PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT MANDALIKA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2023

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MANDALIKA
NOMOR : 005/048/RSMAN-2.1/I./2023

TENTANG
PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT MANDALIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MANDALIKA

Menimbang : a. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda
organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan organisasi;
b. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif
mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
c. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008
tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/ MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 80
tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit

2
9. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 85 Tahun
2020 tentang pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas &
Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit Mandalika Provinsi
Nusa Tenggara Barat.

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Mandalika

Provinsi Nusa Tenggara Barat Tentang Program
Kerja Komite Mutu di RS Mandalika Provinsi
NTB
Kedua : Program kerja Komite Mutu di Rumah Sakit
Mandalika Provinsi NTB dimaksud dalam Diktum
Kesatu sebagai mana tercantum dalam Lampiran
ini
Ketiga : Program kerja Komite Mutu di Rumah Sakit
Mandalika Provinsi NTB sebagaimana dimaksud
dalam Diktum kedua agar digunakan sebagai
acuan dalam program kerja komite mutu dan
sebagai acuan dalam memberikan pelayanan di
RS Mandalika Provinsi NTB
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada
anggaran DPA RS Mandalika Provinsi NTB
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 12 Januari
2023, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruandalam penetapan ini akan di
adakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lombok Tengah

Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Direktur Rumah Sakit Mandalika
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dr. Oxy Tjahjo Wahjuni, Sp.EM.

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP :19710113 200112 2001

3
 PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT MANDALIKA
PROVINSI NUSA TENGGRA BARAT TAHUN 2023
I. PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsure kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan RS Mandalika Provinsi NTB secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medis saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananan, karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
II. LATAR BELAKANG
RS Mandalika Provinsi NTB merupakan suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di RS Mandalika Provinsi NTB menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RS Mandalika Provinsi NTB mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Mandalika Provinsi
NTB harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.
Upaya program mutu di Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB baru
terbentuk pada tahun 2022. Dalam upaya program mutu RS ini dilakukan

4
 secara terus menerus dan berkesinambungan yang didalamnya menetapkan
garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah dengan
keselamatan pasien melalui Program 6 sasaran Keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
RS melalui program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi yang berjalan ,
sedangkan indikator yang dipakai adalah jenis indikator mutu pelayanan
yaitu non-bedah yang terdiri dari Angka pasien dengan dekubitus, Angka
kejadian infeksi dengan jarum infus, Angka kejadian penyulit/infeksi karena
transfuse jarum. Indikator Bedah yaitu Infeksi Luka Operasi (ILO).
Sedangkan upaya menciptakan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Mandalika Provinsi NTB dilakukan dengan beberapa program Keselamatan
Pasien yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Sentinel.
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Mandalika Provinsi NTB disusun agar terselenggara dan
terselenggaranya program mutu dan rumah sakit menjamin keselamatan
pasien yang menggunakan layanan kesehatan akan terus menerus dan
berkesinambungan digalakkan sehingga tercipta pelayanan Kesehatan prima
yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) di
Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB.Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit diawali dengan mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses.Pada kegiatan ini, rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrument mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur
kinerja Rumah sakit serta sesuai standar yang ditetapkan.
III. TUJUAN
- Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien di RS Mandalika Provinsi NTB
- Khusus
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar

5
 pelayanan medis dan keperawatan
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien
dan kinerja melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS Mandalika Provinsi
NTB melalui indicator mutu pelayanan rumahsakit
5. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
6. Meminimalisir risiko klinis yang mungkin terjadi dimasa
mendatang. Dengan adanya antisipasi risiko klinis, apabila terjadi
insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
7. Melindungi pasien, staf medik/karyawan/peserta didik/pengunjung
atau tamu/tenaga outsourcing serta pemangku kepentingan lainnya.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN :
1. Menerapkan Panduan Praktik Klinis dan Clinical pathway di area
prioritas
Rincian kegiatan :
- Penerapan Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway
- Audit clinical pathway
2. Melakukan pengukuran mutu
Indikator mutu antara lain :
- Indikator Mutu Rumah Sakit
- Indikator Mutu Nasional
- Indikator Sasaran keselamatan pasien
Rincian Kegiatan :
- Melakukan perubahan dan Pemilihan indikator mutu baru
- Penyusunan profil/kamus indikator Baru
- Melakukan pengumpulan data mutu
- Melakukan Validasi data Indikator Mutu
- Melakukan Pelaporan hasil pengumpulan data
- melakukan pelaporan capaian indikator mutu Nasional Ke
Kementrian Kesehatan
3. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan
4. Melakukan koordinasi Dengan PPI
5. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

6
 - Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
- Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
- Melakukan pelaporan IKP ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
6. Program diklat Mutu
Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Program Mutu dilaksanakan di luar
Rumah Sakit dan di dalam Rumah Sakit (In house training).
Program Diklat Mutu terlampir
Sasaran Diklat komite Mutu di RS Mandalika Provinsi NTB antara lain :
- Direksi dan Para Pimpinan RS
- Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
- PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
- Pegawai baru atau pindahan di RS Mandalika
7. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan Mutu
8. Manajemen Risiko
- Identifikasi Risiko klinis
- Penyusunan Daftar Risiko
- Analisa risiko klinis
- Urutkan prioritas risiko klinis dengan mengukur tingkat Risiko Klinis
- Tentukan risiko klinis
- Membangun upaya pencegahan
- Pengelolaan pembiayaan risiko
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan Komite Mutu
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi kegiatan program Mutu dilaksanakan
secara berkala dengan melakukan analisa data yang telah dilakukan dan
mengukur dengan indikator yang telah ditetapkan.
- Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala
Kegiatan pokok yang sudah di jelaskan di atas disesuaikan berdasarkan
program Komite mutu secara nasional yang terdiri dari point a-i:
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit )
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM
e. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien

7
 g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN :
Kegiatan Program Mutu di RS Mandalika Provinsi NTB tahun 2022
dilaksanakan mulai bulan Maret 2022. Kegiatan Program Mutu
dilaksanakan dengan pertemuan dengan semua pihak dan melalui
pengumpulan data oleh para pengumpul data di masing-masing unit. Dalam
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Mandalika Provinsi NTB menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan,
Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do,
Check and Action”,(Rencanakan, Kerjakan, Cek, TindakLanjuti) adalah
suatu proses pemecahan masalah dan empat langkah alternatif yang umum
digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W.
Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri
selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A.
Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan,
Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
VI. SASARAN :
- Terimplementasi dan dilakukannya audit terhadap 5 Clinical Pathway
- Tersusun dan teranalisanya Indikator kunci Program Mutu
- Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
- Terlaksananya Analisa Risk Grading dan FMEA
- Termonitoringnya penilaian kinerja di RS
- Termonitoringnya kontrak dan perjanjian RS
- Terlaksananya Diklat Program Mutu bagi Direksi, Komite Mutu dan PIC
- Terlaksananya Program Mutu di unit
- Terlaksananya Pencatatan & pelaporan
- Terlaksananya Monitoring dan evaluasi kegiatan program Mutu

8
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO KEGIATAN 2023
J F M A M J J A S O N D
1 Menerapkan Panduan Praktik Klinis dan Clinical
pathway di area prioritas
▪ Penerapan Panduan Praktek Klinis dan Clinical
Pathway
▪ Audit clinical pathway
2 Melakukan pengukuran mutu
▪ Melakukan perubahan dan Pemilihan indikator mutu
baru
▪ Penyusunan profil/kamus indicator
▪ Melakukan pengumpulan data mutu
▪ Melakukan Analisis Indikator Mutu
▪ Melakukan Validasi data Indikator Mutu
▪ Melakukan Pelaporan hasil pengumpulan data
4 Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan
5 Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
6 Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI
7 Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien
▪ Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
8 Diklat PMKP
▪ Direksi dan Para Pimpinan RS
▪ Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
▪ PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
9 Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan Mutu
10 Manajemen Resiko

1
 ▪ Identifikasi Risiko klinis

▪ Penyusunan Daftar Risiko

▪ Analisa risiko klinis

▪ Urutkan prioritas risiko klinis dengan mengukur tingkat
Risio Klinis
▪ Pengelolaan risiko klinis
▪ Membangun upaya pencegahan
▪ Pengelolaan pembiayaan risiko

11 Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

▪ Monev kegiatan secara berkala.

2
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
c. Tribulan (laporan ke Direktur dan Pemerintah Daerah/Gubernur)
d. Semester (laporan ke Pemerintah Daerah/Gubernur)
e. Tahunan (laporanKepala Unit Kerja & laporan ke Pemerintah
Daerah/Gubernur)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evalusi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim Mutu / Direktur( secara teratur dan insidentil)
b. Rapat kerja unit .
c. Rapat kerja manajemen.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Formulir yang digunakan
1. Formulir Sensus Harian : format harian sederhana RS yang
mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam fornula dari
seluruh indikator yang dipakai.
2. Formulir Identifikasi Proses Risiko Tinggi/ kondisi saat ini
(lampiran 2)
3. Formulir Kondisi Potensi Cedera (KPC)
4. Formulir insiden Keselamatan Pasien (IKP)
B. Petunjuk Pengisian
1. Sensus Harian Indikator RS diberikan kepada semua unit/bagian.
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala
ruangan.
3. Kepala ruangan mengkompilasi seluruh data yang ada dan
menyerahkan kepada Kepala Instalasi.
4. Kepala instalasi menganalisa secara sederhana hasil pernenuhan
indicator dan menyerahkan kepada Manajer Terkait.
5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur RS dalarn
laporan triwulanan.
6. Laporan pemenuhan indicator di analisa setiap 3 bulan oleh
Komite Mutu untuk mengetahui trend dan menernukan akar
permasalahan mengapa sebab indicator tidak tercapai.

1
7. Berdasarkan analisa akarmasalah (RCA) Komite Mutu
memberikan rekomendasi perbaikan kepada Direktur.
8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan
balik kepada unit terkait.
9. Komite Mutu mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan
umpan balik dari Direktur.
10. Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
11. Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

2
X. PENUTUP
Program Kerja Komite Mutu RS Mandalika Provinsi NTB Tahun
2022 dibuat berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasienyang telah disusun, dan dituangkan dalam program yang merupakan
acuan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien setiap unit kerja di
Lingkungan RS Mandalika Provinsi NTB. Setiap pimpinan unit kerja
bertanggung jawab atas pelaksanaan program ini dan wajib melakukan
pengawasan.
Dengan telah disusunnya program Mutu ,diharapkan dengan program
kerja ini dapat dipakai sebagai Panduan kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Mandalika Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Ditetapkan di : Lombok Tengah

Pada Tanggal : 12 Januari 2023

Ketua Komite Mutu Direktur Rumah Sakit Mandalika

Rumah Sakit Mandalika Provinsi Nusa Tenggara Barat
Provinsi Nusa Tenggara Barat

dr. Oxy Tjahjo Wahjuni, Sp.EM.

dr. Hazmi Azizaturrohmi.
Pembina Tk. I (IV/b)
NRK. 072021.01.2.002
NIP. 19710113 200112 2 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Nusa Tenggara Barat

dr. H. Lalu Hamzi Fikri, MM, MARS

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 197406212002121007