27-10-2015 28-10-2015
P S M P S M P S M
1 Tekanan darah 108/ 111/ 115/ 110/ 114/ 120/ 110/ 109/ 110/
(mmHg) 90 94 80 78 77 88 71 82 80
2 Suhu (C) 36,6 37 37 36,2 37 36,3 36,6 36,6 37
3 Nadi (Menit) 80 79 78 64 80 81 64 74 88
4 Pernafasan (menit) 20 20 20 18 20 22 20 18 20

ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
26-10- Ds: Agen cedera fisik: Nyeri Akut
2015 Pasien mengatakan, “mulut dan terputusnya
rahangnya sakit” kontinuitas jaringan
Do:
 Pasien tampak tidak nyaman
dengan memegangi rahangnya
 Mata pasien memejam tampak
menahan nyeri dengan mampu
sedikit bicara dan pelan
 Pemeriksaan nyeri :

11
 - P : Abrasi dan tekanan
kecelakaan lantas
- Q : Seperti di tarik
- R : Cranium dan mandibula
- S:9
- T : Terus-menerus
26-10- Ds : Ketidakadekuatan Resiko
2015 Ibu pasien mengatakan, selama asupan nutrisi dan ketidakseimbangan
sakit anaknya kesulitan menelan nutrisi kurang dari
 Tidak bisa makan karena sulit kebutuhan tubuh
membuka mulut. Makannya
hanya diit cair dengan minum
air susu putih, susu kedelai, jus
dan air putih sesuai yang
disediakan dari RS +
250cc/minum (Total : +
1000cc/hari).
 BB/TB : 40 Kg/160 cm. IMT :
15,625
Do :
 Pasien tampak hanya minum
susu

26-10- Ds : Nyeri dan malas Distres spiirutual

2015  Pasien mengatakan selama sakit
jarang sholat dan banyak tidur
di bed dan mainan handphone.
Do :
 Pasien tampak sibuk dengan
handphone nya
26-10- Ds : Suara ruangan bising Gangguan pola
2015  Ibu pasien mengatakan, tidur
“selama sakit anaknya awalnya
pertama masuk RS sulit tidur,
namun sekarang sudah tidak
lagi. Tidur jam 21.00 WIB dan
terbangun jam 06.00 WIB.
Terkadang terbangun karena
bising dengan suara orang di
luar ruangan.
Do :
 Pasien tampak terjaga

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik : kontusio dan abrasi kecelakaan (terputusnya
kontinuitas jaringan)
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan
asupan nutrisi dan kesulitan menelan
12
3. Distres spiritual b/d nyeri dan malas

13
C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC
Waktu No
Tujuan Keperawata (NOC)
Hr/tgl Jam Dx
26-10- 07.00 1 Setelah dilakukan tindakan
WIB
15 keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan nyeri akut
diharapkan dapat teratasi
dengan kriteria haasil :
Pain Level :
 Melaporkan nyeri
berkurang dari skala 9
menjadi 6
 Ekspresi wajah rilek tidak
gelisah
 Tidak ada kehilangan selera
makan
 Posisi proteksi terhadap
nyeri tidak ada
26 -10- 07.15 2 Setelah di lakukuan tindakan
WIB
15 keperawatan 3x 24 jam pada
pasien dengan perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dapat mulai teratasi
dengan kriteria hasil:
Nutritional Status (status
nutrisi) :
- Intake nutrisi meningkat
sesuai dengan diiet
- Intake makanan dan cairan
meningkat sesuai dengan
diet
- Mengerti pentingnya
menjaga diit tinggi protein
dan kalsium
- Menunjukkan perubahan
prilaku/pola hidup untuk
meningkatkan/mempertaha
nkan BB
26-10- 07.30 3 Setelah dilakukan tindakan
WIB
15 keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan distres spiritual
diharapkan dapat teratasi
dengan criteria haasil :
Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Pain Menagement : Novri
wan
 Kaji lokasi, karakteristik dan
kualitas nyeri
 Observasi tanda non verbal
terhadap ketidaknyaman
 Bantu keluarga memberikan
support
 Dorong klien untuk
mendiskusikan pengalaman nyeri
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
 Kontrol factor lingkungan
terhadap ketidaknyaman
 Berikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
 Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi (relaksasi/distraksi)
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik /
OAINS
Nutrition Management : Novri
wan
 Monitor vital sign
 Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
 Mendorong untuk meningkatkan
asupan makanan/cairan
 Memberikan informaasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi
Spiritual support ; Novri
wan
 Gunakan komunikasi terapeutik
untuk membangun kepercayaan
dan kepedulian empatik
 Berikan tausiyah/siraman rohani
14
Distress Spirituality :
 Mau diajak untuk
bertayamum
 Mau diajak untuk berdoa
 Mau diajari tentang cara
sholat di atas tempat tidur
 Mampu menerima terhadap
ketidaknyaman fisik
pasien dan keluarga
 Ajarkan metode relaksasi
meditasi dan pendekatan
spiritual
 Mendorong pasien untuk
berperilaku terbuka (asertif)
terhadap segala permasalahan
yang dirasakannya
 Ajarkan pasien bertayamum
 Ajarkan pasien untuk sholat di
atas tempat tidur
 Ajarkan pasien doa untuk orang
sakit
15
 D. PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.
Implementasi Respon Ttd
Hr/tgl Jam dx
26-10- 07.00 1  Mengkaji lokasi, karakteristik Ds : Novri
wan
2015 WIB dan kualitas nyeri  Pasien mengatakan nyeri di
 Mengobservasi tanda non kepala dan mulut karena
verbal terhadap ketidaknyaman kecelakaan seperti di tarik
 Membantu keluarga terus-menerus
memberikan support  Skala nyeri : 9
 Mendorong klien untuk Do :
mendiskusikan pengalaman  Pasien tampak memegangi
nyeri mulutnya sambil
memejamkan mata
08.00 2  Menanyakan apakah pasien Ds : Novri
wan
WIB alergi terhadap beberapa  Ibu pasien mengatakan
makanan anaknya tidak pernah ada
 Mendorong untuk alergi obat atau makanan
meningkatkan asupan apapun
makanan/cairan  Ibu pasien mengatakan
 Memberikan injeksi via selalu mengikuti diit dari RS
intravena obat berupa : dengan memberikan susu
Ceftriaxone 1 gr, ketorolac 30 melalui sedotan ke anaknya
mg dan ranitidin 50 mg Do :
 Obat masuk via intravena
berupa Ceftriaxone 1 gr,
ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg (*tidak ada
alergi obat)
 Klien tampak tenang
12.00 3  Mengukur TTV Ds :
WIB  Berikan tausiyah/siraman  Ibu pasien mengatakan
rohani pasien dan keluarga anaknya memang bandel bila
 Mengingatkan waktu sholat dan dirusuh sholat, terimakasih
mendorong pasien untuk sudah dibantu mengingatkan.
bertayamum & belajar perlahan Do :
sholat di tempat tidur.  TD : 111/94 mmHg, S :
 Mendorong pasien untuk 37oC, N : 97x/m, RR : 20x/m
berperilaku terbuka (asertif)  Pasien tampak
terhadap segala permasalahan mendengarkan saran dan
yang dirasakannya tausiyah perawat

27-10- 14.00 1  Mengontrol factor lingkungan Ds : Novri

2015 WIB terhadap ketidaknyaman
 Memberikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
 Mengajarkan penggunaan
tehnik non farmakologi
(relaksasi/distraksi)
wan
 Ibu pasien mengatakan tadi
sudah dioperasi dari jam
09.00 WIB s/d 12.00 WIB
 Pasien mengatakan meminta
tolong suara tv untuk
dikecilkan dan menutup tirai
16
  Mengkaji tanda infeksi luka dan karena silau cahaya
keluhan pasien Do :
 Pasien tampak tenang
 Pasien tampak
mendengarkan informasi
yang diberikan perawat
 Pasien tampak mencoba
relaksasi nafas dalam
sebelum tidur siang.
 Terlihat luka post op tertutup
di dalam os mandibula
 Tidak ada tanda infeksi /
inflamasi
16.00 2  Mendorong untuk Ds : Novri
wan
WIB meningkatkan asupan cairan  Ibu pasien mengatakan
susu dan jus yang disediakan anaknya selalu
dari RS menghabiskan susu dan jus
 Memberikan informasi tentang dari RS
kebutuhan nutrisi terhadap  Ibu pasien mengatakan
penyembuhan penyakit terimakasih atas informasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm yang diberikan
pemberian diit sesuai terapi Do :
 Memberikan injeksi via  Melakukan kolaborasi
intravena obat berupa dengan ahli gizi untuk
:Ketorolac 30 mg dan ranitidin memberikan diit cair tinggi
50 mg kalsium dan protein
 Obat masuk via intravena
berupa Ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg
17.00 3  Mengukur TTV Ds :
WIB  Mengingatkan sholat ashar dan  -
mengajarkan pasien Do :
bertayamum  Pasien tampak diam dan
 Ajarkan pasien doa untuk orang memperhatikan tayamum
sakit yang diajarkan perawat
 Pasien tampak diam
mendengarkan doa yang
diajarkan
 TTV TD 120/88 mmHg, S :
36,3 C, N : 81, RR : 22x/m
20.00 1  Mengkaji ulang keluhan pasien Ds :
WIB  Memberikan injeksi via  Pasien mengatakan nyerinya
intravena obat berupa : sudah agak berkurang, kira-
Ceftriaxone 1 gr (kolaborasi) kira skala 7.
Do :
 Obat masuk via intravena
berupa Ceftriaxone 1 gr
(kolaborasi) (*tidak ada
alergi obat)
17
28.00 21.00 2  Mengkaji ulang kemampuan Ds : Novri
wan
WIB WIB pemenuhan intake nutrisi pasien  Ibu pasien mengatakan
 Mendorong untuk anaknya selalu semangat bila
meningkatkan asupan dianjurkan menghabiskan
makanan/cairan nutrisi susu dan jus dari RS
 Memberikan informaasi tentang  Ibu pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi terhadap anaknya minum dengan
penyembuhan penyakit sedotan secara perlahan
Do :
 Pasien tampak tenang sedang
tidur
 Ibu pasien tampak
mendengarkan informasi
yang diberikan perawat
24.00 1  Mengobservasi tanda non Ds : Novri
wan
WIB verbal terhadap ketidaknyaman  Pasien mengatakan nyerinya
 Membantu keluarga sudah lumayan
memberikan support berkurang/sedang, kira-kira
 Memberikan informasi tentang skala 6
penyebab dan antisipasi nyeri  Ibu pasien mengatakan
 Memberikan injeksi via terimakasih
intravena obat berupa Do :
:Ketorolac 30 mg dan ranitidin  Pasien sudah tidak ada tanda
50 mg proteksi non verbal
 Obat masuk via intravena
berupa ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg
05.00 3  Mengajarkan pasien berdoa Ds : Novri
wan
WIB untuk orang sakit  Pasien mengikuti lafadz doa
 Megingatkan waktu sholat yang diajarkan perawat
subuh dan menjelaskan bahwa Do :
ibadah dapat meningkatkan  TD 110/80 mmHg, S ; 37C,
semangat untuk sembuh N : 88, RR : 22x/m
 Mengukur TTV  Pasien tampak tenang

18
 E. EVALUASI

Waktu
Dx. Keperawatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam
29-10- 06.00 Nyeri akut b/d agen cedera S : Novri
2015 WIB fisik : kontusio dan abrasi  Pasien mengatakan nyerinya sudah wan
kecelakaan (terputusnya lumayan berkurang/sedang, kira-kira
kontinuitas jaringan) skala 6
 Ibu pasien mengatakan terimakasih
O:
 Pasien sudah tidak ada tanda
proteksi non verbal
 Obat masuk via intravena berupa
ketorolac 30 mg dan ranitidin 50 mg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
06.30 Resiko ketidakseimbangan S: Novri
WIB nutrisi kurang dari kebutuhan  Ibu pasien mengatakan anaknya wan
tubuh b/d ketidakadekuatan selalu semangat bila dianjurkan
asupan nutrisi dan kesulitan menghabiskan nutrisi susu dan jus
menelan dari RS
 Ibu pasien mengatakan anaknya
minum dengan sedotan secara
perlahan
O:
 Pasien tampak tenang sedang tidur
 Ibu pasien tampak mendengarkan
informasi yang diberikan perawat\
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
07.00 Distres spiritual b/d nyeri dan S: Novri
WIB malas  Pasien mengikuti lafadz doa yang wan
diajarkan perawat
O:
 TD 110/80 mmHg, S ; 37C, N : 88,
RR : 22x/m
 Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

19