JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hanifah Irma R Tempat Praktik : R. 12 HCU RSSA

NIM : 170070301111011 Tgl. Praktik : 01-16 Januari 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn K No. RM : 113729xx
Usia : 30 th.... Tgl. Masuk :29desember2017
Jenis kelamin : laki-laki Tgl. Pengkajian :01 januari 2018
Alamat : Bumiaji Malang Sumber informasi : klien & istri
No. telepon : 081806159xxx Nama klg. dekat
Status pernikahan : Menikah yg bisa dihubungi: Ny R klien
Agama : Islam Status : istri klien
Suku : Jawa Alamat : Bumiaji Malang
Pendidikan : SMA No. telepon : 085006159xxx
Pekerjaan : karyawan restoran Pendidikan : SMA
Lama berkerja : 3 tahun Pekerjaan :Karyawan
pabrik

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri
P : post operasi laparotomy dan insisi WSD
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri menetap pada luka jahit setelah operasi
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan ketika perut dan jahitan klien ditekan dan untuk batuk, miring dan
berpindah.

2. Keluhan MRS : post Kecelakaan lalu lintas dengan nyeri di perut dan dada,
perut teraba keras, dada kanan terasa sesak untuk nafas
3. Lama keluhan : 4 hari
 4. Kualitas keluhan : berat
5. Faktor pencetus : post operasi laparotomy dan insisi WSD
6. Faktor pemberat :
7. Upaya yg. telah dilakukan : membawa pasien Ke puskesmas, lalu dirujuk ke RS Baptis
Batu
8. Diagnosa medis :
a. Internal bleeding (post laparotomy) Tanggal 29 /12/2017
b. pneumothoraks on WSD (D) Tanggal 29/12/2017
c. close fracture Costae 6 , 7 posterior D Tanggal 29/12/2017
d. close praktur mndibula parasimpisis Tanggal 29/12/2017

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Tanggal 29 desember 2017 Klien datang dari rujukan IGD RS Baptis Batu dengan
ambulans ke IGD RSSA jam 11.00, dengan post Kecelakaan lalu lintas dengan
nyeri di perut dan dada, perut teraba keras, dada kanan terasa sesak untuk nafas lalu.
 istri klien mengatakan tgl 29 desember 2017 (hari jumat) jam 04.30 klien mengalami
kecelakaan lalu lintas degan pejalan kaki, klien tidak sadarkan diri lalu dibawa ke
puskesmas terdekat, dirujuk ke RS Baptis dilakukan foto thoraks dan foto abdomen
didapat adanya close fracture Costae 6 , 7 posterior D dan Internal bleeding. Dirujuk
ke IGD RSSA, dilakukan USG abdomen dan CT scane kepala, dilakukan operasi
WSD (chest tube) jam 16.00, pemasangan CVC, dan exsplorasi laparotomy evakuasi
clot jam 20.30. post operasi tgl 29 -31 desember 2017 pagi pasien dirawat di R.ICU,
lalu tgl 31 desember 2017 sore pasien dipindah ke R.12 HCU
 Saat dilakukan pengkajian di Ruang 12 HCU RSSA, tgl 29 Desember 2017 jam
10.00 tampak pasien dalam keadaan kesadaran GCS 456 (Sadar), mengeluh nyeri
bekas luka operasi, terpasang infus NS 500 cc/ 24 jam. Tampak drainase urin, darah
post laparotomy dan cairan WSD thoraks

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : 3 tahun lalu kecelakaan lalu lintas (patah
tangan radius/ulna) mengalami defirmitas dan dibawa ke sangkal putung
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
  Kronis :-
 Akut : -
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi
Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ..................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya

Merokok merokok 3 batang/hari -

Kopi iya 2 kali/hari -

Alkohol - -
-

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal

sakit umur sakit umur tidak tahu tidak tahu
tidak tahu tidak tahu sakit dan sakit dan
umur umur

Tn. K Ny. R Tn. M Ny. S

Meninggal Meninggal Meninggal
Meninggal tidak tahu
Tidak tahu tidak tahu
Tidak tahu sakit,75
sakit ,umur sakit 80
sakit ,umur tahun
670tahun tahun
65 tahun

Tn K Ny S
30 th 29 th
pneum hamil 7
othorak bulan

An D
16 th

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Cerai
 : Tinggal dalam saru rumah
: Pasien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi bersih
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan minimal
raya
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara tidak ada polusi
 Ventilasi Setiap ruangan memimiliki ventilasi memiliki ventilasi
 Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke cahaya matahari
cukup
dalam setiap ruangan

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 tidak ada
aktivitas
tersebut

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu

orang lain, 4 = tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan lauk, nasi diet TKTP
 Frekuensi/pola 2-3 kali / hari 3X/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis ¼ porsi/makan (4-5 sendok)
 Komposisi menu nasi lauk, sayur sayur,lauk,nasi,buah
 Pantangan tidak ada tidak ada
 Napsu makan baik menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terjadi penurunan BB -
 Jenis minuman air putih air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari 5 kali/hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml 20 ml
sekali minum sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan -
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah tidak ada masalah
penyembuhan luka penyembuhan luka

BB pasien 60 kg TB 165 cm
IMT = 22,2 kg/m2 (normal)

TKTP
1953 Kkal

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali / hari belum BAB H+3 post op
- Konsistensi lembek -
- Warna & bau hitam -
- Kesulitan tidak ada kesulitan -
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
  BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari Kateter urin 500 cc/7 jam
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal kuning jernih
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 3 jam 2 jam
- Jam s/d 13.00 s/d 15.00 12.00 s/d 14.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyama tidak nyaman
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam 5 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00 21.00-03.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman tidak nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada mengeluh susah tidur
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
Rumah Rumah Sakit
2 kali / hari diseka badan 2 X/hari
menggunakan sabun air hangat dan waslap
1 kali / 3 hari tidak ada aktivitas tsb
menggunakan shampoo tidak ada aktivitas tsb
tidak gosok gigi 1X/hari
- tidak ada aktivitas tsb
2 kali / hari 1 kali/ hari
1 kali / minggu tidak ada aktivitas tsb
  Kesulitan tidak ada kesulitan bed rest
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada (keluarga tidak memakai BPJS Kesehatan)
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien menginginkan cepat sembuh
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : yakin bisa sembuh
4. Peran : kepala keluarga
5. Identitas diri : tidak terkaji

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu yang mengurus
rumah tangga dan bekerja
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara:
(√ ) Normal ( )Bahasa utama:
( ) Tidak jelas (√)Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: .....................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri, bersama anaknya
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
()Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√ )Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti menemani di samping
pasien dan memberi makan ketika pasien lapar

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa sholat 5 waktu

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
 Kesadaran : GCS : E4V5 M6
 - TD : 120/80 mmHg
- MAP :
- RR : 20 x / menit
- T : 37,3oC
- N : 88X/menit

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
 Bentuk kepala bulat dan simetris
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut hitam
 Kulit kepala tidak ada luka
 Tidak teraba massa
b. Mata:
 Kedua mata Sklera ikterik, konjungtiva anemis
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil ishokor φ 2 mm / φ 2 mm, refleks cahaya +/+
 Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung:
 Tidak ada deviasi septum nasal
 Tidak ada napas cuping hidung
 Tidak ada polip hidung
 Tidak ada cairan keluar dari hidung
 Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
 Bibir pecah-pecah di bagian luar ketika dilakukan oral hygiene
 Mukosa kering
 Gigi utuh
 Tidak ada sariawan
 Tidak ada nyeri tekan
e. Telinga:
 Tidak ada otorea
  Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
 Tidak ada nyeri
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis, vena ukuran normal
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada luka
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di dada sebelah kiri nampak, terdapat CVC di
area clavicula, terdapat kateter chest tube WSD di ICS 4
- Palpasi : ictus cordis traba di ICS 4 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness/ pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
- Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS3 dan ICS 4
midclavikula, S2 tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop
dan tidak ada murmur
 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu
nafas , retraksi intercostae tidak maksimal (fracture costa),
- Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi : Vesikuler +/+
Ronchi Wheezing : -- --
- - - -
-- --
- -
- -
- -
4. Payudara & Ketiak
 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa pada payudara atau ketiak
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
  Tidak teraba massa

6. Abdomen
- Inspeksi: Bentuk flat, tidak ada striae atau skar, terdapat luka bekas jahitan
laparotomy dan kateter muara untuk pengeluaran darah. Luka jahitan 10 cm
kondisi baik, terdapat purulent.
- Palpasi: tidak ada distensi abdomen, tidak teraba masa di perut yang abnormal,
perut sedikit keras, terdapat nyeri tekan perut sebelah kiri dan di luka bekas
operasi laparotomy.
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 10 kali / menit (kurang)
7. Genetalia & Anus
- Inspeksi : tidak ada luka, bentuk normal, tidak BAB beberapa hari
- Palpasi :tidak terdapat penonjolan rectum, tidak teraba massa
8. Ekstermitas
- Atas: tidak ada kontraktur, ada deformitas area tulang radius/ulna (bekas fracture
3 tahun yang dibawa ke sangkal putung), terdapat luka abrasi di tangan kiri.
Ekstremitas bisa bergerak mandiri
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, terdapat luka abrasi di area 3
kaki kiri (paha, lutut dan pergelangan kaki) dan 2 kaki kanan, Ekstremitas tidak
bisa digerakkan mandiri, pergelangan kaki fleksi (paha, bawah lutut)
- Kekuatan otot
3 3
3 3
9. Sistem Neurologi
GCS E4V5M6 sadar

10. Kulit & Kuku

- Kulit: warna kulit sawo putih, teraba hangat, turgor kulit normal
- Akral : hangat
- Kuku: kuku bersih, CRT <2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL JENIS HASIL RUJUKAN NILAI
PEMERIKSAAN
Hemoglobin (HGB) 8,90 gr/dL 13,4 - 17,7 ↓
Eritrosit (RBC) 3,61 106/µL 4,0 - 5,5 ↓
30-12-2017
Leukosit (WBC) 8,22 103/µL 4,3 - 10,3
Pk: 09:02 Hematokrit 26,60% 40-47 ↓
Trombosit (PLT) 161 103/µL 142 – 424
MCV 73,40 fL 80 – 93 ↓
MCH 24,70pg 27 – 31 ↓
MCHC 33,60g/dL 32 – 36
RDW 16,50 11,5 – 14,5 ↑
PDW 9,90 fL 9 – 13
MPV 9,6 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 21,6 % 15,0 – 25,0
PCT 0,15 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 3/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis :
Eosinofil 0,1 % 0-4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 79,4 % 51 – 67 ↑
Limfosit 13,1 % 25 – 33 ↓
Monosit 7,2 % 2- 5 ↑
Immature Granulosit (%) 0,40 103/µL
Kimia Klinik
Faal Hemostasis
APT 12,40 detik 9,4-11,3 ↑
Pasien 10,5 detik
Control 1,19 1,5
INR
APTT
Pasien 32,20 detik 24,6-30,6 ↑
Kontrol 25,4 detik
Faal Hati
Albumin 2,71 g/dl 3,5-5,5 ↓
Metabolisme
karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 89 mg/dl <200
 KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,85 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 102 mmol/L 98-106
ANALISA GAS
DARAH
Ph 7,43 7,35-7,45
Pco2 32,9 mmHg 35-45
Po2 206,0 mmHg 80-100 ↑ nasal
canul 10
lpm
Bikarbonat (HCO3) 22,0 mmol/L 21-28
Kelebihan basa (BE) -2,5 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 99,7% >95
Hb 9,1 g/Dl ↓
Suhu 37,0 0C
Asam laktat 1,1 mmol/L Darah vena :
0,5-2,2
Darah arteri :
0,5-1,6

TANGGAL JENIS HASIL RUJUKAN NILAI

PEMERIKSAAN
31-12-2017 Metabolisme
10: 16 karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 78 mg/dl <200
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,85 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 102 mmol/L 98-106
ANALISA GAS
DARAH
Ph 7,47 7,35-7,45 ↑
Pco2 29,5 mmHg 35-45 ↓
Po2 80,8 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 21,5 mmol/L 21-28
Kelebihan basa (BE) -2,4 mmol/L (-3)-(+3) ↓
 Saturasi O2 99,5% >95
Hb 13,0 g/Dl
Suhu 37,0 0C
alkalosis respiratorik dengan kompensasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI (29/12/2017)

Pemeriksaan foto thorak

A = 4 cm B = 6 cm

C = 22 cm
A + B : C X 100% = 4+6:22 X100% = 12:22 X 100% = 0,45 (NORMAL <0,5)

KESIMPULAN :

- Contusion plumonal dd pneumonia

- Fluidthorax kanan
- Fracture costae 6,7 kanan sisi posterior

pemeriksaan MSCT Scen kepala, brain dan bone window tanpa kontras
Kesimpulan :

- Tidak tampak perdarahan intracranial

- Open lip schizencephaly
- Fracture arcus zygomaticus kiri
- Sespek mastoidits kiri
Pemeriksaan USG ABDOMEN

KESIMPULAN

- Cairan bebas intrabdomen dengan estimasi volume >1000cc

- Liver injury sesuai AAST grade III
S. Terapi
01-01-2018 2-01-2018 3-01-2018
Injeksi Injeksi Injeksi
- Antrain 3x1 gr - ranitidine 2x50 mg - ranitidine 2x50 mg
- Omeprazole 1 x 40 mg - Metoclopramide 3 x 10 - Metoclopramide 3 x 10
- Metoclopramide 3 x 10 mg mg
mg - Flumocyl 3 x 30mg - Flumocyl 3 x 30mg
- Kalnex 3 x 10mg - Ketorolag 3 x 30 mg - Ketorolag 3 x 30 mg
- Flumocyl 3 x 30mg
- Ketorolag 3 x 30 mg Nebulaizer Nebulaizer
Ventolin : P2 = 1 : 1 Ventolin : P2 = 1 : 1
Nebulaizer
Ventolin : P2 = 1 : 1 Infus Infus
NS 20tpm NS 20tpm
Infus
NS 500 cc/24jam Lain-lain Lain-lain
Futrolit 1500cc/24 jam - O2 nasal canul 3lpm - O2 nasal canul 3lpm
20tpm

Lain-lain
- O2 NRBM 10lpm
- Dulculax sup 1 x 2
ANALISA DATA

Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn K
Diagnosa : pneumothoraks dengan WSD
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATAN
1 DS Pasien kecelakaan Ketidakefektifan pola
- Pasien mengatakan ↓ nafas
mengalami kecelakaan Pemeriksaan foto thoraks
tgl 29/12/2017 dan tidak Fracture costae 6,7 kanan
sadarkan diri sisi posterior
↓
DO
(pneumothoraks)
- Klien tampak terpasang
↓
nasal canul O2 3lpm
Akumulasi cairan di cavum
- RR 27 X/menit
thoraks
- Tampak usaha nafas
↓
ketika pasien ingin
Ekspansi paru berkurang
bicara
↓
- Pemeriksaan foto
Pemasangan WSD
thoraks
↓
Fluidthorax kanan
usaha nafas ketika pasien
Fracture costae 6,7
ingin bicara
kanan sisi posterior
↓
(pneumothoraks)
RR 27 X/menit
- Pasien tampak terpasang
↓
WSD cairan 100 cc
Bantuan nafas nasal canul 3
-
lpm
↓
KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
2 DS Pasien kecelakaan Nyeri akut
↓
 - Klien mengeluh nyeri Hasil USG Abdomen :
P : post operasi laparotomy dan Cairan bebas intrabdomen
insisi WSD dengan estimasi volume
Q : nyeri terasa perih >1000cc
R : nyeri menetap pada luka ↓
jahit setelah operasi Tindakan operasi
S : skala nyeri 5 laparotomy
T : nyeri dirasakan ketika perut ↓
dan jahitan klien ditekan dan luka jahitan sepanjang 10
untuk batuk, miring dan cm di abdomen
berpindah. ↓
klien mengeluh nyeri pada
- Pasien mengatakan luka jahit setelah operasi
mengalami kecelakaan ↓
tgl 29/12/2017 dan tidak nyeri dirasakan ketika perut
sadarkan diri dan jahitan klien ditekan
dan untuk batuk, miring dan
DO berpindah
- Tampak pasien meringis ↓
ketika perut ditekan skala nyeri 5
- TTV ↓
TD : 120/80 mmHg NYERI AKUT
N : 88X/menit
- Hasil USG
Abdomen : Cairan
bebas intrabdomen
dengan estimasi
volume >1000cc
- Dilakukan tindakan
laparotomy
- Tampak luka jahitan
sepanjang 10 cm di
abdomen
3 DS Tampak mulut dan mukosa Ketidakseimbangan
- Klien mengeluh mulut bibir kering nutrisi kurang dari
terasa pahit ↓ kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan tidak Klien mengeluh mulut
nafsu makan terasa pahit & tidak nafsu
makan
DO ↓
- Ketika makan klien menghabiskan ¼ porsi
tampak hanya makan (4-5 sendok)
menghabiskan ¼ porsi ↓
makan (4-5 sendok) Hemoglobin (HB) 8,90 gr/dL
- BB pasien 60 kg TB 165 (13,4-17,7) turun
cm ↓
IMT = 22,2 kg/m2 KETIDAKSEIMBANGAN
(normal) NUTRISI KURANG DARI
- Hemoglobin (HB) 8,90 KEBUTUHAN TUBUH
gr/dL (13,4-17,7) turun
- Tampak mulut dan
mukosa bibir kering

DS Pasien mengalami Kerusakan integritas

- Pasien mengatakan kecelakaan jaringan
mengalami kecelakaan ↓
tgl 29/12/2017 dan tidak Hasil Hasil foto thoraks :
sadarkan diri pneumothoraks & hasil
DO USG abdomen internal
- Hasil foto thoraks : bleeding
pneumothoraks ↓
- Hasil USG abdomen : Tindakan laparotomy,
Cairan bebas WSD, CVC
intrabdomen dengan luka jahitan sepanjang 10
estimasi volume cm di abdomen
 >1000cc luka jahit WSD & CVC
- Dilakukan tindakan dada kanan
laparotomy dan ↓
pemasangan chest tube Dilakukan rawat luka
WSD ↓
- Tampak luka jahitan KERUSAKAN
sepanjang 10 cm di INTEGRITAS JARINGAN
abdomen. Kondisi luka
jahitan baik, dengan
purulent minimal
- Tampak luka jahit
kateter WSD di dada
kanan
- Tampak luka jahit CVC
di dada kanan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn K
Diagnosa : pneumothoraks dengan WSD

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 01-01-2018 Ketidakefektifan pola nafas b/d
penurunan ekspansi paru akibat akumulasi
cairan (pneumothoraks)
2 01-01-2018 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (bekas
luka jahit laparotomy)
3 01-01-2018 Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur
bedah (Laparotomy, WSD, CVC)
4 01-01-2018 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan
makanan

Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn K
Diagnosa : pneumothoraks dengan WSD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1
Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan
(pneumothoraks)
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam RR normal
Kriteria Hasil :
NOC: status pernafasan
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi >60 59-50 49-30 21-29 16-20
nafas x/menit
2 Irama Tidak normal
pernafasan normal
3 Kedalaman dalam Sedang Dangkal
inspirasi
4 Penggunaan
otot bantu
nafas
5 Retraksi maksimal minimal
dinding dada

\
NIC: terapi oksigen
1. Siapkan peralatan oksigen berikan melalui humidifier
2. Monitor aliran oksigen
3. Monitor posisi perangkat pemberian oksigen
4. Periksa perangkat oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi yang
telah ditentukan diberikan
5. Amati tanda-tanda hipoventilasi di monitor

NIC : Manajemen jalan nafas

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas, catat suara nafas tambahan dan area yang ventilasinya menurun
3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Diagnosa Keperawatan No. 2
Nyeri akut b/d agen cedera fisik (bekas luka jahit laparotomy)
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bisa mengkontrol nyeri
Kriteria Hasil: sesuai indicator NOC
NOC: Pain Level
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri >5x 4x 3x 1 – 2x Tidak
melaporkan melaporkan melaporkan melaporka melaporkan
nyeri nyeri nyeri n nyeri nyeri

2 Ekspresi nyeri Skala 7-10 skala 4-6 skala 2-3 skala 1 tidak ada
pada wajah nyeri

4 Durasi episode >1 jam ±30 menit ±10 menit ±5 menit Tidak ada
nyeri nyeri

Intervensi
NIC: pain management
1. Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor
presipitasi.
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksai, distraksi)
4. Ajarkan penggunaan kompres air hangat
5. Ajarkan pengurangan nyeri dengan kompres hangat (pemberian minyak gosok)

NIC : Analgesic Administration

1. Periksa keterangan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi analgesic yang diresepkan.
2. Tentukan pilihan analgesic yang sesuai (Narkotika dan non Narkotika) sesuai dengan
tingkat nyeri dan keparahan nyeri.
3. Evaluasi keefektifan analgesic yang sudah diberikan
4. Evaluasi tanda dan gejala atau efek yang tidak di inginkan (depresi pernapasan, mual,
muntah, mulut kering, dan sembelit).
5. Dokumentasikan efek analgesic yang tidak di inginkan
Diagnosa Keperawatan No. 3
Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur bedah (Laparotomy, WSD, CVC)
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam proses penyembuhan luka baik
Kriteria Hasil :
NOC: penyembuhan luka : primer
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Memperkiraka Kulit Kulit Kulit tidak Kulit kulit
n kondisi kulit Lembek pucat menyatu kencang menyatu
 2 Memperkiraka Tidak baik
n kondisi tepi berbentuk
luka
3 Drainase 3 sela luka 2 sela 1 sela luka Minimal Tidak ada
purulent jahit luka jahit jahit sela luka
(warna jahit
kuning
kemerahan)

4 Eritrema di Semua tepi Setengah Tidak ada

sekitar kulit kulit tepi kulit eritrema

5 Peningkatan Suhu kulit Suhu kulit Suhu kulit

suhu kulit panas hangat normal

6 Bau busuk luka Luka Luka tidak

berbau berbau

NIC: perawatan luka

1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
3. Ukur luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline
5. Berikan balutan sesuai dengan jenis luka
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
8. Bandingkan dan catat tiap perubahan luka
9. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi pada luka

NIC : perawatan luka : drainase tertutup

1. Periksa kepatenan pompa dan katete, segel, stabilitas, serta berhati-hati jangan sampai
membuka luka jahitan secara tidak sengaja
2. Monitor tanda-tanda infeksi, peradangan dan ketidaknyamanan di sekitar drainase
3. Beritahu perawat jika terdapat kateter yang tersumbat, tanda infeksi, ketidaknyamanan,
selang lepas atau system drainase penuh
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn K Tanggal pengkajian : 01/01/2018

Diagnosa medis : pneumothoraks dengan WSD
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon
Dx.
Kep
1,2,3 3 08.00 Daily cleaning lingkungan pasien dengan septalcan S:
3 08.15 Melakukan oral hygiene, facial wajah (menyeka wajah pasien)
/01/2018 - Klien mengatakan masih nyeri ketika dilakukan
dan perineal hygiene
perawatan luka, bergerak, ditekan perut pada
3 08.30 Melakukan over bad tempat tidur pasien yang penuh darah,
area luka
cairan dan kotor, mengganti selimut
1 09.00 - Memonitor aliran oksigen nasal canul - Klien mengatakan sudah tidak sesak disbanding

- memeriksa perangkat oksigen secara berkala untuk sebelum dipasang WSD

memastikan bahwa konsentrasi yang telah ditentukan O:
diberikan (3 lpm) - Wajah klien tampak meringis ketika dilakukan
- memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perawatan luka
(posisi supne 30 derajat) - Kondisi luka klien : tampak baik, terdapat purulent dan
- Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana berbau, suhu kulit hangat, tidak pucat
mestinya
3 09.15 Melakukan perawatan luka pada luka bekas operasi
- TD : 120-80 mmHg
laparotomy, luka WSD dan luka CVC
- N : 136 x/menit
- mengangkat balutan dan plester perekat (gunakan alcohol)
- RR : 24 x / menit
- Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
- T : 38,6oC
ukuran dan bau
- Urin 38,6 derajat celcius
- mengukur luas luka (10 cm)
 - membersihkan luka dan tepi dengan normal saline
- menutup luka dengan memberikan balutan sesuai dengan A:masalah teratasi sebagian
jenis luka (tule, kassa, dan hipafix) P: Lanjut intervensi
- memperertahankan teknik balutan steril ketika melakukan Sesuai diagnosa
perawatan luka (menggunakan sarung tangan steril)
- memeriksa luka setiap kali pergantian balutan
- membandingkan dan catat tiap perubahan luka
- mengedukasi pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi pada luka
- memeriksa kepatenan pompa dan katete, segel, stabilitas,
serta berhati-hati jangan sampai membuka luka jahitan
secara tidak sengaja
- Monitor tanda-tanda infeksi, peradangan dan
ketidaknyamanan di sekitar drainase
- Beritahu perawat jika terdapat kateter yang tersumbat,
tanda infeksi, ketidaknyamanan, selang lepas atau system
drainase penuh
2 09.45 - Meminta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasi.
- mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksai, distraksi)
- mengajarkan penggunaan kompres air hangat di area tepi
luka(pemberian minyak gosok)
 - memeriksa keterangan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi analgesic yang diresepkan (ketorolag 30mg)
- mengevaluasi keefektifan analgesic yang sudah diberikan
- mengevaluasi tanda dan gejala atau efek yang tidak di
inginkan (depresi pernapasan, mual, muntah, mulut
kering, dan sembelit).
2 10.00 Melakukan TTV (mengukur tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu)
1,2,3 10.50 Injeksi
Injeksi
- Antrain 3x1 gr
- Omeprazole 1 x 40 mg
- Metoclopramide 3 x 10 mg
- Kalnex 3 x 10mg
- Flumocyl 3 x 30mg
- Ketorolag 3 x 30 mg
- Dulculax sup 1 x 2
- ranitidine 2x50 mg

Nebulaizer
Ventolin : P2 = 1 : 1

3 11.00 Infus
NS 500 cc/24jam
Futrolit 1500cc/24 jam 20tpm
 EVALUASI

Nama Klien : Tn K Tanggal : 3 Januari 2018

Dx. Medis : pneumothoraks dengan WSD Ruang : 12 HCU RSSA
Dx. Keperawatan : ketidakefektifan Pola Nafas
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
03/01/2018 1. S:
Pasien mengatakan terkadang masih merasa sesak

O:
- Terpasang nasal canul O2 3lpm
- RR 24X/menit
- Pasien bicara tanpa usaha nafas
- Pasien tampak terpasang WSD cairan 250 cc

NOC: status pernafasan

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Frekuensi nafas 4 5 5
2 Irama pernafasan 5 5 5
3 Kedalaman inspirasi 5 5 5
 Penggunaan otot 3 5 4
bantu nafas
Retraksi dinding 4 5 4
dada

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan
- Pemberian O2 via nasal canul 3lpm
- Pemasangan WSD (mengeluarkan cairan di rongga thoraks)
- memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi supne 30 derajat)

EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn K Tanggal : 3 Januari 2018
Dx. Medis : pneumothoraks dengan WSD Ruang : 12 HCU RSSA
Dx. Keperawatan : nyeri akut
 Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
3/01/2018 2 S:
13.30 - Klien mengeluh nyeri
P : post operasi laparotomy dan insisi WSD
Q : nyeri terasa tumpul
R : nyeri menetap pada luka jahit setelah operasi
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasakan ketika perut dan jahitan klien ditekan dan untuk batuk

O:
TD : 110/70mmHg
N : 86x/menit
Klien tampak meringis di wajah ketika terasa nyeri

NOC: pain level

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Melaporkan nyeri 1 3 3
2 Ekspresi nyeri pada 2 3 2
wajah
3 Durasi episode nyeri 1 3 3
 A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian ketorolag (antinyeri)
- Penerapan teknik relaksasi

EVALUASI AKHIR
Nama Klien : Tn K Tanggal : 3 Januari 2018
Dx. Medis : pneumothoraks dengan WSD Ruang : 12 HCU RSSA
Dx. Keperawatan : kerusakan integritas jaringan
Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
01/01/2018 3 S:
13.30 -
O:
- Tampak luka jahit dalam kondisi baik dan kulit mulai merekat
- Tidak ada purulent
- Bau luka tidak ada

NOC: pemyembuhan luka : primer

NO INDIKATOR Awal Target Akhir
1 Memperkirakan 4 5 4
kondisi kulit
2 Memperkirakan 1 5 5
kondisi tepi luka
3 Drainase purulent 1 4 3
4 Eritrema di sekitar 5 5 5
kulit
5 Peningkatan suhu 3 5 5
kulit
6 Bau busuk luka 1 5 3

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan luka pada luka bekas operasi laparotomy, luka WSD dan luka CVC
- menutup luka dengan memberikan balutan sesuai dengan jenis luka (tule, kassa, dan hipafix)
- memeriksa kepatenan pompa dan katete, segel, stabilitas, serta berhati-hati jangan sampai membuka
luka jahitan secara tidak sengaja
- Monitor tanda-tanda infeksi, peradangan dan ketidaknyamanan di sekitar drainase
 PROGRES NOTE

Diagnosa keperawatan no. 1

NOC : status pernafasan
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 1/1/2018 2/1/2018 3/1/2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Frekuensi nafas + + + + 4 + + + + 5 + + + + 5
2 Irama pernafasan + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
3 Kedalaman inspirasi + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
4 Penggunaan otot bantu nafas - - + + 3 - - + + 3 - + + + 4
5 Retraksi dinding dada - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

Diagnosa keperawatan no. 2

NOC : Pain Level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 1/1/2018 2/1/2018 3/1/2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Melaporkan nyeri - - - - 1 - - - - 1 - - + + 3
2 Ekspresi nyeri pada wajah - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
3 Durasi episode nyeri - - - - 1 - - + + 3 - - + + 3

Diagnosa keperawatan no. 3

NOC : penyembuhan luka : primer
 Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 1/1/2018 2/1/2018 3/1/2018
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Memperkirakan kondisi kulit - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
Memperkirakan kondisi tepi luka - - - - 1 - - + + 3 + + + + 5
Drainase purulent - - - - 1 - - - + 2 - - + + 3
Eritrema di sekitar kulit + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
Peningkatan suhu kulit - - + + 3 - - + + 3 + + + + 5
Bau busuk luka - - - - 1 - - + + 3 - - + + 3

Keterangan Penilaian :
Keterangan Skoring :
- : tidak sesuai
1 :-
+ : sesuai yang diharapkan 2 : 1+
S : scoring 3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+