SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABARIYANTO
Tempat Tgl. Lahir : Jawa Timur, 23 Mei 1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
NIK : 1807082305760003
Alamat : Dusun I RT/RW 003/002 Desa Taman Cari
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur

Dan memberikan izin kepada Anak saya:

Nama : AYU FEBRIANA

Tempat Tgl. Lahir : Tulang Bawang, 20 Februari 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
NIK : 1807086002020002
Alamat : Dusun I RT/RW 003/002 Desa Taman Cari
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur

Untuk bekerja di ................................................... bagi saya tidak keberatan atas maksud anak
saya tersebut.

Demikian Surat Izin Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kemauan saya
sendiri, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, ................................... 2021

Yang Menerima Izin, yang memberi izin,

AYU FEBRIANA SABARIYANTO