Inform Consent dan

Persetujuan menjadi Pasien

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan nama saya Yunita Fatimah Mahasiswa Universitas Kusuma Husada

Prodi D3 Kebidanan…… semester V/VI tahun 2019/2020. Dalam rangka
pembelajaran klinik dengan model Program Pelayanan Maternitas melalui asuhan
kebidanan yang berkelanjutan sejak kehamilan hingga persalinan dan nifas, maka
dibutuhkan kerja sama dan partisipasi ibu hamil sebagai mitra belajar dalam
penerapan model pembelajaran tersebut. Dalam model pembelajaran maternitas
ini, saya akan didampingi oleh bidan pembimbing yang telah dirujuk oleh
Universitas Kusuma Husada Prodi D3 Kebidanan dan sekaligusbidan yang ibu
pilih sebagai tempat periksa hamil maupun penolong persalinan.

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Telephone :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang tua/* suami/*
istri/ *anak/wali/*dari:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :
Telephone :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK/* untuk diberikan asuhan

kebidanan secara komprehensif (kehamilan hingga persalinan dan nifas)
berupa……………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan asuhan kebidanan

Teroima kasih atas kesediaan ibu untuk ikut serta di dalam kegiatan pembelajaran
klinik kebidanan ini.

Surakarta, 12 Januari 2020

Suami Yang memberi pernyataan

6000

( ) ( )

Mahasiswa

( )