PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT MULYA
Jl.Raya Bengkulu-Padang DesaMekarMulyaKodepos 38368

LaporanHasil :KegiatanPemberian Vitamin A UntukBalita 06-59 Bulan

Tempat/Lokasi :
Tanggal :

N NamaAnak Umur Namaortu BB TB Vitamin A

o (Kg) (CM) Bir Mera
u h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui Yang MelaksanakanKegiatan

KepalaDesa…………….

…………………………. Nanik Eka Nuryani, Amd. Keb

NIP. 19840219 200904 2 001
 Laksamana Wahyu Putra, AMK

No
NamaAnak
Umur
Namaortu
BB (KG)
TB (CM)
Vitamin A

Biru
Merah
41

42

43

44

45

46
47

48

49

50

51

52

53

54
55

56

57

58

59

60

61

62
63

64

65

66

67

68

69

70
71

72

73

74

75

76

77

78
79

80

81

82

83

84

85

86

87
88

89

90

Mengetahui
KepalaDesa…………….

………………………….

Yang MelaksanakanKegiatan

Nanik Eka Nuryani, Amd. Keb

NIP. 19840219 200904 2 001

Laksamana Wahyu Putra, AMK

No
NamaAnak
 Umur
Namaortu
BB (KG)
TB (CM)
Vitamin A

Biru
Merah

91

92

93

94

95

96
97

98

99

100

101

102

103
104

105

106

107

108

109

110
111

112

113

114

115

116

117

118
119

120

121

122

123

124

125
126

127

128

129

130

131

132
133

134

135

136

137

138

139
140

Mengetahui Yang MelaksanakanKegiatan

KepalaDesa…………….

…………………………. Nanik Eka Nuryani, Amd. Keb

NIP. 19840219 200904 2 001

Laksamana Wahyu Putra, AMK

No NamaAnak Umur Namaortu BB TB Vitamin A

(KG) (CM) Biru Mera
h
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
3
15
4
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9
16
0
16
1
16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
0
17
1
17
2
17
3
17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
18
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7
18
8
18
9
19
0
Mengetahui Yang Melaksanakan Kegiatan
Kepala Desa…………….

…………………………. Nanik Eka Nuryani, Amd. Keb

NIP. 19840219 200904 2 001

Laksamana Wahyu Putra, AMK

No NamaAnak Umur Namaortu BB TB Vitamin A

(KG) (CM) Biru Mera
h
19
1
19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
7
19
8
19
9
20
0
20
1
20
2
20
3
20
4
20
5
20
6
20
7
20
8
20
9
21
0
21
1
21
2
21
3
21
4
21
5
21
6
21
7
21
8
21
9
22
0
22
1
22
2
22
3
22
4
22
5
22
6
22
7
22
8
22
9
23
0
23
1
23
2
23
3
23
4
23
5
23
6
23
7
23
8
23
9
24
0

Mengetahui Yang MelaksanakanKegiatan

KepalaDesa…………….

Sajak, S. Kep
…………………………. NIP.19780611 1998031003
SantiErfina, Amd. Keb

Suci Wahyuningsih, Amd. Keb