DAFTAR RISIKO RS MANDALIKA PROVINSI NTB TAHUN 2023

Pelaksanaan identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan
berdasarkan hasil analis risiko
Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG),besaran dampak (AKIBAT),serta score/tingkat risiko (R) adalah P x A

NO UNIT RESIKO DAMPAK P A R KRITERIA EVALUASI RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

Gelang pasien tidak terpasang karena anak tidak Memasang gelang diatas balutan infus jadi tidak menempel
dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 4 1 4 Rendah Melakukan identifikasi sesuai SPO
mau dikulit pasien
Pengisian asesmen awal medis tidak lengkap lebih
Menghambat pelayanan pasien 5 1 5 Moderate Koordinasi dengan Dokter Selalu mengingatkan dokter saat visit
dari24 jam
Menerapkan 7 Benar dalam
Pemberian obat yang salah keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO pemberian obat
pemberian obat
selalu melakukan pengkajian resiko jatuh dan melakukan
Pasien anak berisiko tinggi jatuh Keselamatan pasien 1 1 1 Rendah Melakukan pengkajian ulang resiko jatuh sesuai SPO
pencegahanya,

DPJP visit lebih dari jam 14.00 program lanjutan pasien tertunda 4 1 4 Moderate Konfimasi DPJP SPM

melakukan monitoring dan evaluasi 5 momen cuci tangan dan 6

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan Dapat menimbulkan insiden 4 1 4 tinggi Melakukan identifikasi sesuai SPO
langkah cuci tangan

persiapan operasi tidak sesuai dengan SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden 1 3 3 Rendah Melakukan identifikasi sesuai SPO Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO

Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden 4 3 12 tinggi Melakukan identifikasi sesuai SPO selalu melakukan tindakan sesuai SPO

Gelang pasien tidak sesuai dengan pasien dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 1 1 1 Rendah Melakukan identifikasi sesuai SPO SPO pemasangan gelang

Pengisian asesmen awal medis tidak lengkap <24

Menghambat pelayanan pasien 5 1 5 Moderate Koordinasi dengan Dokter indikator mutu unit
jam
Menerapkan 7 Benar dalam
Pemberian obat yang salah keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO pemberian obat
pemberian obat
Melakukan pengkajian ulang resiko
Pasien beriko tinggi jatuh Keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO resiko jatuh
jatuh sesuai SPO

DPJP visit lebih dari jam 14.00 program lanjutan pasien tertunda 5 1 5 Moderate Konfimasi DPJP SPM

Terjadi penumpukan pasien rawat inap Kepuasan pelanggan menurun,program pasien tertunda 1 1 1 Rendah Koordinasi Bidang pelayanan Koordinasi Bidang pelayanan

melakukan monitoring dan evaluasi 5 momen cuci tangan dan 6

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel ) 5 3 15 tinggi Audit kepatuhan cuci tangan
langkah cuci tangan

Persiapan operasi tidak sesuai dengan SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel ) 2 4 8 tinggi Sosialisaikan SPO Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO

Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 4 3 12 tinggi Sosialisaikan SPO selalu melakukan tindakan sesuai SPO

Pasien tidak mendapatkan informasi tentang kejelasan dan Selalu berkoordinasi dengan bagian pelayanan ,bagian PI, pendaftaran
komplain pasien 2 3 6 Moderat Koordinasi dengan semua bagian
1 RAWAT INAP kepastian biaya pelayanan yang akan dilakukan dan kasir terkait pemberian informasi

Melakukan persiapan dan pemberian obat sesuai jam Selalu berkoordinasi dengan bagian Farmasi untuk ketepatan waktu
Jam pemberian obat tidak sesuai Ketepatan terapi tidak sesuai target 1 1 1 Rendah
program pemnyediaan obat pasien
Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan Melakukan pengecekan secara berkala kondisi bangunan terutama
Pasien tertimpa material bangunan yang jatuh Terjadi cedera pada pasien 1 3 3 Moderat
sarana dan prasarana dimusim penghujan
Tidak maksimalnya perawatan yang diterima pasien karena Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan Melakukan pengecekan secara berkala kondisi kesiapan sarpras dan
Komplain terhadap fasilitas dan sarpras yang ada 4 1 4 Moderat
pasien merasa tidak puas sarana dan prasarana kelengkapan fasilitas ruangan
Belum semua petugas mendapatkan pelatihan tentang Pasien tidak mendapatkan asuhan keperawatan yang belum Melakukan upaya refresh ilmu mandiri dengan Meningkatkan pengetahuan petugas dengan melakukan kegiatan DRK
2 3 6 Moderat
kasus gangguan kardiovaskuler sesuai standar menggiatkan kegiatan DRK di ruangan untuk merefresh dan update ilmu baru

Belum semua petugas memahami kegawatan pada pasien Pasien tidak mendapatkan pelayanan maksimal apabila terjadi Melakukan upaya refresh ilmu mandiri dengan kegiatan Melakukan upaya refresh ilmu mandiri dengan kegiatan sharing ilmu
2 3 6 Moderat
dengan gangguan jantung kegawatdaruratan sharing ilmu bagi perawat yang selesai mengikuti pelatihan bagi perawat yang selesai mengikuti pelatihan

Pemanfaatan ruang rawat kurang maksimal karena harus Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan sarana dan
Atap ruangan sering bocor 4 1 4 Moderat
mengosongkan TT tsb sarana dan prasarana prasarana
 Bayi selalu terpasang 2 gelang identitas, identifikasi bayi harus tepat,
Gelang pasien belum terpasang, Kurangnya koordinasi
Bayi tertukar Gugatan hukum 1 4 4 Moderat bayi rawat gabung 24 jam dengan ibunya, saat melakukan tindakan
petugas
bayi harus mengetahui / didepan ibu

Bila ibu mau keluar ke ibs , radiologi/usg, bayi ditiripkan ke ruang

0
perawat saat pemulangan, bayi diserahkan langsung ke ibunya

Teras depan ruangan / pintu masuk tempias Resiko ambrol 3 1 3 Rendah Lapor IPSRS bangunan Dipasang keset jika waktu hujan deras

Ternit depan dibagian atas pintu rembes Resiko terpeleset 3 1 3 Rendah Berkerjasama dengan CS untuk pemasangan keset Dipasang keset jika waktu hujan deras

pintu samping arah ke abimanyu selalu terkunci, hanya 1

Ruangan ada 2 pintu (ruang abimanyu dan pintu depan) Resiko pasien kabur dan tidak terpantau secara maksimal 1 4 4 Tinggi akses saja untuk lewat, meja nursetation mendekati pintu kunci disimpan dilaci dan hanya perawat yang bisa membuka pintu
keluar masuk

Tiap shift perawat harus ada yang standby di nursetation Edukasi penyelesaian masalah pembayaran, koordinasi case manager
Risiko pasien kabur bila BPJS nya bermasalah atau tidak punyaMobilitas keluar masuk pasien tidak bisa sesegera mungkin 3 1 3 Rendah
depan dan belakang dan koordinasi dengan satpam untuk ketat penjagaan

Teras didepan kamar pasien keropos terkena air Jika eternit rapuh 2 3 6 Moderat Koordinasi dengan IPSRS bangunan untuk diperbaiki Monitoring ruangan setiap hari

Pintu keluar pasien ada yang tidak sesuai dengan pasien Jika ada pasien yang dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi
4 3 12 Tinggi Pada saat operan jaga dicek kembali keadaan pasien Pintu luar dikunci kembali pemarnen

Pengisian asesmen awal medis tidak lengkap <24jam Menghambat pelayanan pasien 1 1 1 Rendah Melakukan identifikasi sesuai SPO SPO Pemasangan gelang

Pemberian obat yang salah keselamatan pasien 5 1 5 Moderat Koordinasi dengan dokter indikator mutu unit

Menerapkan 7 Benar dalam

Pasien beriko tinggi jatuh keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO pemberian obat
pemberian obat

DPJP visit lebih dari jam 14.00 program lanjutan pasien tertunda 5 1 5 Modert Konfirmasi DPJD SPM

melakukan monitoring dan evaluasi 5 momen cuci tangan dan 6

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 5 3 15 Tinggi Kuatkan penerapan SPO
langkah cuci tangan

persiapan operasi tidak sesuai dengan SPO Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 2 4 8 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO

Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 4 3 12 Tinggi Kuatkan penerapan SPO selalu melakukan tindakan sesuai SPO

Tidak adanya keluarga yang menunggu, kurangnya

Resiko pasien melarikan diri dan bunuh diri Nama baik rumah sakit dan gugatan hukum 1 4 4 Moderat SPO Perawtan pasien tanpa keluarga/pendamping
koordinasi perawat, security dan petugas lainnya

Persiapan operasi tidak sesuai dengan SPO

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 2 4 8 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO

Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 4 3 12 Tinggi Kuatkan penerapan SPO selalu melakukan tindakan sesuai SPO

Pasien tidak mendapatkan informasi tentang kejelasan dan Selalu berkoordinasi dengan bagian pelayanan ,bagian PI, pendaftaran
komplain pasien 2 3 6 Moderat Kuatkan penerapan SPO
kepastian biaya pelayanan yang akan dilakukan dan kasir terkait pemberi informasi

Pengisian asesmen awal medis tidak lengkap <24

Menghambat pelayanan pasien 5 1 5 Moderate Koordinasi dengan Dokter Penanggung indikator mutu unit
jam
Menerapkan 7 Benar dalam
Pemberian obat yang salah keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO pemberian obat
pemberian obat
Melakukan pengkajian ulang resiko
Pasien beriko tinggi jatuh Keselamatan pasien 1 1 1 Rendah SPO resiko jatuh
jatuh sesuai SPO

DPJP visit lebih dari jam 14.00 program lanjutan pasien tertunda 5 1 5 Moderate Konfimasi DPJP SPM
 Terjadi penumpukan pasien rawat inap Kepuasan pelanggan menurun,program pasien tertunda 1 1 1 Rendah Koordinasi Bidang pelayanan Koordinasi Bidang pelayanan

melakukan monitoring dan evaluasi 5 momen cuci tangan dan 6

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 5 3 15 tinggi Kuatkan penerapan SPO
langkah cuci tangan

Persiapan operasi tidak sesuai dengan SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 2 4 8 tinggi Kuatkan penerapan SPO Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO

Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 4 3 12 tinggi Kuatkan penerapan SPO selalu melakukan tindakan sesuai SPO
PICU,NICU
2 ,PERINATOLOGI dan Pasien tidak mendapatkan informasi tentang kejelasan dan Selalu berkoordinasi dengan bagian pelayanan ,bagian PI, pendaftaran
ICU Lt.3 komplain pasien 2 3 6 Moderat Kuatkan penerapan SPO
kepastian biaya pelayanan yang akan dilakukan dan kasir terkait pemberian informasi

Pasien tidak menyelesaikan administrasi di kasir Kerugian Rumah sakit 2 3 6 Moderat Risiko tidak diterima Selalu berkoordinasi dengan bagian kasir

Membuat lembar panduan cara penghitungan dosis obat untuk

Kesalahan penghitungan dosis obat untuk neonatus Tidak cedera 4 1 4 Moderat Kuatkan penerapan SPO
neonatus , Melakukan dobel pada saat perhitungan obat

Kesalahan pemasangan identitas gelang bayi pada

Tidak cedera 2 1 2 Moderat Kuatkan penerapan SPO Dilakukan croscek pada saat melakukan identifikasi bayi
bayi kembar
Segera mencatat perubahan program terapi
Kesalahan pendokumentasian perubahan program terapi Tidak cedera 4 1 4 Moderat Kuatkan penerapan SPO
Menganjurkan dokter untuk tidak visit pada saat jam operan

Ventilator error pada saat dipakai pasien Moderat 3 3 9 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Program maintenance alat rutin

Bedside monitor sering trouble ( tidak muncul) Tidak cedera 5 1 5 Moderat Kuatkan penerapan SPO Program maintenance alat rutin

Dibuat clinical pathway yang jelas dan disosialisasikan ke DPJP dan

Risiko perawatan lama > dari 2 minggu Tidak cedera 4 1 4 Moderat Kuatkan penerapan SPO
perawat
Menekan pembiayaan perawatan yang tidak perlu
Risiko overcost Tidak cedera 4 1 4 Moderat Kuatkan penerapan SPO
Mematuhi kriteria keluar masuk yang sudah ditetapkan
Risiko terjadi VAP pada neonatus yang terpasang
Cedera sedang 4 3 12 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Meningkatkan kepatuhan tindakan pencegahan infeksi
Ventilator
Perawat tidak kompeten belum mempunyai Mengirimkan perawat untuk mengikuti pelatihan
Tidak cedera 3 1 3 Rendah Kuatkan penerapan SPO
sertifikat pelatihan NICU/PIICU/ICU KOMPREHENSIF Menyelenggarakan DRK tiap bulan

Melakukan komunikasi melalui telp atau Wa Mengkomunikasikan

Resiko komunikasi terhambat karena bayi tidak selalu
Tidak cedera 5 1 5 Rendah Kuatkan penerapan SPO kondisi dan kemungkinan yang bisa terjadi akibat penyakit pada saat
ditunggu orang tua diRuang NICU dan Perinatologi
orientasi awal masuk

Risiko komplain dari keluarga karena ada pembatasan

Memberikan pemahaman kepada keluarga tentang tujuan dari
pengunjung yang bisa masuk ke ruang perawatan Tidak cedera 4 1 4 moderat Kuatkan penerapan SPO
pembatasan pengunjung
NICU/Perinatologi/ICU Lt.3/PICU

Resiko tertusuk jarum Cidera ringan 1 1 1 Moderat Kuatkan penerapan SPO Melakukan teknik injeksi yang aman

Resiko bayi tidak mendapatkan diit ASI sampai usia

Cidera ringan 5 1 5 Rendah Kuatkan penerapan SPO Memotivasi orang tua untuk mengupayakan asi ibu segera keluar
> 2 hari di Ruang NICU dan Perinatologi

Resiko pasien jatuh Cidera luas 1 4 4 moderate Kuatkan penerapan SPO Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh .

Resiko infeksi akibat pengambilan darah berulang

Cidera sedang 5 3 15 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Menerapkan teknik pengambilan darah yang benar
dikarenakan darah lisis
Resiko peningkatan kejadian sepsis akibat ventilasi ruangan Koordinasi dengan manajemen untuk pembuatan ventilasi udara yang
Cedera sedang 4 3 12 Tinggi Kuatkan penerapan SPO
yang tidak sesuai sesuai standar

Resiko flebitis karena obat inotropik yang dimasukan Observasi terhadap tanda – tanda flebitis lebih awal · Diusahan
cedera ringan 4 2 8 Moderat Kuatkan penerapan SPO
melalui Iv line perifer memilih vena yang besar untk akses infus

Penentuan kriteria triase ESI yang tidak sesuai Prioritas penanganan pasien tertunda 4 5 20 EXTRIM pelaksanaan triase sesuai SPO pelaksanaan triase sesuai SPO

Ketidaksesuain jenjang karier petugas igd (pK 2) kemampuan melakukan tindakan emergency 3 4 12 EXTRIM evaluasi penempatan tenaga sesuai jenjang karier koordinasi dengan bidang dalam penempatan tenaga optimalkan SIPEPI
 pemasangan sesuai SPO pemasangan gelang pemberian obat sesuai 7
Lokasi pendaftaran pasien igd terpisah dengan igd proses pemeriksaan penunjang memanjang 5 2 10 MODERAT evalusi pelaksanaa SIPEPI
benar

Ketidak sesuaian pemasangan gelang pasien dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 1 2 2 RENDAH menurunkan angka kesalahan pemasangan gelang pasien SPO pencegahan resiko jatuh

koordinasi dengan unit terkait sesuai SPM pemerikasaan penunjang ,

Pemberian obat yang salah keselamatan pasien 1 1 1 RENDAH tidak ada kesalahan pemberian obat
edukasi terhadap pasien mengenai SPM pemeriksaaan penujang

tidak ada pasien jatuh menurunnyaatau tidak adanya

Pasien beriko tinggi jatuh keselamatan pasien 3 2 6 MODERAT SPO pencegahan resiko jatuh
3 IGD komplain
pasien komplain karena penangan memanjang menurunnya angka kesalahan penempatan pasien sessuai
Menunggu hasil pemeriksaan penunjang diagnostik 3 3 9 TINGGI melakukan MONEV cuci tangan
petugas dan pasien lain tertular area
Kemampuan anamnesa petugas triase dalam melakukan
Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 2 2 4 RENDAH pepatuhan petugas cuci tangan menungkat melakukan MONEV cuci tangan
skrening penyakit menular

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 3 4 12 EXTRIM pepatuhan petugas cuci tangan menungkat melakukan MONEV cuci tangan

penanganan emergency pasien terhambat

Kesiapan alat emergency IGD 2 2 4 RENDAH kesiapan alat emergency di igd (siap pakai) monitoring dan evaluasi portir
overcost biaya
penanganan emergency pasien terhambat
Kesalahan entry data tindakan 2 2 4 RENDAH tidak terjadi kesalahan entry data tindakan koordinasi antara petugas dengan admin
overcost biaya
portir hanya mengirim satu pasien tiap pengiriman
transfer pasien sekaligus lebih dari satu keselamatan pasien 4 3 12 TINGGI monitoring dan evaluasi portir
/transfer pasien
Terkait Personil kesehatan,mental Akan menggangu dalam pelaksanaan tugas sehari-hari yang
3 1 3 RENDAH Kurang waktu jadwal pembinaan fisik Sosialisasi jadwal pembinaan fisik.
,fisik,kesejahteraan. dibebankan anggota

4 SATPAM Anggota kurang disiplin dalam bertugas Terganggunya pelayanan dan ketertiban dia area rumah sakit 3 1 3 RENDAH Problem pada personil pribadi Pembinaan atau pendekatan secara personal

Risiko kurang kewaspadaan Keamanan seluruh area rumah sakit terganggu. akan aman 3 3 9 Tinggi Tanggung jawab anggota dalam tugas kurang Jadwal Patroli lebih ditingkatkan

Kesalahan identitas antara blangko permintaan darah 2 Mencocokan antara blangko permintaan darah dengan sampel darah
BANK DARAH, 4 8 Tinggi Kuatkan penerapan SPO
dengan sampel darah pasien,
Pelatihan petugas Bank Darah, sosialisasi SPO pemeriksaan golongan
Kesalahan Golongan Darah RUANGAN BANK DARAH 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO
darah
BANK DARAH
Kesalahan pemberiaan kantong darah BANK DARAH, RUANGAN 3 3 9 Tinggi Kuatkan penerapan SPO Sosialisasi SPO penyerahan darah untuk pasien,

Interprestasi hasil Crossmacth BANK DARAH 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO sosialisasi SPO pemberian tranfusi darah Pelatihan petugas Bank Darah
5

1,hasil tertukar
1.human error
Kesalahan pemasangan label 2.membahayakan pasien karena terapi yang diberikan tidak 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO
2,SDM yg kurang terlatih
sesuai
LABORATORIUM
1. Hasil Tertukar 2. membahayakan pasien karena terapi yang
Sampel Tertukar diberikan tidak 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO 1, Human Eror 2.SDM yang kurang terlatih
sesuai

Pelayanan terhenti sampai dengan server running lagi ndan

Server eror 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data
harus input ulang

Kehilangan/ kerusakan data Semua service / pelayanan terhenti 2 5 10 Ekstrim Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data

Pelayanan bisa teteap berjalan , beresiko pada hukum dan

Kebocoran data 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data
6 SIMRS nama baik RS
Pelayanan terhenti sampai dengan server running lagi ndan
Jaringan eror 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data
harus input ulang

Konfigurasi tidak tepat Semua service / pelayanan terhenti 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data

Data tidak valid Manajemen slah ambil keputusan 1 4 4 Tinggi Kuatkan penerapan SPO SPO Downtime, SPO Back Up data

Salah identifikasi pasien IKP tuntutan hukum high cost high risk 1 5 5 Moderate Identifikasi SPO melaksanakan protokol surgical safety

Salah prosedur operasi IKP tuntutan hukum high cost high risk 1 5 5 Moderate Identifikasi SPO melaksanakan protokol surgical safety

Salah lokasi incisi IKP tuntutan hukum high cost high risk 1 5 5 Moderate Identifikasi SPO melaksanakan protokol surgical safety

Risiko pasien jatuh IKP tuntutan hukum high cost high risk 1 4 4 Moderate Identifikasi SPO melaksanakan protokol surgical safety

Infeksi luka operasi IKP tuntutan hukum high cost high risk 1 5 5 Moderate Identifikasi SPO Melakukan universalmprecaution.. Kewaspadaan Hais
7 IBS Resiko Pajanan benda tajam Worker safety 1 5 5 Moderate Identifikasi SPO Melaksanakan SPO tindakan operasi penangan benda tajam operasi

Kehilangan barang pribadi di IBS Worker Safety 3 3 9 Tinggi Identifikasi alat menyediakan loker 1 staff 1 loker

Resiko tertukarnya bayi IKP 1 5 5 Ekstrim Identifikasi SPO melaksanakan SPO pemberian gelang bayi

Bahaya kebakaran sistem listrik IKP 1 4 4 Tinggi Identifikasi SPO Monitoring area risiko dan pelaksanaan penggunaan alat elektronika

Bahaya paparan radiasi sinar X fluroscopy Worker safety 2 5 10 Ekstrim Identifikasi SPO pengusulan penetapan regulkasi standar penggunaan c arm di ibs

Risiko kegagalan saat evakuasi bencana IKP WORKER SAFETY 1 5 5 moderate identifikasi SPO pengususlan RAM evakuasi dissisi belakang gedung/ kiri gedung

Penggunaan APD kurang

Tertular penyakit dari jenazah ke Petugas Kondisi Kesehatan Petugas Kurang baik 1 1 1 RENDAH Melakukan monitoring penggunaan APD

8 TRANSIT JENAZAH Tertukarnya dari jenazah Kerugian pada keluarga Jenazah dan Jenazah itu sendiri 1 1 1 RENDAH Lupa pemberian label Pemberian Label pada masing2 Jenazah

Jatuhnya jenazah Kerugian pada keluarga Jenazah dan Jenazah itu sendiri 1 1 1 RENDAH Petugas Tidak hati-hati Memindahkan Jenazah lebih dari 1

kesalahan identifikasi pasien melaksanakan safety surgical ceklist

IKP tuntutan hukum, high risk, high cost 3 5 15 ekstrim
identifikasi SPO identifikasi SPO
kejadian pemberian antibiotik profilaksis melebihi batas
IKP high risk, high volume 4 2 8 moderate melaksanakan koordinasi pelayanan pasien sesuai SPO
waktu 1 jam pre-operasi
komplikasi anestesi : overdosis, reaksi anestesi, salah
IKP tuntutan hukum, high risk, high cost 3 3 9 moderate identifikasi SPO monitoring peri-anestesi sesuai SPO
penempatan endotracheal tube
tertusuk jarum spuit bekas injeksi
WORKER SAFETY melaksanakan protokol penatalaksanaan benda tajam melaksanakan
pasien jatuh dari meja operasi atau selama pengawasan di 3 3 9 moderate identifikasi SPO identifikasi SPO
protokol surgical safety ceklist
RR

IKP high risk, high cost 1 3 3 rendah identifikasi SPO identifikasi SPO pelaksanaan asessmen pra-sedasi dan pra -anestesi sesuai SPO

kejadian konversi anestesi IKP high risk, high cost 1 3 3 rendah identifikasi SPO melaksanakan tindakan operasi dan pembiusan sesuai dengan SPO

monitoring area/alat berisiko dan pelaksanaan penggunaan alat- alat

terpajan gas anestesi WORKER SAFETY 4 2 8 moderate identifikasi SPO
9 ANESTESI sesuai SPO

kebakaran WORKER SAFETY 2 5 10 ekstrim identifikasi SPO melaksanakan protokol tindakan operasi dan anestesi sesuai SPO

petugas terpapar penyakit menular (HIV, HBsAg, TB, Covid- ekstrim melaksanakan kontroling pelayanan, surpervisi dan pelatihan internal
19, dll) WORKER SAFETY 3 4 12 identifikasi SPO
safety pasien karena belum semua petugas mendapatkan IKP high risk, safety pasien 4 3 12 identifikasi SPO melaksanakan koordinasi pengontrolan dan inventarisasi alat- alat
pelatihan basic anestesi moderate
secara berkala
melaksanakan koordinasi pengontrolan dan pengecekan alat-alat
kehilangan alat-alat pelayanan terhambat 2 3 6 moderate identifikasi SPO
secara berkala
melaksanakan prosdur pemberian obat sesuai dengan SPO,
kerusakan alat-alat karena mobilitas tinggi pelayanan terhambat 3 4 12 ekstrim identifikasi SPO
melaksanakan prinsip SKP pemberian obat

salah pemberian obat IKP high risk, safety pasien 3 5 15 ekstrim identifikasi SPO melaksanakan prosedur tindakan pemberian tranfusi darah

kesalahan pengecekan produk darah untuk tranfusi IKP high risk, safety pasien 2 4 8 moderate identifikasi SPO sesuai dengan SPO

1. Januari - Maret lakukan evaluasi terkait sistem antrian 1. Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan pendaftaran di
1.pasien bingung
pasien ke klinik. nurse station. 2. Mengecek
2.Komplain dari pasien karena sistem regristasi ulang yang
Sistem antrian pendaftaran online belum berjalan diseluruh 2. Lakukan monitoring secara berkala penyebab sistem langsung pelaksanaan antri ke klinik pasien.
berbeda di tiap Nurse stastion 2 2 1 Rendah
nurse station belum bisa berjalan. 3. Mengawal pokok permasalahan yang menyebabkan sistem antrian
3. Pemberian pelayanan kepada pasien terganggu
3. Analisa perbandingan jumlah pasien/petugas/klinik di belum bisa berjalan.
4.penumpukan pasien disalah satu Blok/ Nurse station
masing-masing nurse station. 4. Menekankan kepatuhan pelaksanaan SPO Antrian klinik Rawat Jalan.

Sistem IT mengalami error
Pelayanan tidak sesuai standar
1.Pemberian pelayanan kepada pasien klinik rawat jalan
terganggu
2.Komplain pasien yang harus menunggu lama 3.Terjadi
1. Evaluasi ke masing-masing klinik permasalahan yang
penumpukan pasien di semua blok
dihadapi saat sistem error. 2. Evaluasi SPO yang ada,
4.Pekerjaan petugas menumpuk karena harus secara manual 1. Tingkatkan komunikasi dengan unit terkait seperti rekam medis dan
apakah berjalan sesuai yang diharapkan. 3.
dan mengulang pekerjaan 2x simrs 2. Lakukan evaluasi rutin dengan petugas administrasi yang ada
Komunikasikan dengan pasien tentang sistem yang sedang
5.Dokter yang tidak sabar dan mengeluh karena harus menulis 2 5 10 Ekstrem di nurse station dengan petugas rekam medis. 3. Membuat rekap
error sehingga pasien paham tentang permasalahan yang
secara manual dalam bentuk word/exel yang siap diisi tatkala terjadi downtime error
terjadi. 4. Respon petugas IT terhadap pelaporan sistem
6.Sistem urutan pemanggilan pasien ke dokter tidak bisa
error
untuk digunakan
7.Pemberian resep ke pasien mengalami gangguan dan pasien
harus menunggu lama diapotik

1. Komplain ketidakpuasan terhadap pelayanan pasien

meningkat 1. Evaluasi SPO baru dan lama.
1. Sosialisasikan SPO yang baru dan lama.
2.Obat obatan banyak yang kosong sehingga banyak membuat 2. Komunikasikan dengan unit terkait.
2 3 6 Moderet 2. Memonitor jam pelayanan dokter dan waktu tunggu pelayanan
10 ANESTESI DPJP tidak dapat memberikan pengobatan secara maksimal 3. Monitoring dan evaluasi standart pelayanan minimal
dokter.
3.Pemberian pelayanan ke pasien rawat jalan kurang maksimal rawat jalan
4.Standar Mutu pelayan Klinik rajal Amarta menurun

1. Mapping komplain yang sering dikeluhkan oleh PPA .

Komplain petugas
Dokumentasi proses asuhan tidak lengkap
1.Pemberian pelayanan kepada pasien klinik rajal tidak 1. Meningkatkan kerja sama, kepedulian diunit rawat jalan.
2. Komunikasikan dengan unit terkait tentang
maksimal 2. Melakukan evaluasi disetiap akhir pelayanan.
4 2 8 Moderet komplain/masukan .
2.Komplain pasien yang harus menunggu lama 3. Patient safety yang menjadi central
3. Melakukan action untuk membuat perubahan tentang
3.Pekerjaan petugas menumpuk karena harus secara manual. orientasinya.
komplain yang diajukan.
4.Dokter yang tidak sabar dan mengeluh karena harus
menunggu lama. 5.
Hubungan Moderet 1. Sosialisasikan SPO yang baru dan lama.
kerja antar PPA menjadi kurang harmonis.
1. Memonitor kelengkapan soap PPA 2. Melakukan monitoring dan
1.Informasi tentang perkembangan kondisi pasien tidak
/bulan. evaluasi secara kontinue. 3.
tersampaikan secara maksimal 2 3 6
2. Mengambil sample klinik tentang penulisan Mengusulkan kelengkapan dokumentasi menjadi salah satu indikator
2.Pemberian asuhan ke pasien terhambat 3.Mempengaruhi
dokumentasi. penilaian kinerja.
tingkat standar Mutu dan pelayanan dari Moderet
Klinik Rajal Amarta. 4. Dokumen yang tidak
lengkap akan menghambat sistem klaim.

1. Memonitor jalannya pelayanan.

2. Monitor keluhan kesehatan petugas. 1. Libatkan laporan IPCLN. 2.
Penularan infeksi sekunder di rawat jalan 1.Banyak petugas yang berisiko terpapar penyakit 4 2 8 Rendah
3. Monitor PPA Program MCU Karyawan kerja sama dengan K3
yang ijin karena sakit.

Dapat terjadi tertularnya penyakit dari virus yang terbawa

Terpapar penyakit 1 1 1 Rendah Pemakaian APD sangat di perhatikan Melakukan pamilahan linen kotor sesuai SPO
linen kotor pada saat proses pemilahan
Lebih memperhatikan pengunaan, APD, lebih teliti dan
11 LOUNDRY Tertusuk jarum suntik Dapat terjadi tertularnya penyakit /cidera ringan,misal luka 1 4 4 Tinggi berhati-hati pada saat proses pemilahan dan pencucian selalu melakukan tindakan sesuai SPO
linen kotor
Melakukan perawatan dan pengecekan secara berkala
Tersangkut trolly Dapat mengakibatkan cidera,misal terjadinya luka robek 3 3 9 Tinggi Pengunaan trolly perlu adanya SPO
pada trolly

pasang peringatan pada lantai yang licin

Terpeleset karena tumpahan cairan saat Drainase di ruang dekontaminasi
cidera 3 2 6 MODERAT
melakukan pencucian di ruang dekontaminasi kurang
lantai yang terkena tumpahan segera dibersihkan
 terkena panas saat mengeluarkan instrumen dari Petugas tidak hati-hati saat
luka bakar 3 2 6 MODERAT Menggunakan sarung tangan tahan panas
12 CSSD autoclave mengeluarkan instrumen
tertusuk instrumen yang tajam pada saat proses Petugas tidak konsentrasi saat
tertusuk instrumen 3 2 6 MODERAT Dibuatkan SOP menyetting instrumen
packing menyetting instrumen

Memasang detector kebocoran gas

terpapar cairan H2O2 iritasi 3 2 6 MODERAT Menggunakan APD Tidak Lengkap
Menggunakan APD lengkap pada saat pemasangan H2O2

Petugas terpapar radiasi Pasien jatuh R.X -ray, 4 5 20 EKSTRIM TLD,monitoring dan evaluasi uji kebocoran apron

13 RADIOLOGI Pasien jatuh R.Ct Scan R.X-ray 3 5 15 EKSTRIM edukasi ,pencatatan,pencegahan BAD dengan pengaman.stiker /tanda pasien fall risk

Reaksi alergi R.X-ray 3 5 15 Tinggi edukasi ,pencatatan,pencegahan skin test alergi

Penerapan Bundle VAP belum optimal kejadian VAP tinggi

4 3 12 Tinggi Angka kejadian VAP Frekuensi komplain dan Index Skrining VAP rutin per shift

Perawat berkompeten ICU 25% dari standar 75% kualitas pelayanan tidak optimal, banyak komplain 4 1 4 MODERAT Kepuasan Pelanggan Pengusulan Diklat ICU

14 ICU Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan resiko HAIs 4 1 4 MODERAT Angka kejadian HAIs Monev pelaksanaan hand hygiene

Kriteria keluar masuk dan keluar pasien yang belum sesuai

Over cost 4 1 4 MODERAT Evaluasi intensitas overcost Ketepatan kriteria masuk&keluar ICU, koordinasi dgn MPP & PJRM
dengan pedoman

Pasien Resiko jatuh Keselamatan Pasien 4 1 4 MODERAT Asessment ulang resiko jatuh sesuai SPO Pemasangan Restrain dan pengaman bed

Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan Obat diinput di SIM sesuai dengan resep, konfirmasi kepada dokter
Salah menginput nama obat dengan informasi yang mirip 3 8 24 EKSTRIM kuatkan penerapan SPO
dan kematian apabila ada keraguan / pertanyaan

Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan Dobel cek hasil penyiapan obat oleh petugas berbeda, penataan obat
Salah mengambil obat 4 8 32 EKSTRIM kuatkan penerapan SPO
dan kematian dan pemberian informasi identitas obat yang jelas.

Dobel cek hasil perhitungan racikan oleh petugas berbeda, melihat /

15 FARMASI Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan
Salah meracik obat 2 9 18 Tinggi kuatkan penerapan SPO memperbandingkan dosis lazim , menanyakan ke dokter apabla ada
dan kematian
keraguan / pertanyaan
Memastikan label tercetak sesuai dengan aturan pakai yang ditulis
Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan
Salah menuliskan aturan pakai 3 6 18 Tinggi kuatkan penerapan SPO dokter, cek ulang sebelum penyerahan kepada pasien Cek ulang
dan kematian
identitas resep sesuai dengan pasien penerima,
Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan
Menyerahkan obat pada pasien yang salah 3 9 27 EKSTRIM kuatkan penerapan SPO memastikan kebenaran identitas pasien kepada penerima obat
dan kematian

Akurasi diagnosa untuk klaim SPO Pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan koordinasi
Ketidak lengkapan data pendukung diagnosa. 4 1 4 Tinggi Melakukan identifikasi sesuai
dengan komite kedokteran.
SPO kelengkapan dokumen harus dijalankan kooedinasi dengan komite
Pengisian dokumen rawat inap yang tidak lengkap. Keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis 5 1 5 Tinggi SPO Melakukan identifikasi sesuai SPO
medis dan komite keperawatan.
Ketidak lengkapan informasi pelayanan pasien Ketidak efisien SPO RME harus dijalankan koordinasi dengan komite medis dan komite
Ketidaklengkapan pengisian RME. Koordinasi dengan manajemen Konfirmasi dengan SIMRS
tenaga di bagian filling keperawatan.
Penempatan filling antara dokumen aktif dan non aktif yang
Pelaporan tidak valid 4 1 4 Moderat Melakukan identifikasi sesuai SPO Ruang filling yang representatif.
terpisah ruanganya.

SIRS Online belum dijalankan di SIMRS. Ketidak lengkapan

Pelaporan Penyebab kematian tidak valid Melakukan identifikasi sesuai SPO Koordinasi dengan SIMRS.
pengisian formulir sebab kematian.

SPO pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan koordinasi

Kesalahan entry data registrasi identitas pasien rawat jalan
Pelaporan tidak valid Melakukan identifikasi sesuai SPO dengan Komite medis dan Komite Keoerawatan Sosialisasi SPO
maupun pasien rawat inap.
pengentrian data pasien dan koordinasi dengan SIM RS

16 REKAM MEDIS
Penutupan klinik yang tidak sesui jadwal dan tidak ada 4 1 4 Moderat
Dapat menimbulkan komplain pasien Melakukan identifikasi sesuai SPO Kebijakan dan pemberitahuan tertulis dari manajemen
pemeritahuan secara tertulis dipendaftaran rawat jalan.

SPO Pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan,koordinasi

Ketidak sesuian antara obat dan diagnosa. Dapat menimbulkan masalah di klaim Melakukan identifikasi sesuai SPO
dengan komite kedokteran dan komite keperawatan

Alasan dirawat pasien di IGD tidak lengkap atau tidak terisi,

Dapat menimbulkan masalah di klaim SPO Pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan,koordinasi
dan hasil lab tidak lengkap. 1 3 3 tinggi Melakukan identifikasi sesuai SPO
dengan komite kedokteran dan komite keperawatan
 Hasil pemeriksaan penunjang (gambaran darah tepi,kultur,
FT4,TSH) masih ada beberapa yang tidak masuk di resume.
Data pendukung pemerisaan dari luar terkadang masih
belum terlampir dan juga tidak dicatat diCPPT bahwa ada
pemeriksaan dari luar.
Salah memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
pasien
17 HUMAS
Penyelesaian komplain kurang cepat atau tidak sesuai
tagline "1 X 24 JAM SUDAH TERATASI "
18. IKL Kesalahan dalam pengelolaan limbah
SPO Pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan,koordinasi
Dapat menimbulkan masalah di klaim Melakukan identifikasi sesuai SPO
dengan komite kedokteran dan komite keperawatan
4 3 12 tinggi
SPO Pengisian kelengkapan dokumen harus dijalankan,koordinasi
Ketidak lengkapan informasi pelayanan pasien Melakukan identifikasi sesuai SPO
dengan komite kedokteran dan komite keperawatan
Koordinasi dengan unit terkait dan manajemen, Lebih
menimbulkan komplain dari pasien karena ketidaksesuaian Meningkatkan pengetahuan petugas informasi terkait pelayanan yang
2 3 6 Moderat berhati-hati dalam
antara informasi dengan pelayanan ada di rumah sakit
memberikan informasi
kinerja penanganan pengaduan menurun, ketidakpercayaan
1 3 3 Rendah mempercepat waktu merespon keluhan pasien Selalu mengecek semua kanal komplain RS secara rutin
pasien terhadap RS
Kurang pengetahuan terkait pengelolaan limbah 2 3 6 Moderat Melakukan identifikasi sesuai SPO Pelatihan, sosialisasi terkait pengelolaan limbah
SDM terbatas 1 3 3 Rendah Hitung kebutuhan SDM IKL Mengusulkan ketersediaan SDM

Dukungan anggaran yang belum mencukupi 1 4 4 Moderat Mengusulkan Anggaran IKL di DPA Memastikan adanya anggaran dalam DPA RS Mandalika

Petugas tertular penyakit Kurang pengetahuan terkait pengelolaan limbah 2 3 6 Moderat Buat rencana IHT dan sosialisasi Pelatihan, sosialisasi terkait pengelolaan limbah

19 IPSRS Kesalahan dalam pengopersian alat Kurang pengetahuan SDM 3 1 3 Rendah Buat rencana IHT dan sosialisasi Pelatihan, sosialisasi terkait pengoperasian alat

Tidak melaksanakan perbaikan alat secara rutin 3 1 3 Rendah kuatkan penerapan SPO Pelatihan, sosialisasi terkait pengoperasian alat

Tidak melaksanakan inspeksi dan pemantauan fuungsi

3 1 3 Rendah kuatkan penerapan SPO Pelatihan, sosialisasi terkait pengoperasian alat
sebelum alat digunakan
Kerusakan pada asesoris Sosialisasi dan evaluasi penerapan spo
Hasil pemeriksaan dengan alat tidak akurat 3 1 3 Rendah kuatkan penerapan SPO
belum terkalibrasi Sosialisasi dan evaluasi penerapan spo
3 3 9 tinggi kuatkan penerapan SPO
Belum melakukan pemeliharaan Sosialisasi dan evaluasi penerapan spo
3 3 9 tinggi kuatkan penerapan SPO

Kurang pengetahuan SDM 3 3 9 tinggi Buat rencana IHT dan sosialisasi Memastikan adanya anggaran dalam DPA RS Mandalika
Respon terhadap laporan masih lama Memastikan kebutuhan SDM telah masuk di perencanaan
SDM terbatas 3 3 9 tinggi Hitung kebutuhan SDM IKL
Memastikan kebutuhan SDM telah masuk di perencanaan
SDM elektromedis melaksanakan fungsi lain 3 3 9 tinggi Hitung kebutuhan SDM IKL
Memastikan kebutuhan SDM telah masuk di perencanaan
Kesadaran dari SDM untuk melaksanakan dengan baik 3 3 9 tinggi Buat rencana IHT dan sosialisasi
Sosialisasi dan evaluasi penerapan spo
SPO pelaporan belum dijalankan secara baik 3 3 9 tinggi kuatkan penerapan SPO

Lombok Tengah, 5 Januari 2023

Dibuat Oleh
Ketua Komite Mutu Sub Komite Manajemen Risiko

dr. Hazmi Azizaturrohmi Riadna Husli F J, Amd. KL

NIP. 19960114 2023212006 NIP. 199009182014022008

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Mandalika
Provinsi Nusa Tenggara Barat

dr. Oxy Tjahjo Wahyuni, Sp.EM

NIP : 1971011320011001
NO UNIT JENIS RISIKO
1 FARMASI Salah mengambil obat
Menyerahkan obat pada pasien yang
2 FARMASI
salah
Salah menginput nama obat dengan
3 FARMASI
informasi yang mirip
Penentuan kriteria triase ESI yang
4 IGD
tidak sesuai
5 SATPAM Risiko kurang kewaspadaan

6 RADIOLOGI Petugas terpapar radiasi

7 FARMASI Salah meracik obat

8 FARMASI Salah menuliskan aturan pakai

Ketidakpatuhan petugas dalam cuci
9 RAWAT INAP
tangan
10 PICU/NICU Ketidakpatuhan petugas dalam cuci tangan
Ketidakpatuhan petugas dalam cuci
11 PICU/NICU
tangan
Resiko infeksi akibat pengambilan
12 PICU/NICU
darah berulang dikarenakan darah
Bahaya paparan radiasi sinar X
13 IBS
fluroscopy
kesalahan identifikasi pasien
14 ANESTESI

15 ANESTESI salah pemberian obat

16 RADIOLOGI Pasien jatuh

17 RADIOLOGI Reaksi alergi

Ketidakpatuhan petugas
18 RAWAT INAP
melaksanakan tindakan sesuai SPO
Ketidakpatuhan petugas
19 RAWAT INAP
melaksanakan tindakan sesuai SPO
Pintu keluar pasien ada yang tidak
20 RAWAT INAP
sesuai dengan pasien
21 PICU/NICU Ketidakpatuhan petugas melaksanakan tindakan sesuai SPO
 Ketidakpatuhan petugas
22 PICU/NICU
melaksanakan tindakan sesuai SPO
Ketidakpatuhan petugas
23 PICU/NICU
melaksanakan tindakan sesuai SPO
Risiko terjadi VAP pada neonatus
24 PICU/NICU
yang terpasang
Resiko peningkatan kejadian sepsis
25 PICU/NICU
akibat ventilasi ruangan yang tidak
Ketidaksesuain jenjang karier
26 IGD
petugas igd (pK 2)
Ketidakpatuhan petugas dalam cuci
27 IGD
tangan
transfer pasien sekaligus lebih dari
28 IGD
satu
petugas terpapar penyakit menular
29 ANESTESI
(HIV, HBsAg, TB, Covid-19, dll)
safety pasien karena belum semua
30 ANESTESI
petugas mendapatkan pelatihan
kerusakan alat-alat karena mobilitas
31 ANESTESI
tinggi
Penerapan Bundle VAP belum
32 ICU optimal
Hasil pemeriksaan penunjang
33 REKAM MEDIS
(gambaran darah tepi,kultur,
Data pendukung pemerisaan dari
34 REKAM MEDIS
luar terkadang masih belum
Lokasi pendaftaran pasien igd
35 IGD
terpisah dengan igd
36 SIMRS Kehilangan/ kerusakan data

37 ANESTESI kebakaran

38 Rawat Jalan Sistem IT mengalami error

Ventilator error pada saat dipakai
39 PICU/NICU
pasien
Menunggu hasil pemeriksaan
40 IGD
penunjang diagnostik
41 IBS Kehilangan barang pribadi di IBS
komplikasi anestesi : overdosis,
42 ANESTESI
reaksi anestesi, salah penempatan
43 ANESTESI tertusuk jarum spuit bekas injeksi

44 LOUNDRY Tersangkut trolly

Persiapan operasi tidak sesuai
45 RAWAT INAP
dengan SPO
persiapan operasi tidak sesuai
46 PICU/NICU
dengan SPO
Persiapan operasi tidak sesuai
47 PICU/NICU dengan SPO
Persiapan operasi tidak sesuai
48 PICU/NICU
dengan SPO
 Resiko flebitis karena obat inotropik
49 PICU/NICU
yang dimasukan melalui Iv line
50 BANK DARAH Interprestasi hasil Crossmacth
kejadian pemberian antibiotik
51 ANESTESI
profilaksis melebihi batas waktu 1
kesalahan pengecekan produk darah
52 ANESTESI
untuk tranfusi
Penularan infeksi sekunder di rawat
53 RAWAT Jalan
jalan
Pasien tidak mendapatkan informasi
54 RAWAT INAP
tentang kejelasan dan kepastian
Belum semua petugas mendapatkan
55 RAWAT INAP
pelatihan tentang kasus gangguan
Belum semua petugas memahami
56 RAWAT INAP
kegawatan pada pasien dengan
57 RAWAT INAP Teras didepan kamar pasien keropos terkena air
Pasien tidak mendapatkan informasi
58 PICU/NICU
tentang kejelasan dan kepastian
Pasien tidak mendapatkan informasi
59 PICU/NICU
tentang kejelasan dan kepastian
Pasien tidak menyelesaikan
60 PICU/NICU
administrasi di kasir
61 IGD Pasien beriko tinggi jatuh
Kesalahan pemberiaan kantong
62 BANK DARAH
darah
63 ANESTESI kehilangan alat-alat

64 RAWAT JALAN Pelayanan tidak sesuai standar

65 RAWAT JALAN
Dokumentasi proses asuhan tidak
lengkap
66 RAWAT JALAN
Terpeleset karena tumpahan cairan
67
saat
CSSD
melakukan pencucian di ruang
68
dekontaminasi
terkena panas saat mengeluarkan
69 CSSD
instrumen dari
tertusuk instrumen yang tajam pada
70 CSSD
saat proses packing
71
CSSD terpapar cairan H2O2
72
Salah memberikan informasi kepada
73 HUMAS
pasien dan keluarga pasien
Pengisian asesmen awal medis tidak
74 RAWAT INAP
lengkap lebih
Pengisian asesmen awal medis tidak
75 RAWAT INAP
lengkap <24 jam
76 RAWAT INAP DPJP visit lebih dari jam 14.00

77 PICU/NICU DPJP visit lebih dari jam 14.00

Pengisian asesmen awal medis tidak
78 PICU/NICU
lengkap <24
Bedside monitor sering trouble (
79 PICU/NICU
tidak muncul)
Resiko komunikasi terhambat
80 PICU/NICU
karena bayi tidak selalu ditunggu
Resiko bayi tidak mendapatkan diit
81 PICU/NICU
ASI sampai usia
82 IBS Salah identifikasi pasien

83 IBS Salah prosedur operasi

84 IBS Salah lokasi incisi

85 IBS Infeksi luka operasi

86 IBS Resiko Pajanan benda tajam

87 IBS Resiko tertukarnya bayi

88 IBS Bahaya kebakaran sistem listrik

Risiko kegagalan saat evakuasi
89 IBS
bencana
Pengisian dokumen rawat inap yang
90 REKAM MEDIS
tidak lengkap.
Gelang pasien tidak terpasang
91 RAWAT INAP
karena anak tidak mau
92 RAWAT INAP DPJP visit lebih dari jam 14.00
Ketidakpatuhan petugas dalam cuci
93 RAWAT INAP
tangan
Komplain terhadap fasilitas dan
94 RAWAT INAP
sarpras yang ada
95 RAWAT INAP Atap ruangan sering bocor

96 RAWAT INAP Bayi tertukar

Ruangan ada 2 pintu (ruang
97 RAWAT INAP
abimanyu dan pintu depan)
Resiko pasien melarikan diri dan
98 PICU/NICU
bunuh diri
Kesalahan penghitungan dosis obat
99 PICU/NICU
untuk neonatus
Kesalahan pendokumentasian
100 PICU/NICU
perubahan program terapi
Risiko perawatan lama > dari 2
101 PICU/NICU
minggu
102 PICU/NICU Risiko overcost
 Risiko komplain dari keluarga karena
ada pembatasan pengunjung yang
103 PICU/NICU
bisa masuk ke ruang perawatan
NICU/Perinatologi/ICU Lt.3/PICU

104 PICU/NICU Resiko pasien jatuh

Kemampuan anamnesa petugas
105 IGD triase dalam melakukan skrening
penyakit menular
106 IGD Kesiapan alat emergency IGD

107 IGD Kesalahan entry data tindakan

Kesalahan identitas antara blangko
108 BANK DARAH
permintaan darah dengan sampel
109 SIMRS Server eror

110 SIMRS Kebocoran data

111 SIMRS Jaringan eror

112 SIMRS Konfigurasi tidak tepat

113 SIMRS Data tidak valid

114 IBS Risiko pasien jatuh

115 LOUNDRY Tertusuk jarum suntik

Perawat berkompeten ICU 25% dari
116 ICU
standar 75%
Ketidakpatuhan petugas dalam cuci
117 ICU
tangan
Kriteria keluar masuk dan keluar
118 ICU
pasien yang belum sesuai dengan
119 ICU Pasien Resiko jatuh
Ketidak lengkapan data pendukung
120 REKAM MEDIS
diagnosa.
121 Ketidaklengkapan pengisian RME.
Penempatan filling antara dokumen
122 REKAM MEDIS
aktif dan non aktif yang terpisah
SIRS Online belum dijalankan di
123
SIMRS. Ketidak lengkapan pengisian
Kesalahan entry data registrasi
124
identitas pasien rawat jalan maupun
Penutupan klinik yang tidak sesui
125 REKAM MEDIS
jadwal dan tidak ada pemeritahuan
Ketidak sesuian antara obat dan
126
diagnosa.
 Pasien tertimpa material bangunan
127 RAWAT INAP
yang jatuh
128 RAWAT INAP Teras depan ruangan / pintu masuk tempias

129 RAWAT INAP Ternit depan dibagian atas pintu rembes

130 RAWAT INAP Risiko pasien kabur bila BPJS nya bermasalah atau tidak punya
Perawat tidak kompeten belum
131 PICU/NICU mempunyai sertifikat pelatihan
NICU/PIICU/ICU KOMPREHENSIF
Terkait Personil kesehatan,mental
132 SATPAM
,fisik,kesejahteraan.
Anggota kurang disiplin dalam
133 SATPAM
bertugas
pasien jatuh dari meja operasi atau
134 ANESTESI
selama pengawasan di RR
135 ANESTESI kejadian konversi anestesi
Alasan dirawat pasien di IGD tidak
lengkap atau tidak terisi, dan hasil
136 REKAM MEDIS
lab tidak lengkap.
Penyelesaian komplain kurang cepat
137 HUMAS atau tidak sesuai tagline "1 X 24
JAM SUDAH TERATASI "
Kesalahan pemasangan identitas
138 PICU/NICU
gelang bayi pada bayi kembar
Ketidak sesuaian pemasangan
139 IGD
gelang pasien
140 BANK DARAH Kesalahan Golongan Darah

141 ANESTESI terpajan gas anestesi

142 RAWAT INAP Pemberian obat yang salah

143 RAWAT INAP Pasien anak berisiko tinggi jatuh

Gelang pasien tidak sesuai dengan
144 RAWAT INAP
pasien
145 RAWAT INAP Pemberian obat yang salah

146 RAWAT INAP Pasien beriko tinggi jatuh

Terjadi penumpukan pasien rawat
147 RAWAT INAP
inap
148 RAWAT INAP Jam pemberian obat tidak sesuai

149 PICU/NICU Pengisian asesmen awal medis tidak lengkap <24jam

150 PICU/NICU Pasien beriko tinggi jatuh

151 PICU/NICU Pemberian obat yang salah

152 PICU/NICU Pasien beriko tinggi jatuh
Terjadi penumpukan pasien rawat
153 PICU/NICU
inap
154 PICU/NICU Resiko tertusuk jarum
Tertular penyakit dari jenazah ke
155
Petugas
PEMULARASAN
156 Tertukarnya dari jenazah
JENAZAH
157 Jatuhnya jenazah
Sistem antrian pendaftaran online
158 RAWAT JALAN
belum berjalan diseluruh nurse
159 LOUNDRY Terpapar penyakit
 DAFTAR PRIORITAS RISIKO DI RS MANDALIKA PROVINSI NTB

DAMPAK SCORE KATEGORI

Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan dan
32 EKSTRIM
kematian
Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan dan
27 EKSTRIM
kematian
Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan dan
24 EKSTRIM
kematian
Prioritas penanganan pasien tertunda 20 EXTRIM

Keamanan seluruh area rumah sakit terganggu. akan aman 20 Tinggi

R.X -ray, 20 EKSTRIM

Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan dan
18 Tinggi
kematian
Bisa mengakibatkan tidak tercapainya tujuan terapi, kecacatan dan
18 Tinggi
kematian
Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel ) 15 tinggi

Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 15 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 15 tinggi

Cidera sedang 15 Tinggi

Worker safety 15 Ekstrim

IKP tuntutan hukum, high risk, high cost 15 ekstrim

IKP high risk, safety pasien 15 ekstrim

R.Ct Scan R.X-ray 15 EKSTRIM

R.X-ray 15 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden 12 tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 12 tinggi

Jika ada pasien yang dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 12 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 12 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 12 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 12 tinggi

Cedera sedang 12 Tinggi

Cedera sedang 12 Tinggi

kemampuan melakukan tindakan emergency 12 EXTRIM

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 12 TINGGI

keselamatan pasien 12 TINGGI

12 ekstrim
WORKER SAFETY
IKP high risk, safety pasien
12 moderate

pelayanan terhambat 12 ekstrim

kejadian VAP tinggi
12 Tinggi

Dapat menimbulkan masalah di klaim

12 tinggi
Ketidak lengkapan informasi pelayanan pasien

proses pemeriksaan penunjang memanjang 10 MODERAT

Semua service / pelayanan terhenti 10 Ekstrim

WORKER SAFETY 10 ekstrim

1.Pemberian pelayanan kepada pasien klinik rawat jalan terganggu
10 Ekstrem
2.Komplain pasien yang harus menunggu lama 3.Terjadi
Moderat 9 Tinggi
pasien komplain karena penangan memanjang
9 TINGGI
petugas dan pasien lain tertular
Worker Safety 9 Tinggi

IKP tuntutan hukum, high risk, high cost 9 moderate

WORKER SAFETY 9 moderate

Dapat mengakibatkan cidera,misal terjadinya luka robek 9 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel ) 8 tinggi

Dapat menimbulkan kejadien insiden (KNC,KTC,KTD/sentinel) 8 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 8 Tinggi

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 8 tinggi

cedera ringan 8 Moderat

BANK DARAH 8 MODERAT

IKP high risk, high volume 8 moderate

IKP high risk, safety pasien 8 moderate

1.Banyak petugas yang berisiko terpapar penyakit 8 Rendah

komplain pasien 6 Moderat

Pasien tidak mendapatkan asuhan keperawatan yang belum sesuai
6 Moderat
standar
Pasien tidak mendapatkan pelayanan maksimal apabila terjadi
6 Moderat
kegawatdaruratan
Jika eternit rapuh 6 Moderat

komplain pasien 6 Moderat

komplain pasien 6 Moderat

Kerugian Rumah sakit 6 Moderat

keselamatan pasien 6 MODERAT

BANK DARAH, RUANGAN 6 MODERAT

pelayanan terhambat 6 moderate

1. Komplain ketidakpuasan terhadap pelayanan pasien meningkat
6 Moderet
2.Obat obatan banyak yang kosong sehingga banyak membuat
4.Dokter yang tidak sabar dan mengeluh karena harus menunggu
Moderet
lama. 5. Hubungan
6
kerja antar PPA menjadi kurang harmonis.
Moderet
1.Informasi tentang perkembangan kondisi pasien tidak

cidera 6 MODERAT

luka bakar 6 MODERAT

tertusuk instrumen 6 MODERAT

iritasi 6 MODERAT

menimbulkan komplain dari pasien karena ketidaksesuaian antara

6 Moderat
informasi dengan pelayanan
Menghambat pelayanan pasien 5 Moderate

Menghambat pelayanan pasien 5 Moderate

program lanjutan pasien tertunda 5 Moderate

program lanjutan pasien tertunda 5 Modert

Menghambat pelayanan pasien 5 Moderate

Tidak cedera 5 Moderat

Tidak cedera 5 Rendah

Cidera ringan 5 Rendah

IKP tuntutan hukum high cost high risk 5 Moderate

IKP tuntutan hukum high cost high risk 5 Moderate

IKP tuntutan hukum high cost high risk 5 Moderate

IKP tuntutan hukum high cost high risk 5 Moderate

Worker safety 5 Moderate

IKP 5 Moderate

IKP 5 Moderate

IKP WORKER SAFETY 5 moderate

Keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis 5 Tinggi

dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 4 Rendah

program lanjutan pasien tertunda 4 Moderate

Dapat menimbulkan insiden 4 tinggi

Tidak maksimalnya perawatan yang diterima pasien karena pasien
4 Moderat
merasa tidak puas
Pemanfaatan ruang rawat kurang maksimal karena harus
4 Moderat
mengosongkan TT tsb
Gugatan hukum 4 Moderat

Resiko pasien kabur dan tidak terpantau secara maksimal 4 Tinggi

Nama baik rumah sakit dan gugatan hukum 4 Moderat

Tidak cedera 4 Moderat

Tidak cedera 4 Moderat

Tidak cedera 4 Moderat

Tidak cedera 4 Moderat

Tidak cedera 4 moderat

Cidera luas 4 moderate

Dapat menimbulkan kejadian insiden ( KNC,KTC,KTD/sentinel 4 RENDAH

RENDAH
penanganan emergency pasien terhambat
4
overcost biaya
RENDAH
4
BANK DARAH, MODERAT
Pelayanan terhenti sampai dengan server running lagi ndan harus
4 Tinggi
input ulang
Pelayanan bisa teteap berjalan , beresiko pada hukum dan nama
4 Tinggi
baik RS
Pelayanan terhenti sampai dengan server running lagi ndan harus
4 Tinggi
input ulang
Semua service / pelayanan terhenti 4 Tinggi

Manajemen slah ambil keputusan 4 Tinggi

IKP tuntutan hukum high cost high risk 4 Moderate

Dapat terjadi tertularnya penyakit /cidera ringan,misal luka 4 Tinggi

kualitas pelayanan tidak optimal, banyak komplain 4 MODERAT

resiko HAIs 4 MODERAT

Over cost 4 MODERAT

Keselamatan Pasien 4 MODERAT

Akurasi diagnosa untuk klaim
4 Tinggi
Ketidak lengkapan informasi pelayanan pasien Ketidak efisien
tenaga di bagian filling
Pelaporan tidak valid 4 Moderat

Pelaporan Penyebab kematian tidak valid

Pelaporan tidak valid

Dapat menimbulkan komplain pasien 4 Moderat

Dapat menimbulkan masalah di klaim

Terjadi cedera pada pasien 3 Moderat

Resiko ambrol 3 Rendah

Resiko terpeleset 3 Rendah

Mobilitas keluar masuk pasien tidak bisa sesegera mungkin 3 Rendah

Tidak cedera 3 Rendah

Akan menggangu dalam pelaksanaan tugas sehari-hari yang

3 RENDAH
dibebankan anggota
Terganggunya pelayanan dan ketertiban dia area rumah sakit 3 RENDAH

IKP high risk, high cost 3 rendah

IKP high risk, high cost 3 rendah

Dapat menimbulkan masalah di klaim

3 tinggi

kinerja penanganan pengaduan menurun, ketidakpercayaan pasien

3 Rendah
terhadap RS

Tidak cedera 2 Moderat

dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 2 RENDAH

RUANGAN BANK DARAH 2 RENDAH

WORKER SAFETY 2 moderate

keselamatan pasien 1 Rendah

Keselamatan pasien 1 Rendah

dapat terjadi kesalahan dalam pemberian terapi 1 Rendah

keselamatan pasien 1 Rendah

Keselamatan pasien 1 Rendah

Kepuasan pelanggan menurun,program pasien tertunda 1 Rendah

Ketepatan terapi tidak sesuai target 1 Rendah

Menghambat pelayanan pasien 1 Rendah

keselamatan pasien 1 Rendah

keselamatan pasien 1 Rendah

Keselamatan pasien 1 Rendah

Kepuasan pelanggan menurun,program pasien tertunda 1 Rendah

Cidera ringan 1 Moderat

Kondisi Kesehatan Petugas Kurang baik 1 RENDAH

Kerugian pada keluarga Jenazah dan Jenazah itu sendiri 1 RENDAH

Kerugian pada keluarga Jenazah dan Jenazah itu sendiri 1 RENDAH

1.pasien bingung
1 Rendah
2.Komplain dari pasien karena sistem regristasi ulang yang berbeda
Dapat terjadi tertularnya penyakit dari virus yang terbawa linen
1 Rendah
kotor pada saat proses pemilahan
 EVALUASI RESIKO PENGENDALIAN RESIKO
Dobel cek
Tidak bisa diterima
hasil
memastik
Tidak bisa diterima
an
Obat
Tidak bisa diterima
diinput di
pelaksana
pelaksanaan triase sesuai SPO
an triase
Jadwal
Tanggung jawab anggota dalam tugas kurang
Patroli
uji
TLD,monitoring dan evaluasi
kebocoran
Dobel cek
Tidak bisa diterima
hasil
Memastik
Tidak bisa diterima
an label
melakuka
tidak diterima
n
melakuka
tidak diterima
n
melakuka
tidak diterima
n
Menerapk
Tidak diterima
an teknik
pengusula
Identifikasi SPO
n
melaksan
Identifikasi SPO
akan
melaksan
identifikasi SPO
akan
BAD
edukasi ,pencatatan,pencegahan
dengan
skin test
edukasi ,pencatatan,pencegahan
alergi
selalu
tidak diterima
melakuka
selalu
tidak diterima
melakuka
Pada saat operan jaga dicek kembali keadaan pasien Pintu luar dikunci kembali pemarnen

tidak diterima selalu melakukan tindakan sesuai SPO

 selalu
tidak diterima
melakuka
selalu
tidak diterima
melakuka
Meningka
Diterima
tkan
Koordinasi
Tidak diterima
dengan
koordinasi
evaluasi penempatan tenaga sesuai jenjang karier
dengan
melakuka
pepatuhan petugas cuci tangan menungkat
n MONEV
monitorin
portir hanya mengirim satu pasien tiap pengiriman /transfer pasien
g dan
melaksan
identifikasi SPO akan
identifikasi SPO melaksan
akan
melaksan
identifikasi SPO
akan
Skrining
Angka kejadian VAP Frekuensi komplain dan Index
VAP rutin
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO
Pengisian
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO
Pengisian
pemasang
evalusi pelaksanaa SIPEPI
an sesuai
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
melaksan
identifikasi SPO
akan
1. Evaluasi ke masing-masing klinik permasalahan yang dihadapi saat sistem error. 2. 1.
Evaluasi SPO yang ada, apakah berjalan sesuai yang diharapkan. 3. Tingkatka
Program
Tidak diterima
maintena
melakuka
menurunnya angka kesalahan penempatan pasien sessuai area
n MONEV
menyedia
Identifikasi alat
kan loker
monitorin
identifikasi SPO
g peri-
melaksan
identifikasi SPO
akan
Pengunaa
Melakukan perawatan dan pengecekan secara berkala pada trolly
n trolly
Selalu
tidak diterima
melakuka
tidak diterima Selalu melakukan persiapan operasi sesuai SPO
Selalu
tidak diterima
melakuka
Selalu
tidak diterima
melakuka
 Observasi
Diterima
terhadap
Tidak bisa diterima
sosialisasi
melaksan
identifikasi SPO
akan
sesuai
identifikasi SPO
dengan
1. Memonitor jalannya pelayanan.
2. Monitor keluhan kesehatan petugas.
Selalu
Risiko diterima
berkoordi
Meningka
Melakukan upaya refresh ilmu mandiri dengan menggiatkan kegiatan DRK di ruangan
tkan
Melakukan upaya refresh ilmu mandiri dengan kegiatan sharing ilmu bagi perawat Melakuka
yang selesai mengikuti pelatihan n upaya
Koordinasi dengan IPSRS bangunan untuk diperbaiki Monitoring ruangan setiap hari
Selalu
Resiko diterima
berkoordi
Selalu
Risiko diterima
berkoordi
Selalu
Risiko tidak diterima
berkoordi
SPO
tidak ada pasien jatuh menurunnyaatau tidak adanya komplain
pencegah
Sosialisasi
Tidak bisa diterima
SPO
melaksan
identifikasi SPO
akan
1. Evaluasi SPO baru dan lama. 1.
2. Komunikasikan dengan unit terkait. Sosialisasi
1.
1. Memonitor kelengkapan soap PPA
Sosialisasi
/bulan.
kan SPO
2. Mengambil sample klinik tentang penulisan dokumentasi.
yang baru
pasang
Drainase di ruang dekontaminasi peringata
kurang lantai
yang
Petugas tidak hati-hati saat Menggun
mengeluarkan instrumen akan
Petugas tidak konsentrasi saat Dibuatkan
menyetting instrumen SOP
Memasan
g
Menggunakan APD Tidak Lengkap
Menggun
akan APD
Koordinasi dengan unit terkait dan manajemen, Lebih berhati-hati dalam Meningka
memberikan informasi tkan
Selalu
Koordinasi dengan Dokter
menginga
indikator
Koordinasi dengan Dokter
mutu unit
Konfimasi DPJP SPM

Konfirmasi DPJD SPM

indikator
Koordinasi dengan Dokter Penanggung
mutu unit
Program
Tidak diterima
maintena
Melakuka
Diterima
n
Memotiva
Diterima
si orang
melaksan
Identifikasi SPO
akan
melaksan
Identifikasi SPO
akan
melaksan
Identifikasi SPO
akan
Melakuka
Identifikasi SPO
n
Melaksan
Identifikasi SPO
akan SPO
melaksan
Identifikasi SPO
akan SPO
Monitorin
Identifikasi SPO
g area
pengususl
identifikasi SPO
an RAM
SPO
SPO Melakukan identifikasi sesuai SPO
kelengkap
Memasan
Melakukan identifikasi sesuai SPO
g gelang
Konfimasi DPJP SPM
melakuka
tidak diterima
n
Melakuka
Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan sarana dan prasarana
n
Berkoordi
Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan sarana dan prasarana
nasi
Bayi
Gelang pasien belum terpasang, Kurangnya koordinasi petugas
selalu
pintu samping arah ke abimanyu selalu terkunci, hanya 1 akses saja untuk lewat, meja kunci
nursetation mendekati pintu keluar masuk disimpan
Tidak adanya keluarga yang menunggu, kurangnya koordinasi perawat, security dan
SPO Perawtan pasien tanpa keluarga/pendampin
petugas lainnya
Membuat
Diterima
lembar
Segera
Di terima
mencatat
Dibuat
Tidak diterima
clinical
Menekan
Tidak diterima
pembiaya
 Memberik
an
pemaham
Diterima
an
kepada
keluarga
Melakuka
Diterima
n
melakuka
pepatuhan petugas cuci tangan menungkat n MONEV
cuci
monitorin
kesiapan alat emergency di igd (siap pakai)
g dan
koordinasi
tidak terjadi kesalahan entry data tindakan
antara
Mencocok
Tidak bisa diterima
an antara
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
SPO
Tidak bisa diterima
Downtime
melaksan
Identifikasi SPO
akan
Lebih memperhatikan pengunaan, APD, lebih teliti dan berhati-hati pada saat proses Dengan
pemilahan dan pencucian linen kotor cara
Pengusula
Kepuasan Pelanggan
n Diklat
Monev
Angka kejadian HAIs
pelaksana
Ketepatan
Evaluasi intensitas overcost
kriteria
Pemasang
Asessment ulang resiko jatuh sesuai SPO
an
SPO
Melakukan identifikasi sesuai
Pengisian
SPO RME
Koordinasi dengan manajemen Konfirmasi dengan SIMRS
harus
Ruang
Melakukan identifikasi sesuai SPO
filling
Koordinasi
Melakukan identifikasi sesuai SPO
dengan
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO
pengisian
Kebijakan
Melakukan identifikasi sesuai SPO
dan
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO
Pengisian
 Melakuka
Berkoordinasi dengan bagian bangunan dalam perbaikan sarana dan prasarana
n
Lapor IPSRS bangunan Dipasang keset jika waktu hujan deras

Berkerjasama dengan CS untuk pemasangan keset Dipasang keset jika waktu hujan deras
Edukasi
Tiap shift perawat harus ada yang standby di nursetation depan dan belakang
penyelesa
Mengirim
Diterima kan
perawat
Sosialisasi
Kurang waktu jadwal pembinaan fisik
jadwal
Pembinaa
Problem pada personil pribadi
n atau
pelaksana
identifikasi SPO
an
melaksan
identifikasi SPO
akan
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO Pengisian
kelengkap
Selalu
mengecek
mempercepat waktu merespon keluhan pasien
semua
kanal
Dilakukan
Diterima croscek
pada saat
SPO
menurunkan angka kesalahan pemasangan gelang pasien
pencegah
Pelatihan
Tidak bisa diterima
petugas
monitorin
identifikasi SPO
g
Menerapkan 7 Benar dalam SPO
pemberian obat pemberia
selalu
Melakukan pengkajian ulang resiko jatuh sesuai SPO
melakuka
SPO
Melakukan identifikasi sesuai SPO
pemasang
Menerapkan 7 Benar dalam SPO
pemberian obat pemberia
Melakukan pengkajian ulang resiko SPO
jatuh sesuai SPO resiko
Koordinasi
Koordinasi Bidang pelayanan
Bidang
Selalu
Melakukan persiapan dan pemberian obat sesuai jam program
berkoordi
Melakukan identifikasi sesuai SPO SPO Pemasangan gelang
Menerapkan 7 Benar dalam
SPO pemberian obat
pemberian obat
Menerapkan 7 Benar dalam SPO
pemberian obat pemberia
Melakukan pengkajian ulang resiko SPO
jatuh sesuai SPO resiko
Koordinasi
Koordinasi Bidang pelayanan
Bidang
Melakuka
Diterima
n teknik
Penggunaan APD kurang Melakuka
n
Pemberia
Lupa pemberian label
n Label
Meminda
Petugas Tidak hati-hati
hkan
1. Januari - Maret lakukan evaluasi terkait sistem antrian pasien ke klinik. 1.
2. Lakukan monitoring secara berkala penyebab sistem belum bisa berjalan. Melakuka
Melakuka
Pemakaian APD sangat di perhatikan
n
mbali pemarnen

dakan sesuai SPO

siapan operasi sesuai SPO
tanpa keluarga/pendamping
aktu hujan deras

aktu hujan deras