FORMULIR SUPERVISI PERKEMBANGAN PENGUMPULAN DATA PMKP

Keterangan : Beri tanda v pada kolom supervisi jika sudah dikumpulkan unit. Jika belum terkumpul mohon beri tanda X dan tulis keterangan alasan
keterlambatan.

NO INDIKATO JUDUL INDIKATOR PJ 16/4/19 21/4/19 28/4/19 Keterangan

R

1 SKP 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien SKP X belum ada X belum ada X belum ada
(skp 1) gelang gelang gelang
identitas identitas identitas

2. Angka insiden karena salah Rawat Inap Xbelum ada Xbelum ada Xbelum ada Data sulit dinilai
komunikasi di Rawat inap (skp 2) stempel read stempel read stempel read
back back back

3. Kepatuhan pemberian label obat high Farmasi X belum X belum

alert oleh farmasi di gudang obat dilakukan dilakukan
farmasi (skp 3) pelabelan pelabelan
sehingga
sehingga
tidak dapat
tidak dapat dievaluasi
dievaluasi

1
 4a.Angka pasien dengan infeksi jarum Rawat Inap X sedang X sedang V bulan
infus (skp 5) dilakukan dilakukan Maret 2019
pengumpulan pengumpulan
data data

4b.Angka pasien dengan ILO (skp 5) Rawat Inap X sedang X sedang V tidak ada
dilakukan dilakukan pasien
pengumpulan pengumpulan dengan ILO
data bulan MAret
data
2019
4c.Angka pasien dengan decubitus (skp Rawat Inap X belum ada X belum ada
5) pencatatan pencatatan

4d.Angka Infeksi saluran Kemik (skp 5) Rawat Inap X sedang X sedang V tidak ada
dilakukan dilakukan kasus ISK
pengumpulan pengumpulan bulan Maret
2019
data data

5. Pengurangan risiko jatuh (skp 6) Rawat Inap V - -

6.Kepastian tepat lokasi , tepat OK X belum ada X data belum X data belum
prosedur, tepat pasien operasi (skp 4) formulir site dikumpulkan. dikumpulkan.
marking Program Program
baru dimulai baru dimulai
pertengahan pertengahan
April April

2 Klinis 1.Waktu lapor hasil kritis laboratorium Laboratorium X program X program X program
baru mulai baru dibuat baru dibuat
dibuat mulai dibuat mulai dibuat
pertengahan pertengahan
pertengahan
April April

2
 April

2.Kepatuhan penggunaan formularium Farmasi X X

nasional

3.Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Mutu V - -

4.Kematian pasien di IGD IGD V - -

5.Nett death rate Rawat Inap V - -

6.Kematian ibu persalinan karena Kebidanan V - -

perdarahan

7.Kematian persalinan karena Kebidanan V - -

preeklamsia/eklamsia

8.Angka Kecelakaan kerja pada petugas Laboratorium V - -

di Laboratorium

9.Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium X program X program X program

baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan
pertengahan
April April
April

10.Kegagalan pengambilan sampel uji Laboratorium X program X program X program

baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April

11. Kejadian nyaris cidera peresepan Farmasi X program X program X program

obat (medication eror) baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan

3
 pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
12. Tidak adanya kejadian salah sisi OK X belum ada X data belum X data belum
formulir site dikumpulkan. dikumpulkan.
marking Program Program
baru dimulai baru dimulai
pertengahan pertengahan
April April

3 Manajerial 1.Emergensi respon time IGD X program X program X program

baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
2.Waktu tunggu rawat jalan Rawat jalan X program X program X program
baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
3.Penundaan operasi elektif OK X belum ada X belum ada
pendataan pendataan

4.Kepatuhan jam visit dokter Pelayanan Medik- X program X program X program

Rawat inap baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
5.Kepatuhan Cuci tangan PPI X program X survey X survey
baru mulai kepatuhan kepatuhan
dilakukan baru mulai baru mulai
dilakukan 26 dilakukan 26
pertengahan
April 2019 April 2019
April

4
6.Kepuasan pasien dan keluarga Pelayanan Medik X Belum ada X Belum ada X Belum ada
mekanisme mekanisme mekanisme
pendataan pendataan pendataan
kepuasan kepuasan
kepuasan
pasien dan pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
keluarga

7.Kecepatan respon terhadap komplain Pelayanan Medik X Belum ada X Belum ada
mekanisme mekanisme
pendataan pendataan
Komplain
Komplain

8.Waktu tunggu penanganan IGD X program X program X program

kegawatdaruratan respirasi di IGD baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
9.Bed occupancy rate (BOR) Rekam medik V - -

10.Waktu tunggu pelayanan Laboratorium X program X program X program

laboratorium baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April
11.Prosentase temuan Farmasi X X X
ketidaktersediaan media dan reagen
yang ditindaklanjuti

12.Waktu tunggu pelayanan resep obat Farmasi X program X program X program

jadi baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April

5
13.Pengembalian rekam medis lengkap Rekam medis X program X program X program
dalam 24 jam baru mulai baru mulai baru mulai
dilakukan dilakukan dilakukan
pertengahan pertengahan pertengahan
April April April

TTD Anggota Pokja PMKP Pengumpul

data

Mengetahui Ketua Pokja PMKP