Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

131

BAGIAN 5
GANGGUAN GINJAL

48
PMH
Tipe 1 DM
CKD
Encok
Osteoartritis
AKUT TERINDUKSI OBAT HTN
CEDERA GINJAL Fibrilasi atrium

Bukan Konsekuensi yang Manis. . . . . . . . . . . . . . . . . Tingkat II PSH

Mary K. Stamatakis, PharmD Operasi penggantian katup aorta dan mitral 28 hari yang lalu

FH
Ayah menderita DM Tipe 1

TUJUAN PEMBELAJARAN NS
Menyangkal merokok atau alkohol; pensiunan penambang batu bara (11 tahun lalu)
Setelah menyelesaikan studi kasus ini, mahasiswa diharapkan mampu:

• Evaluasi temuan klinis dan laboratorium pada pasien dengan cedera Obat-obatan Saat Ini
ginjal akut (AKI).
Gentamisin 180 mg IVPB Q 48 h (Lihat Tabel 48-1 untuk sebelumnya
• Pilih farmakoterapi untuk pengobatan komplikasi yang terkait dosis)
dengan AKI. Ceftazidime 1 g IVPB Q 12 jam × 25 hari
Enalapril 5 mg po sekali sehari
• Menilai kesesuaian konsentrasi serum aminoglikosida dalam
Colace 100 mg po BID Furosemide 80 mg
kaitannya dengan kemanjuran dan toksisitas.
po Q 12 h × 2 hari Digoxin 0.25 mg po
• Kembangkan strategi untuk mencegah AKI yang diinduksi obat, sekali sehari Allopurinol 100 mg po sekali
termasuk pemilihan alternatif farmakologis yang tidak sehari Ranitidine 150 mg po Q 12 jam
mempengaruhi fungsi ginjal.
Meperidine 25 mg IM Q 4-6 h nyeri PRN (dimulai 3 hari yang lalu)
• Sesuaikan dosis obat berdasarkan perkiraan fungsi ginjal pasien
Ibuprofen 400 mg po Q 4-6 h nyeri PRN (dimulai hari ini untuk nyeri sendi
untuk memaksimalkan kemanjuran dan meminimalkan efek samping.
nyeri)
insulin skala geser

PRESENTASI PASIEN Semua

Bactrim (mengalami ruam sekitar 10 tahun yang lalu; mereda ketika obat
Keluhan Utama
dihentikan)
Tidak tersedia.

ROS
HPI
Saat ini mengeluh sesak nafas, lemas, malaise umum, dan nyeri pada
Martin James adalah pria berusia 73 tahun yang awalnya datang ke
persendian di tangan. Tidak ada demam atau menggigil.
rumah sakit dengan gejala gagal jantung yang berujung pada
operasi penggantian katup aorta dan mitral. Operasinya diperumit
Pemeriksaan fisik
oleh episode hipotensi 1 jam, dengan BP serendah 70/50. Tiga hari
pasca operasi, drainase purulen tercatat dari tempat pembedahan, Gen
dan dia kemudian didiagnosis dengan mediastinitis. Pada saat itu, Pria yang tampak bingung dalam kesusahan ringan
pasien juga ditemukan memilikiserratia bakteremia (kultur darah) ×
4 positif untuk Serratia marcescens, sensitif terhadap gentamisin,
VS
piperacillin, ceftazidime, dan ciprofloxacin; resistensi tercatat
BP 152/90, P 80, RR 26, T 37,7°C; Berat saat ini 87 kg (tiket masuk Berat 73
terhadap ampisilin). Terapi dimulai dengan gentamisin dan
kg), Ht 5'10''
piperasilin. Sejauh ini, ia telah menyelesaikan hari ke 25 dari kursus
antibiotik 6 minggu. Peningkatan bertahap dalam BUN dan
konsentrasi kreatinin serum dari awal dan tanda-tanda kelebihan Kulit

volume telah dicatat selama 7 hari terakhir (lihat Tabel 48-1). Turgor kulit normal

Hak Cipta © 2009 oleh McGraw-Hill Companies, Inc. Klik di sini untuk ketentuan penggunaan.
 132

TABEL 48-1 Serum Kreatinin, BUN, dan Serum Gentamisin Cairan Intake/Output dan Berat Harian
Konsentrasi selama Rawat Inap Hari I/O Berat (kg)
BAGIAN 5

3 hari yang lalu 3.200 mL/1.100 mL T/A

tunda SCr SANGGUL Gentamisin
2 hari yang lalu 2.500 mL/1.050 mL 76
Hari (mg/dL) (mg/dL) (mcg/mL) Dosis Gentamisin Kemarin 2.500 mL/1.250 mL T/A
PuncakA LewatB Hari ini T/A 80

3 1.4 15 160 mg × 1, kemudian 120

Penilaian
mg Q 12 jam

5 1.2 22 4.2 1.1 Ubah ke 160mgQ12 j Cedera ginjal akut dengan ekspansi cairan ekstraseluler
7 1.4 21
10 1.4 22 8.1 2.3 Ubah ke 240mgQ24 jam
Gangguan Ginjal

14 1.2 21 PERTANYAAN
17 1.4 26 9.4 1.3 Ubah ke 180mgQ24 jam
21 1.7 27
24 2.4 38 7.4 2.6 Ubah ke 180mgQ48 j Masalah identifikasi
26 2.9 44 1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien.
28 3.2 52
1.b. Informasi apa (tanda, gejala, nilai laboratorium) yang
BUN, nitrogen urea darah; SCr, kreatinin serum. menunjukkan ada atau beratnya masalah pasien?
AKonsentrasi obat serum diambil 30 menit setelah infus 30 menit.
BKonsentrasi obat serum diambil segera sebelum dosis.
1.c. Berdasarkan perkiraan bersihan kreatinin pasien dan presentasi
klinis, apakah ada obat yang memerlukan penyesuaian dosis? Jika
demikian, penyesuaian apa yang akan Anda rekomendasikan?
1.d. Informasi laboratorium tambahan apa yang akan membantu
HEENT dalam penilaian pasien ini?

PERRLA, EOMI, gigi yang buruk 1.e. Saat menilai ekskresi fraksional natrium (FEtidak), apa pengaruh
dosis furosemide sebelumnya terhadap interpretasi
Leher / Kelenjar Getah Bening tasi hasil?
(+) JVD 1.f. Mungkinkah salah satu masalah pasien disebabkan oleh terapi
obat?
Dada 1.g. Faktor risiko apa yang dimiliki pasien untuk cedera ginjal akut yang
Crackles basilar, mengi inspirasi diinduksi gentamisin?
1.h. Intervensi terapeutik apa yang dapat dimulai untuk mengurangi
CV kemungkinan terjadinya cedera ginjal akut yang diinduksi obat?
S1, S2 biasa, tidak ada S3, irama tidak teratur

Abdu Hasil yang diinginkan

Lembut, tidak empuk, (+) BS, (–) HSM
2. Apa tujuan dari farmakoterapi pada kasus ini?

Genit/Rect
Alternatif Terapi
(–) Massa
3.a. Terapi non-obat apa yang mungkin berguna untuk pasien ini?

MS/Ext 3.b. Apa alternatif farmakoterapi yang tersedia untuk

2+ Edema pergelangan kaki/sakral
mengobati cedera ginjal akut pada pasien ini?

saraf Paket Optimal

A & O untuk orang dan tempat, tetapi tidak untuk waktu 4. Obat, bentuk sediaan, dosis, jadwal, dan lama terapi apa yang
terbaik untuk pasien tersebut?
Lab (Saat Ini)

Na 138 mEq/L Hgb 9,2 g/dL Ca 8,5 mg/dL Evaluasi Hasil

K 3,9 mEq/L Ht 28,5% Mg 2,0 mg/dL
5. Parameter klinis dan laboratorium apa yang diperlukan untuk mengevaluasi
Cl 104 mEq/L Plt 263 × 103/mm3 Phos 4,7 mg/dL
BERSAMA2 25 mEq/L WBC 9.9 × 103/mm3 terapi untuk pencapaian hasil terapi yang diinginkan dan untuk mendeteksi
BUN 52 mg/dL (BUN 17 mg/dL saat masuk) atau mencegah efek samping?
SCr 3,2 mg/dL (SCr 1,3 mg/dL saat masuk)
Glu 130 mg/dL
Edukasi Pasien
UA 6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan
kepatuhan, memastikan keberhasilan terapi, dan meminimalkan efek
Warna, kuning; karakter, kabur; glukosa (–); keton (–); SG 1.010; pH
samping?
5.0; protein 30 mg/dL; gips granular kasar 5-10/lpf; WBC 0–3/hpf;
RBC 0–2/hpf; tidak ada bakteri; nitrit (–); osmolalitas 325 mOsm;
natrium urin 45 mEq/L; kreatinin 33 mg/dL, FENA = 3,2%. MUTIARA KLINIS
Ulangi Kultur Darah Hari Ini Persamaan untuk memperkirakan klirens kreatinin yang menggabungkan
Negatif. konsentrasi kreatinin tunggal (misalnya, persamaan Cockcroft-Gault) dapat
 133
meremehkan atau melebih-lebihkan fungsi ginjal, tergantung pada
apakah fungsi ginjal membaik atau memburuk.
PRESENTASI PASIEN

■ TUGAS BELAJAR MANDIRI
1. Tinjau literatur untuk menentukan apakah dosis aminoglikosida
sekali sehari (yaitu, metode dosis interval diperpanjang dosis
besar) dapat menurunkan kejadian nefrotoksisitas, dan jika
pendekatan ini seharusnya direkomendasikan pada pasien ini.
2. Anjurkan dosis digoksin yang tepat untuk pasien ini
dengan konsentrasi digoksin 2,7 ng/mL.
BAB 49
Keluhan Utama
“Aku merasa sangat lemah.”
HPI
Everit Mitchell adalah pria 72 tahun yang datang ke UGD dengan
keluhan kelemahan parah yang dimulai pagi ini. Dia merasa normal
sampai tadi malam ketika dia merasa lebih lelah dari biasanya dan
pergi tidur lebih awal. Sejak bangun pagi ini, dia tidak punya energi

Cedera Ginjal Akut

untuk makan atau melakukan ADL normalnya. Istrinya
3. Sekarang Tuan James telah menyelesaikan 25 hari antibiotik untuk diobati
membawanya ke UGD karena dokternya sedang pergi berlibur.
S. marcescens dalam darah, haruskah cakupan antibiotik
tunggal atau ganda direkomendasikan untuk sisa terapi 6 PMH
minggunya? Berikan alasan untuk rekomendasi Anda.
HTN × 25 tahun
4. Kreatinin serum Mr. Jones adalah 1,4 mg/dL pada 1 bulan setelah keluar.
CHF × 8 tahun
Pada titik apa Anda akan mempertimbangkan untuk memulai kembali ACE
PUD (baru didiagnosis)
inhibitor? Membenarkan penggunaan ACE inhibitor pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis. FH
Ayah meninggal karena MI akut; ibu penderita diabetes

REFERENSI NS
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, dkk. Gagal ginjal akut—definisi, pengukuran hasil, Pensiun dan tinggal di rumah bersama istrinya. Sebelum pensiun, pasien
model hewan, terapi cairan dan teknologi informasi yang dibutuhkan: bekerja sebagai akuntan. Tidak ada alkohol, tidak ada penggunaan tembakau.
Konferensi Konsensus Internasional Kedua dari Kelompok Inisiatif Kualitas
Dialisis Akut (ADQI). Crit Care 2004;8:R204–R212. obat-obatan

2. Jelliffe R. Estimasi klirens kreatinin pada pasien dengan fungsi ginjal yang Furosemide 40 mg po sekali sehari
tidak stabil, tanpa spesimen urin. Am J Nephrol 2002; 22:320–324. Metoprolol suksinat 50 mg po sekali sehari
3. Triggs E, Charles B. Farmakokinetik dan pemantauan obat terapeutik
Enalapril 20 mg po sekali sehari
gentamisin pada orang tua. Clin Pharmacokinet 1999;37:331–341.
Famotidin 20 mg po BID
4. SchetzM. Diuretik pada gagal ginjal akut? KontribNephrol 2004;144:166–
181. Semua
5. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, dkk. Meta-analisis: dopamin dosis
rendah meningkatkan keluaran urin tetapi tidak mencegah disfungsi NKA
ginjal atau kematian. Ann Intern Med 2005;142:510–524.
ROS
Pasien mengeluh merasa kedinginan tetapi menyangkal menggigil atau
demam. Tidak ada perubahan dalam penglihatan. Menyangkal SOB, CP,

49
dan batuk. Keluhan vertigo. Telah mengalami diare hitam sering selama 2
hari terakhir, tetapi menyangkal sakit perut. Telah mencatat penurunan
frekuensi buang air kecil selama 24 jam terakhir. Menyangkal nyeri
muskuloskeletal atau kram.

CEDERA GINJAL AKUT Pemeriksaan fisik

Ginjal Telah Meninggalkan Gedung. . . . . . . . . . . Tingkat II Gen

Scott Bolesta, PharmD Pria Kaukasia tua pucat yang tampak lemah dan lesu

Reina Bendayan, PharmD

VS
BP 96/48 (82/37 saat berdiri), P 105, RR 26, T 37,1°C; Berat 78 kg, Ht
5'9''

TUJUAN PEMBELAJARAN Kulit

Setelah menyelesaikan studi kasus ini, pembaca diharapkan mampu: Pucat dan dingin dengan turgor yang buruk

• Menilai pasien dengan cedera ginjal akut (AKI) menggunakan data

HEENT
klinis dan laboratorium.
PERRLA; EOMI; Fundi normal; konjungtiva pucat dan kering; TM
• Mengklasifikasikan luasnya AKI pada pasien.
utuh; lidah dan mulut kering
• Bedakan antara AKI akibat cedera prerenal dan intrinsik.
Leher / Kelenjar Getah Bening

Tidak ada JVD atau HJR; tidak ada limfadenopati atau tiromegali
• Merekomendasikan perubahan pada rejimen farmakoterapi
pasien dengan AKI. Paru-paru

• Membenarkan intervensi terapeutik yang tepat untuk pasien dengan AKI. Tidak ada kresek atau ronchi
 134
CV Urinalisis juga menunjukkan gips coklat berlumpur, natrium urin
Takikardi dengan ritme teratur; S . biasa1, S2; tidak ada S3; pingsan S4; tidak adaMRG
72 mEq/L, dan berat jenis 1,004. Diagnosis ATN dibuat, dan pasien
BAGIAN 5

dimulai dengan furosemide 80 mg IV Q 8 jam. Pada hari ke-2 pasca

Abdu operasi, pasien tetap menggunakan norepinefrin, keluaran urinnya
Lembut, NT/ND; Tidak ada HSM; BS hiperaktif tidak membaik, dan foto rontgen dadanya menunjukkan
edema paru bilateral difus dengan penurunan O2 saturasi hingga
Genit/Rect 86%. Kateter vena femoralis dimasukkan dan terus menerus
Kotoran heme (+); prostat sedikit membesar hemodiafiltrasi vena (CVVH-DF) dimulai. Pada hari ke 5 pasca
operasi, gagal jantungnya telah teratasi, dan kateter telah dilepas.
MS/Ext Perjalanannya di rumah sakit selanjutnya berjalan lancar, dan fungsi
ginjalnya berangsur-angsur membaik.
Gangguan Ginjal

pulsa lemah; tidak ada edema perifer

saraf Alternatif Terapi

A & O × 3; CN utuh; DTR 2+; Babinski (–) 3.a. Terapi non-obat apa yang digunakan untuk mengelola AKI pasien ini?
Diskusikan bukti yang mendukung penggunaannya.
laboratorium

3.b. Alternatif farmakoterapi apa yang telah dipelajari untuk

Na 139 mEq/L Ca 8,6 mg/dL pengobatan AKI?
K 5,3 mEq/L Mg 2,1 mg/dL
Cl 103 mEq/L Phos 4,3 mg/dL
BERSAMA2 21 mEq/L WBC 11.3 × 103/mm3 Paket Optimal
BUN 48 mg/dL Hgb 9,1 g/dL
4. Rancang rencana terapi yang optimal untuk mengelola AKI pasien
SCr 1,8 mg/dL Ht 27,3%
Glu 113 mg/dL Plt 128 × 103/mm3
ini pascaoperasi.

Penilaian
Evaluasi Hasil
5. Parameter klinis dan laboratorium apa yang diperlukan untuk
Laki-laki 72 tahun dengan dugaan perdarahan UGI akut, kemungkinan berhubungan
mengevaluasi terapi untuk mencapai hasil terapi yang diinginkan dan
dengan PUD, yang mengakibatkan anemia dan AKI akibat hipovolemia.
untuk mendeteksi atau mencegah efek samping?

Edukasi Pasien
PERTANYAAN
6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk membantu menghindari episode
AKI di masa mendatang?
Masalah identifikasi
1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien yang berhubungan
dengan cedera ginjal akut (AKI).
MUTIARA KLINIS
1.b. Informasi apa (tanda, gejala, nilai laboratorium) yang menunjukkan Penurunan BUN dan elektrolit serum dapat terjadi sementara
adanya atau tingkat keparahan hipovolemia dan AKI pada pasien ini? selama pengobatan pasien dengan AKI. Hal ini biasanya disebabkan
oleh efek pengenceran pada keadaan hipervolemia akut dan tidak
mencerminkan perbaikan fungsi ginjal.
Hasil yang diinginkan
2. Apa tujuan terapi pada kasus ini? ■ TUGAS BELAJAR MANDIRI
1. Menghasilkan grafik yang menampilkan kriteria RIFLE (Risk disfungsi
■ KURSUS KLINIK ginjal, Sayacedera pada ginjal, Fgangguan fungsi ginjal, Loss fungsi
Setelah masuk, pasien diresusitasi secara agresif dengan salin ginjal, dan Epenyakit ginjal stadium nd) dengan cara yang terorganisir
normal IV dan transfusi multipel (4 unit PRBC). Pengobatan di secara logis.
rumahnya diadakan, dan dia menjalani EGD darurat. Selama 2. Menulis makalah singkat yang membahas intervensi
endoskopi, ulkus besar di antrum lambung ditemukan dengan farmakoterapi yang telah dipelajari untuk pencegahan
pembuluh darah di dasarnya. Terapi endoskopi tidak berhasil, dan AKI dari penyebab selain agen kontras IV.
pasien dibawa ke OR untuk intervensi bedah. Dia mengalami
hipotensi di OR (tekanan darah sistolik 70 mm Hg rata-rata) dan
dimulai dengan infus norepinefrin untuk mempertahankan tekanan REFERENSI
darah yang stabil. Pascaoperasi output urinnya adalah <100 mL total
1. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Gagal ginjal akut. Lancet
selama 12 jam pertama pasca operasi meskipun hidrasi IV yang
2005;365:417–430.
agresif dan transfusi berulang di OR. Dia juga tetap menggunakan
2. Gill N, Nally JV Jr, Fatica RA. Gagal ginjal sekunder untuk nekrosis tubular
norepinefrin untuk tekanan darah rendah yang berkelanjutan. Pada akut: epidemiologi, diagnosis, dan manajemen. Dada 2005;128: 2847–
pagi hari 1 pasca operasi, laboratoriumnya adalah sebagai berikut: 2863.
3. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, dkk. Diuretik, kematian, dan tidak
Na 132 mEq/L Ca 8,2 mg/dL
pulihnya fungsi ginjal pada gagal ginjal akut. JAMA 2002;288: 2547–
K 4,9 mEq/L Mg 2,2 mg/dL
Cl 98 mEq/L Phos 4,7 mg/dL
2553.
BERSAMA2 19 mEq/L WBC 14.6 × 103/mm3 4. Uchino S, Doig GS, Bellomo R, dkk. Diuretik dan kematian pada gagal
BUN 39 mg/dL Hgb 10,3 g/dL ginjal akut. Crit Care Med 2004;32:1669–1677.
SCr 2,5 mg/dL Ht 29,8% 5. HoKM, SheridanDJ.Meta-analisis furosemide untuk mencegah atau mengobati
Glu 145 mg/dL Plt 112 × 103/mm3 gagal ginjal akut. BMJ 2006 26 Agustus;333(7565):420. Epub 2006 21 Juli.

6. Kellum JA, MDecker J. Penggunaan dopamin pada gagal ginjal akut:
metaanalisis. Crit Care Med 2001;29:1526–1531.
7. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, dkk. Meta-analisis: dopamin dosis
rendah meningkatkan keluaran urin tetapi tidak mencegah disfungsi
ginjal atau kematian. Ann Intern Med 2005;142:510–524.
50
PENYAKIT GINJAL PROGRESIF
Bukan untuk Memperburuk Keadaan. . . . . . . . . . . . . . .Tingkat III
Michelle D. Furler, BSc Pharm, PhD
Reina Bendayan, PharmD
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan studi kasus ini, mahasiswa diharapkan mampu:
• Membedakan gagal ginjal akut dengan gagal ginjal kronis.
• Identifikasi faktor risiko untuk perkembangan penyakit ginjal.
• Kenali potensi komorbiditas atau kondisi patologis yang
sering dikaitkan dengan insufisiensi ginjal kronis.
• Merekomendasikan intervensi nonfarmakologis dan farmakologis
untuk mengubah tingkat perkembangan penyakit ginjal.
• Mendidik pasien tentang obat umum yang diresepkan untuk
insufisiensi ginjal kronis.
• Memberikan rekomendasi untuk terapi penyakit ginjal selama
kehamilan.
PRESENTASI PASIEN
Keluhan Utama
"Saya di sini untuk memeriksa hasil tes urin saya."
HPI
Robin Morales adalah seorang wanita 37 tahun dengan diabetes
mellitus yang mengunjungi PCP nya 1 minggu yang lalu untuk
pemeriksaan fisik rutin. Tes laboratoriumnya menunjukkan
kreatinin serum 1,4 mg/dL dan rasio albumin terhadap kreatinin
urin (ACR) >300 mg albumin per gram kreatinin. Nilai-nilai ini
meningkat di atas garis dasar SCr 1,1 mg/dL dan ACR 210 mg/g
1 tahun yang lalu. Pengumpulan urin 24 jam dilakukan minggu
lalu, dan dia dijadwalkan untuk kembali ke klinik hari ini untuk
evaluasi lebih lanjut dari fungsi ginjalnya. Dia menyatakan
bahwa dia belum memeriksa glukosa darahnya di rumah karena
mesinnya tidak berfungsi dan dia kesulitan mendapatkan darah.
Namun, dia menegaskan bahwa dia telah meminum sebagian
besar obatnya dengan setia dan baru-baru ini berhenti
merokok. Pasien mengatakan bahwa dia telah mencoba untuk
menurunkan berat badan dalam beberapa minggu terakhir;
PMH
Tipe 2 DM × 10 tahun
HTN × 4 tahun
Hiperkolesterolemia × 5 tahun (sebelumnya tidak mematuhi diet)
135
FH
BAB 50
Ayah menderita DM dan meninggal dalam MVA 3 tahun yang lalu pada usia 64; ibu menderita
hipertensi dan meninggal pada usia 50 tahun akibat MI.
NS
Dia adalah seorang guru sekolah umum, baru saja menikah tanpa anak. Tidak
ada penggunaan tembakau tetapi alkohol sesekali (2 atau 3 gelas anggur atau
bir di akhir pekan atau saat keluar dengan teman-teman). Diet sebelumnya
termasuk telur dan bacon untuk sarapan, sandwich ayam untuk makan siang,
dan pasta dan salad untuk makan malam dengan camilan sore dan malam hari
Penyakit Ginjal Progresif
(biasanya beberapa camilan diabetes atau muffin). Baru-baru ini, dia dan
beberapa teman kerja telah memulai “diet rendah karbohidrat” dan
mengurangi semua roti, pasta, dan nasi sambil meningkatkan konsumsi
daging merah dan protein. Dia mengkonsumsi 4-5 cangkir kopi per hari untuk
mengurangi kelelahan tetapi menunjukkan bahwa karena diet, dia tidak lagi
ngemil di tempat kerja dan makan tiga kali makan tinggi protein, rendah
karbohidrat per hari sesuai dengan rencana diet.
ROS
Sakit kepala sesekali, umumnya terkait dengan menstruasi; tidak ada c/o
poliuria, polidipsia, polifagia, kehilangan sensorik, atau perubahan visual.
Tidak ada disuria, nyeri pinggang, hematuria, edema pedal, nyeri dada, atau
SOB. Pusing sesekali, kelemahan, dan diaforesis ringan selama pertengahan
sore.
obat-obatan
Metformin 1.000 mg po TID × 8 tahun Glyburide 10 mg
po BID × 6 tahun Hydrochlorothiazide 25 mg po sekali
sehari × 2 tahun
Pravastatin 40 mg po sekali sehari × 11/2 bertahun-tahun; pada dosis saat ini untuk 1
tahun
Acetaminophen 650 mg po Q 6 h PRN sakit kepala Kontrasepsi oral × 20
tahun; saat ini menggunakan Ortho Tri-Cyclen Ferrous sulfate 300 mg po
BID× 1 tahun; baru-baru ini dihentikan oleh
pasien karena sembelit
Multivitamin po sekali sehari
Semua
Sulfa (anafilaksis), makrolida (ruam)
Pemeriksaan fisik
Gen
Pasien adalah seorang wanita Hispanik obesitas di NAD
VS
BP 156/94 duduk dan berdiri dengan kedua tangan, HR 76, RR 18, T
37,9°C; Berat 82,5 kg, Ht 5'2''
Kulit
Hangat, kering
HEENT
PERRLA, EOMI, fundi memiliki mikroaneurisma yang konsisten dengan
retinopati diabetik; tidak ada edema retina atau perdarahan vitreus. TM
utuh. Mukosa mulut lembab tanpa lesi.
Leher / Kelenjar Getah Bening
Luwes; tidak ada adenopati serviks atau tiromegali
Paru-paru/Toraks
CTA
CV
Bunyi jantung normal
 136
Abdu Alternatif Terapi
PB; tidak ada massa atau organ yang teraba. Tidak ada bruit perut. 3.a. Terapi nonfarmakologis apa yang mungkin berguna untuk
BAGIAN 5

mengontrol kondisi medis pasien ini?

Genit/Rect
3.b. Apa alternatif farmakoterapi untuk mencegah
Pemeriksaan dubur normal; heme (–) bangku; Pap smear baru-baru ini negatif
perkembangan penyakit ginjal dan mengelola diabetes
MS/Ext mellitus, hipertensi, dan dislipidemia pasien ini?

Tidak ada CCE

Paket Optimal
saraf 4. Regimen obat apa yang akan memberikan terapi optimal
Gangguan Ginjal

A & O × 3; CN utuh; DTR biasa untuk masalah medis pasien saat ini?

Labs (2 minggu lalu, puasa)

Evaluasi Hasil
Na 145 mEq/L Hgb 10,6 g/dL Profil Lipid Puasa:
5. Uraikan parameter klinis dan laboratorium yang diperlukan untuk
K 4,9 mEq/L Ht 36,5% T. chol 226 mg/dL

Cl 106 mEq/L WBC 10.8 × 103/mm3 Trigonometri 134 mg/dL

mengevaluasi efikasi dan keamanan rejimen yang direkomendasikan
BERSAMA2 27 mEq/L Plt 148 × 103/mm3 LDL 150 mg/dL untuk pasien nefropati, diabetes mellitus, hipertensi, dan dislipidemia.
BUN 28 mg/dL Ca 9,4 mg/dL HDL 47 mg/dL
SCr 1,4 mg/dL Phos 2,6 mg/dL
Glu 192 mg/dL
Edukasi Pasien
Asam urat 6,9 mg/dL
A1C 9,6% Alb 3,4 g/dL

6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk

UA (1 minggu yang lalu) memastikan keberhasilan terapi dan meminimalkan efek samping
1+ glukosa, (+) keton, 3+ protein, (–) leukosit esterase dan nitrit; (–) terapi antihipertensi dan insulin?
sel darah merah; 2–5 WBC/hpf
■ KURSUS KLINIK
Pengumpulan Urine 24 Jam
Rencana yang Anda rekomendasikan diterapkan, dan pasien kembali ke PCP-
Volume urin total 2,1 L, kreatinin urin 62 mg/dL, albumin urin 687 nya 1 bulan kemudian. Tekanan darahnya 148/90 mm Hg (duduk dan berdiri)
mg/24 jam dan HR 87 bpm. Dia tidak memiliki keluhan baru dan laporan menoleransi obat
barunya dengan baik. Dia juga menyatakan bahwa dia masih memperhatikan
Penilaian
dietnya dan telah menggunakan pengganti garam baru dalam makanannya
Wanita 37 tahun yang baru didiagnosis dengan nefropati diabetik selama 5 hari terakhir. Dia menunjukkan bahwa dia makan lebih banyak buah
dengan komplikasi kondisi komorbiditas yang tidak terkontrol. sebagai makanan ringan ketika dia lapar di siang hari dan menemukan dia
sangat menyukai pisang. Dia menunjukkan bahwa dia dan suaminya berpikir
untuk mencoba hamil dan menunjukkan bahwa dia telah menghentikan pil KB-
PERTANYAAN nya. Hasil laboratoriumnya BUN 29 mg/dL, SCr 1,6 mg/dL, Na 142 mEq/L, K 5,4
mEq/L, Cl 110

Masalah identifikasi mEq/L, CO2 28 mEq/L, Glu 135 mg/dL. Tes kehamilan negatif.

1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien. Apa kondisi klinis
lain yang memerlukan intervensi?
1.b. Apa saja tanda dan gejala penyakit ginjal (nefropati diabetik)
dan penyakit penyerta (misalnya diabetes mellitus,
hipertensi, dan dislipidemia) pada pasien ini?
■ PERTANYAAN TINDAK LANJUT
1. Masalah terapi obat baru atau persisten apa yang dialami pasien
ini?
2. Perubahan apa, jika ada, yang akan Anda rekomendasikan dalam rejimen

1.c. (i) Hitung klirens kreatinin pasien ini (CLcr inmL/min) dengan menggunakan obat pasien?

data berikut: 1) CLcr dasar dari 1 tahun yang lalu; 2) CLcr saat ini 3. Pasien telah menunjukkan keinginan untuk hamil. Apakah dia berisiko lebih
menggunakan SCr dari 2 minggu yang lalu; dan 3) CLcr saat ini tinggi mengalami komplikasi? Apa yang akan Anda rekomendasikan dan
menggunakan data dari pengumpulan urin 24 jam. mengapa?

(ii) Diskusikan apakah persamaan Cockcroft-Gault dan data dari

pengumpulan urin 24 jam memberikan perkiraan yang baik
dari GFR pasien.
(iii) Diskusikan metode lain untuk menghitung GFR untuk pasien ini
dan komentari keakuratan pengukuran alternatif ini.
(iv) Apa peran perhitungan CLcr Cockcroft-Gault jika ada
prediktor GFR yang lebih akurat?
1.d. Berapa derajat gagal ginjal yang ditunjukkan oleh pasien ini?
Bandingkan definisi, klasifikasi, dan prognosis gagal ginjal
kronis dengan gagal ginjal akut.
Hasil yang diinginkan
2. Apa tujuan farmakoterapi untuk kondisi klinis pasien saat
ini? Fokus pada insufisiensi ginjal, diabetes, hipertensi,
dan hiperkolesterolemia.
■ TUGAS BELAJAR MANDIRI
1. Diskusikan peran terapi diuretik pada pasien dengan fungsi ginjal
normal dibandingkan dengan nilai bersihan kreatinin <20 mL/
menit.
2. Tinjau dan bandingkan efek agen antihipertensi pada aliran
darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus pada pasien dengan
hipertensi dan nefropati diabetik.
MUTIARA KLINIS
Pasien normotensif dengan diabetes tipe 2 dan mikroalbuminuria persisten
harus diobati dengan ACE inhibitor untuk memperlambat perkembangan
nefropati diabetik. Perawatan yang efektif harus disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan dimodifikasi sesuai dengan perubahan gaya hidup.
 137
• Garis besar rencana untuk membantu pasien memahami dan secara efektif
REFERENSI menerapkan intervensi yang berhubungan dengan pengobatan.

BAB 51
1. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis K/DOQI untuk
penyakit ginjal kronis: evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi. Am J
Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1–S266. PRESENTASI PASIEN
2. Ibrahim H, Mondress M, Tello A, dkk. Formula alternatif untuk
Cockcroft-Gault dan modifikasi diet pada formula penyakit ginjal Keluhan Utama
dalam memprediksi GFR pada individu dengan diabetes tipe 1. J Am “Saya merasa sangat lelah akhir-akhir ini, dan tekanan darah saya terus turun setelah
Soc Nephrol 2005; 16:1051–1060. dialisis.”
3. Salazar DE, Corcoran GB. Memprediksi pembersihan kreatinin dan pembersihan
obat ginjal pada pasien obesitas dari perkiraan massa tubuh bebas lemak. Am J
HPI

Penyakit Ginjal Tahap Akhir

Med 1988;84:1053–1060.
4. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis KDOQI dan John Woods adalah pria berusia 68 tahun yang datang ke pusat dialisis
rekomendasi praktik klinis untuk diabetes dan penyakit ginjal rawat jalan untuk perawatan hemodialisis rutinnya. Dia telah menjalani
kronis. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S1–S180.www.kidney.org/ cuci darah selama 11 bulan. Gagal ginjalnya dianggap sekunder akibat
professionals/kdoqi/guidelines.cfm. hipertensi yang sudah berlangsung lama. Dia didialisis melalui fistula AV
5. Kotor JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, dkk. Nefropati diabetik: diagnosis, lengan kiri.
pencegahan, dan pengobatan. Perawatan Diabetes 2005;28:164–176.
6. Asosiasi Diabetes Amerika. Standar perawatan medis pada diabetes—
PMH
2007. Perawatan Diabetes 2007;30:S4–S41.
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, dkk. Laporan Ketujuh Riwayat hipertensi yang lama
Komite Nasional Gabungan untuk Pencegahan, Deteksi, Hiperlipidemia
Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi: Laporan JNC ESRD sekunder akibat hipertensi
7. JAMA 2003:289:2560–2572.
8. Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (K/DOQI). Pedoman praktik FH
klinis K / DOQI tentang hipertensi dan agen antihipertensi pada
Ayah meninggal karena penyakit jantung pada usia 80. Ibu meninggal karena “usia tua.” Tidak
penyakit ginjal kronis. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1–S290.
ada saudara. Dua putra dalam keadaan sehat.
9. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktek klinis untuk
mengelola dislipidemia pada penyakit ginjal kronis. Am J Kidney
Dis 2003;41(4 Suppl 3):S1–S91. NS
10. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, dkk; Asosiasi Diabetes Amerika. Berbagi rumah dengan istri yang merupakan pengasuh utamanya. pensiunan
Prinsip dan rekomendasi nutrisi pada diabetes. Perawatan Diabetes akuntan. Penggunaan alkohol sosial sesekali. Konsumsi kafein minimal; tidak
2004;27(Suppl 1):S36–S46. ada penggunaan tembakau.
11. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis KDOQI dan
rekomendasi praktik klinis untuk anemia pada penyakit ginjal kronis ROS
[diterbitkan erratum Am J Kidney Dis 2006 Sep;48(3):518]. Am J
Kidney Dis 2006 Mei;47(5 Suppl 3):S1–S145. Negatif kecuali untuk kulit kering dan gatal; merasa lelah dan lemah selama beberapa

12. Ramin SM, Vidaeff AC, Yeomans ER, dkk. Penyakit ginjal kronis pada
kehamilan. Obstet Ginjal 2006;108:1531–1539. Erratum dalam: Obstet
Gynecol 2007;109:788.
Catatan: Semua pedoman praktik klinis NKF K/DOQI tersedia online di
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm.
minggu terakhir. Beberapa pembengkakan di kaki dan kaki bagian bawah. Tidak ada
keluhan lain yang berhubungan dengan sistem saraf pusat atau perifer atau sistem
kardiovaskular. Memakai kacamata untuk membaca dan mengemudi.
obat-obatan

Atenolol 50 mg po setiap hari

Paxil 10 mg 1/2 tablet po sekali sehari

51
Glyburide 10 mg po setiap hari
Kalsium karbonat 1.000 mg unsur kalsium po TID dengan makanan
Epoetin alfa 5.000 unit IV 3 kali seminggu dengan dialisis

Semua

PENYAKIT GINJAL TAHAP AKHIR NKA

Masalah Urine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tingkat II Pemeriksaan fisik

Edward F. Foote, PharmD, FCCP, BCPS Gen
Pasien adalah seorang pria Afrika-Amerika WDWN di NAD yang
tampak seusianya.

VS
TUJUAN PEMBELAJARAN
BP 150/92 (pradialisis), 130/75 (pascadialisis), P 82, RR 16, T
Setelah menyelesaikan studi kasus ini, mahasiswa diharapkan mampu:
36.8°C; Berat 70 kg, Ht 5'10''
• Identifikasi masalah terkait pengobatan pada pasien dengan penyakit
ginjal stadium akhir yang dipertahankan pada hemodialisis kronis. Kulit

• Nyatakan hasil terapeutik yang diinginkan dari setiap masalah. Lengan dan kaki kering dan bersisik diperhatikan

• Buat daftar alternatif terapeutik untuk mengelola setiap masalah. Ekst

• Kembangkan rencana untuk mengelola setiap masalah yang mencakup rencana Edema kaki dan pergelangan kaki
untuk memantau respons pasien terhadap intervensi. bilateral ringan Sisa PE adalah WNL
 138
laboratorium

Profil Lipid Puasa:

BAGIAN 5

Na 142 mEq/L Hgb 10,3 g/dL AST 16 IU/L Setrika 90 mcg/dL

K 5,3 mEq/L Htt 30% ALT 21 IU/L T. chol 228 mg/dL TIBC 500 mcg/dL
Cl 110 mEq/L RBC 3.41 × 106/mm3 LDH 371 IU/L HDL 33 mg/dL TSAT 18%
BERSAMA2 24 mEq/L MCV 81.7 μM3 Alk phos 124 IU/L LDL 149 mg/dL Feritin 120 ng/mL
Celah anion 12 MCHC 33,4 g/dL T. bili 0,5 mg/dL Kol/HDL 6.9 PTH 900 pg/mL
BUN 80 mg/dL WBC 6.9 × 103/mm3 D. empedu 0,3 mg/dL Trigonometri 229 mg/dL A1C 6.5
SCr 6,2 mg/dL Alb 3,0 g/dL Ca 8,6 mg/dL
Glu 85 mg/dL Phos 6,4 mg/dL
Gangguan Ginjal

Nefrologis Mr. Woods memberikan resep dialisis berikut: 3. Asumsikan bahwa Mr. Woods mengalami bakteremia Gram-positif.

Dialisis 4 jam per sesi, tiga kali seminggu (M, W, F pagi Kembangkan rencana terapeutik untuk penggunaan vankomisin pada

menggeser)
pasien ini, termasuk rencana pemantauan.

Berat kering: 67,5 kg Dialyzer:

Fresenius F80 Laju aliran darah:
MUTIARA KLINIS
400 mL/menit Laju aliran dialisat:
500 mL/menit Dialisat: Bikarbonat
Salah satu kontributor paling penting untuk hiperparatiroidisme dan
penyakit tulang adalah peningkatan kadar fosfor. Pendidikan pasien
Na 145 mEq/L, K 2.0 mEq/L, Ca 2.5 mEq/L, HCO3 35 mengenai diet yang tepat dan penggunaan agen pengikat fosfat
mEq/L diet sangat penting!
Heparin: 2.000 unit bolus, kemudian 500 unit/jam sampai 1 jam sebelumnya
penghentian
REFERENSI
PERTANYAAN 1. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis K/DOQI dan
rekomendasi praktik klinis untuk anemia pada penyakit ginjal
kronis. Am J Kidney Dis 2006;47:S11–S145.
Masalah identifikasi 2. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis K/DOQI untuk
1.a. Buat daftar masalah terapi obat pasien ini. metabolisme tulang dan penyakit pada penyakit ginjal kronis. Am J
Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1–S201.
1.b. Informasi apa (tanda, gejala, nilai laboratorium) yang menunjukkan
3. Henrich WL, Mailloux LU. Hipertensi pada pasien dialisis. Dalam:
tingkat keparahan penyakit ginjal stadium akhir pasien ini?
Rose BD, ed. Terbaru. Waltham, MA, UpToDate, 2007.
4. Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktek klinis untuk
Hasil yang diinginkan mengelola dislipidemia pada penyakit ginjal kronis. Am J Kidney
2. Nyatakan tujuan farmakoterapi untuk setiap masalah yang diidentifikasi. Dis 2003;41(4 Suppl 3):S1–S91.
5. Wanner C, Krane V, Marz W, dkk. Atorvastatin pada pasien diabetes

Alternatif Terapi
3. Pilihan terapi apa yang tersedia untuk setiap masalah terapi
obat pasien ini? Tunjukkan kelebihan dan kekurangan masing-
masing opsi.
Paket Optimal
4. Manakah dari pilihan terapi yang tersedia yang diidentifikasi dalam
pertanyaan 3 yang akan Anda rekomendasikan untuk pasien ini? Berikan
alasan untuk setiap rekomendasi. Cantumkan nama, bentuk sediaan, dosis,
jadwal, dan lama terapi untuk setiap obat yang direkomendasikan.
mellitus tipe 2 yang menjalani hemodialisis. N Engl J Med 2005;353:238–
248.
6. Yayasan Ginjal Nasional. KDOQ Pedoman praktik klinis dan
rekomendasi praktik klinis untuk diabetes dan penyakit ginjal
kronis. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S1–S180.
7. Sisipan paket Fosrenol (lantanum karbonat). Shire US Inc.; 2005.
8. Sisipan paket Sensipar (cinacalcet HCL). Amgen Inc.; 2004.
9. Lugon JR. Pruritus uremik: ulasan. Hemodial Int 2005;9:180–188.
Catatan: Semua pedoman praktik klinis NKF K/DOQI tersedia online di
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm.

Evaluasi Hasil
5. Parameter klinis dan laboratorium apa yang akan Anda rekomendasikan untuk
mengevaluasi konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan dari setiap
52
intervensi yang Anda rekomendasikan?
SINDROM PELEPASAN HORMON
Edukasi Pasien ANTIDIURETIK YANG TIDAK TEPAT
6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan
kepatuhan, memastikan keberhasilan terapi, dan meminimalkan efek samping? Perilaku Mengganggu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tingkat I
Jane Gervasio, PharmD, BCNSP
■ TUGAS BELAJAR MANDIRI Maria Tsoras, PharmD
1. Asumsikan bahwa Tn. Woods menunjukkan seperti di atas kecuali bahwa feritin serumnya
adalah 272 ng/mL dan TSAT adalah 33%. Kembangkan rencana terapeutik, termasuk
rencana pemantauan, untuk mengobati anemianya dalam skenario ini.

2. Bandingkan kandungan dan harga berbagai suplemen vitamin larut air

yang sesuai untuk digunakan oleh pasien ESRD. Pilih produk yang
TUJUAN PEMBELAJARAN
akan Anda rekomendasikan untuk digunakan oleh pasien Anda. Setelah menyelesaikan studi kasus ini, pembaca diharapkan mampu: