FORMULIR SEKOLAH

F-SEKOLAH
Tanggal : / /

IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB; 5) SLB 6) SMP Terbuka
4 Alamat :

5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :

LOKASI SEKOLAH
8 RT :
9 RW :
10 Nama Dusun :
11 Kode Pos :
12 Lintang :
13 Bujur :

DATA PELENGKAP
14 kebutuhan Khusus dilayani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
15 SK Pendirian Sekolah :
16 Tanggal Pendirian Sekolah : / /
17 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana Lainnya
18 Yayasan :
19 SK Izin Operasional :
20 Tanggal SK Izin Operasional : / /
21 Nomor Rekening :
22 Nama Bank :
23 Cabang / KCP / Unit :
24 Rekening Atas Nama :
*) Pastikan rekening yang dimasukan adalah rekening yang aktif
25 MBS : Ya Tidak
26 Luas Tanah Milik (m2) :
27 Luas Tanah Bukan Milik (m2) :
28 Nama Wajib Pajak :
29 NPWP : . . . - .

KONTAK SEKOLAH
30 No Telpon :
31 Nomor Fax :
32 Email :
33 Website :

Septygar1976
 DATA RINCI SEKOLAH
DATA PERIODIK
34 Waktu Penyelenggaraan : 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 5) Malam
6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari Penuh (6 h/m) 8) Lainnya
35 Bersedia Menerima BOS : Bersedia Tidak Bersedia
36 Sertifikat ISO : 9001:2000 9001:2008 Prose Sertifikasi √ Belum Bersertifikasi
37 Sumber Listrik : 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya

38 Daya : Watt
39 Akses Internet : 1) Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4)Telkom Astinet 5)Telkom Flash 6) Indosat Mentari
7) Indosat IM3 8) Indosat IM2 9) Indosat IM (Satelit) 10) XL (GSM) 11) XL (Serat Optik)

SANITASI

40 Kecukupan Air : Cukup Kurang Tidak Ada

41 Sekolah Memproses Air Sendiri : Ya Tidak

42 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Tidak Disediakan

43 Mayoritas Siswa membawa air : Ya Tidak

44 Jumlah toilet berkebutuhan Khusus :

45 Sumber air sanitasi : 1) Air Kemasan 2) Air Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5) Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya

46 Ketersediaan Air dilingkungan sekolah Ya Tidak

47 Tipe Jamban Leher Angsa Cubluk dengan tutup Jamban Menggantung di atas sungai
Cubluk Tanpa tutup Tidak Tersedia Jamban

48 Jumlah tempat cuci tangan :

49 Apakah sabun & Air mengalir pada
tempat cuci tangan
50 Jumlah Jamban Dapat Digunakan
51 Jml. Jamban Tidak Dapat Digunakan
: Ya Tidak
: Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :
Jamban Laki-laki : Jamban Perempuan : Jamban Bersama :

KEPANITIAAN
JENIS KEPANITIAAN NAMA KEPANITIAAN INTANSI TINGKAT KEPANITIAAN

Lanjutan Kepantiaan 1
SK TUGAS TMT SKS TUGAS TMT SKS TUGAS TERPASANG PAPAN SEK AMAN TERSEDIA FOMULIR TERSEDIA SILABUS

Lanjutan kepanitian 2
DIBERLAKUKAN POS (Prosedur Oprasional Stabdar) Telah Mensosialisasikan POS Bekerjasama dengan lembaga Edukatif

Septygar1976
ANGGOTA KEPANITIAAN
NAMA ANGGOTA NO KONTAK PERAN UNSUR

Lanjutan Anggota Kepanitiaan

PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK) GURU (BILA GURU)

BLOCKGRANT
70 Nama :
71 Tahun :
72 Sumber Dana : 1) Direktorat PSd 2) Direktoret PSMP 3) Direktorat PSMA 4) Direktoret PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8) Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Badan PSDMPK dan PMP 15) Dikti 16) Dinas Propinsi
17) Dinas Kabupaten 18) Bantuan Swasta 19) Bantuan Asing 99) Lainnya
73 Jenis Bantuan : 1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3) Keterjangkauan 4) Oprasional 5) rehabilitasi 6) Lainnya

74 Peruntukan Dana :
75 Besar Bantuan : Rp
76 Dana Pendamping : Rp

LAYANAN KHUSUS
77 Jenis Layanan Khusus : 1 Sekolah Kecil 2 Sekolah Terbuka
3 Sekolah Darurat 4 Sekolah Terintregasi/ Satap
78 SK Layanan Khusus :
79 TMT Layanan Khusus : / /
80 TST Layanan Khusus : / /
81 Keterangan :

PROGRAM INKLUSI

Septygar1976
82 Melayani kebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
83 SK Program Inklusi :
84 TMT Program Inklusi : / /
85 TST Program Inklusi : / /
86 Keterangan :

YAYASAN (Khusus sekolah Swasta)

69 Nama Yayasan :
70 Alamat Yayasan :

71 RT/RW :
72 Nama Dusun :
73 Desa / Kelurahan :
74 Kecamatan :
75 Kode Pos :
76 Lintang :
77 Bujur :
78 Nomor Telepon :
79 Nomor Fax :
80 Email :
81 Website :
82 Nama Pimpinan Yayasan :
83 Nomor Pendirian Yayasan :
84 Tanggal Pendirian Yayasan :
85 NPPN/BM :
86 Nomor SK Berita Negara :
87 Tanggal SK Berita Negara :

............. , ............................... 2016

Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah .......................................................

Septygar1976
 FORMULIR PESERTA DIDIK
F-PD
Tanggal: 2 3 / 0 8 / 2 0 1 7

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : D W I L A N A N G M E L A Y U A R A

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
5 Tempat Lahir W A I K A B U B A K
6 Tanggal Lahir : 0 9 / 0 6 / 2 0 1 1
7 No. Registrasi Akta Lahir 5 3 1 2 - L U - 2 2 0 7 2 0 1 1 - 0 0 1 1
8 Agama 0 2 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

9 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara I N D O N E S I A

10 Berkebutuhan Khusus : 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
11 Alamat Jalan : K O M P . B T N B L O C K : H N O : 9
12 RT : 0 0 1
13 RW : 0 0 1
14 Nama Dusun :
15 Nama Kelurahan/ Desa : L O D A P A R E
16 Kecamatan : L O L I
17 Kode Pos : 8 7 2 8 4
18 Tempat Tinggal : 1 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya

19 Moda Transportasi : 0 2 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
20 No. KKS ( Apabila Menerima ) *) Apabila Menerima

21 Anak Keberapa : 0 2

22 Penerima KPS / PKH : Ya Tidak

23 No. KPS / PKH ( Apabila Menerima *) Apabila Menerima

24 Usulan Dari Sekolah ( Layak PIP ) : Ya Tidak

25 Penerima KIP ( Kartu Indonesia Pintar ) : Ya Tidak
26 Nomor KIP *) Apabila Menerima

27 Nama tertera di KIP :

28 Terima Fisik Kartu ( KIP ) : Ya Tidak

29 Alasan layak PIP
30 Bank ( Diisi oleh Pusat )
31 No Rekening Bank ( Disi oleh Pusat )
32 Rekening Atas Nama ( Diisi oleh Pusat )
: 01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
05) Prenah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidna 09) Kelainan Fisik
:
:

DATA AYAH KANDUNG

33 Nama ayah Kandung : M E L K I Z E D E K T . J . A R A
34 NIK Ayah 5 3 1 2 1 0 2 9 0 2 8 0 0 0 0 1
35 Tahun Lahir : 1 9 8 0
36 Pendidikan : 0 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

37 Pekerjaan : 0 6 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
38 Penghasilan Bulanan : 3 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
7) Tidak Berpenghasilan

39 Bekebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

Septygar1976
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

Septygar1976
DATA IBU KANDUNG
40 Nama Ibu Kandung : S A N T Y S I L A W A T I S A R A M O N Y
41 NIK Ibu 5 3 1 2 1 0 5 3 0 4 8 2 0 0 0 1
42 Tahun Lahir : 1 9 8 2
43 Pendidikan : 0 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

44 Pekerjaan : 0 5 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
45 Penghasilan Bulanan : 4 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
7) Tidak Berpenghasilan

46 Bekebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

DATA WALI

47 Nama Wali :
48 NIK Wali
49 Tahun Lahir :
50 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

51 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
52 Penghasilan Bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

KONTAK

53 Nomor Telepon Rumah :

54 Nomor HP : 0 8 2 2 3 7 7 5 0 7 5 0
55 Email : a r a y u y u n @ g m a i l . c o m
56 Jenis Ekstrakurikuler : (1) Bahasa (2) Karya Ilmiah Remaja / Sains KIR (3) Kerohanian (4) Komputer & Teknologi (5) Olahraga / Beladiri (6) Otomotif / Bengkel / Bikers
(7) Palang Merah Remaja (PMR) (8) Paskibraka (9) Palang Keamanan Sekolah (PKS) (10) Pecinta alam (11) Pramuka (12) Seni Media/Jurnalis
(13) Seni Musik (14) Seni Tari dan Peran (15) Unit Kesehatan Sekolah (UKS) (16) Wirausaha/Koperasi/Keterampilan Produktif

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm

2 Berat Badan : 0 1 9 Kg
3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
4 Sebutkan (dlam kilometer) : 0 0 7 km
5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : 0 0 jam 1 5 Menit
6 Jumlah Saudara Kandung : 0 2

PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Septygar1976
 REGISTASI PESERTA DIDIK
1 Jurusan :
2 Jenis Pendaftaran : 0 1 01) Siswa Baru 02) Pindahan
3 NIS :
Nomor Induk / Peserta Didik yang tercantum pada Buku Induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali Peserta Didik diterima di Sekolah ini. Jika Siswa Baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran saat Peserta Didik masuk.
Jika Siswa Mutasi / Pindaha, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya Peserta Didik di Sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada
Lembar Mutasi Masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir Buku Rapor.

5 Asal Sekolah : T K . S A M U E L M A S E H I W A I K A B U B A K
Nama Sekolah Peserta Didik sebelumnya. Untuk Peserta Didik baru, isikan nama Sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi Peserta
Didik Mutasi / Pindahan, isikan dengan nama Sekolah sebelum pindah ke Sekolah saai ini.

6 Nomor Peserta Ujian :

* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor Peserta Ujian saat Peserta Didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x ( 20 Digit ). Untuk Peserta Didik
WNA diisi dengan Luar Negeri.

7 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yang tertera di Ijazah - diisi sesuai Ijazah jenjang sebelumnya.
Nomor Seri Ijazah Peserta Didik pada jenjang sebelumnya
8 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yang tertera di SKHU - diisi sesuai Ijazah jenjang sebelumnya.
Nomor Seri SKHUN / SHUN Peserta Didik pada jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

1 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
Alasan utama Peserta Didik keluar dari Sekolah. Pilih Lulus apabila Peserta Didik telah lulus dari Sekolah, pilih Mengundurkan Diri apabila Peserta Didik keluar
Sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan ( Dibuktikan adanya Surat Pengunduran Diri ). Pilih Putus Sekolah apabila Peserta Didik meninggalkan Sekolah
tanpa keterangan yang jelas.

2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat Peserta Didik diketahui / tercatat keluar dari Sekolah.
3 Alasan :

Alasan khusus yang melatarbelakangi Peserta Didik keluar dari Sekolah.

Waikabubak, 23 Agustus 2017

Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. MELKIZEDEK TRIWALUYO JATI ARA

Septygar1976
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA) :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /
6 Nama Ibu Kandung :

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

8 RT :
9 RW
10 Nama Dusun :
11 Desa / Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Kode POS :
14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

15 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda

16 Nama Suami/Istri :
17 NIP Suami :
18 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain

19 NPWP : - - - - -
20 Nama Wajib Pajak :
21 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya
23 NIP :
24 NIY/NIGK
25 NUPTK :
26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Laboran 10)Pustakawan 99) Lainnya
27 SK Pengangkatan :

Septygar1976
 28 TMT Pengangkatan / /
29 Lembaga Pengangkat 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
30 SK CPNS
31 TMT PNS / /
32 TMT PNS / /
33 Pangkat/Golongan 01) I/a 02) I/b 03) I/c 04) I/d 05) II/a 06) II/b 07) II/c 08) II/d
09) III/a 10) III/b 11) III/c 12) III/d 13) IV/a 14) IV/b 15) IV/c 16) IV/d 17 IV/e
34 Sumber Gaji 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS

35 Punya Lisensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

36 Keahlian Lab oratorium
37 Mampu Menangani
Kebutuhan Khusus
: 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

38 Keahlian Braile : Ya Tidak

39 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak

KONTAK

40 Nomor telepon rumah :

41 Nomor HP :
42 Email :
43 Id Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
44 Nomor Rekening Bank :
45 Rekening atas nama :

PENUGASAN
46 Nomor Surat Tugas :
47 Tanggal Surat Tugas :
48 TMT Tugas :
49 Status Sekolah Induk : Ya Tidak

Di Isi Saat Keluar

50 Keluar Larena :
51 Tanggal Keluar : / /

Septygar1976
 DATA RINCI
Anak

Tahun
Nama Status Jenjang Pendidikan NISN JK Tempat Lahir Tanggal Lahir
Masuk

Beasiswa

Masih
Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir
Menerima

Buku Yang Pernah ditulis

Jenis Beasiswa Tahun Penerbit ISBN

Diklat

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Berapa Jam Sertifikat Diklat

Septygar1976
Karya Tulis

Thn.
Judul Publikasi Keterangan URL Publikasi
Pembuatan

Kesejahteraan

Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Satatus
Tahun

Tunjangan

Tanggal SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Semester
Tunjangan

Septygar1976
Tabel Tunjangan Lanjutan ............
Sampai
Sumber Dana Dari Tahun Nominal Status
Tahun

Tugas Tambahan

TMT Tugas TST Tugas

Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan
Tmbahan Tmbahan

Inpassing Non PNS

TMT SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Tgl SK Inpassing Angka Kridit
Inpassing (Tahun) (Bulan)

Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Septygar1976
Nilai TES

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK TMT SK Berkala Gaji Pokok
Berkala (Tahun) (Bulan)

Riwayat Pekerjaan PTK

Status Tanggal SK
Jenjang Pendidikan Jenis Lembaga Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Kepegawaian Kerja

Septygar1976
Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Pangkat/ Masa Kerja Masa Kerja

Pangkat Golongan Nomor SK
Pangkat/ Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Riawayat Pendidikan

Gelar Satuan Pendidikan Tahun

Bidang Studi Jenjang Pendidikan Tahun Lulus NIM Mata Kuliah Semester IPK
Akademik Formal Masuk

Septygar1976
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifikasi

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2016

................................................. ...........................................

Septygar1976
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No. : .............
F-SARPAS

1. PRASARANA
Panjang
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama (m)
Lebar (m) Keterangan

2. KONDISI PRASARANA
Keruskan Pondasi (%) Keterangan Pondasi

Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah

Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur

Kerusakn kuda-kuda atap (%) Keterangan kuda-kuda atap

Kerusakan kaso Atap (%) Keterangan kaso Atap

Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap

Kerusakan Tutup Atap (%) Keterangan Tutup Atap

Keruskan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang

Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon

Kerusakan Tutup plafon (%) Keterangan Tutup plafon

Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding

Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding

Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela

Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu

Keruskan kusen (%) Keterangan kusen

Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai

Kerusakan Intalasi Listrik (%) Keterangan Intalasi Listrik

Kerusakan Intalasi Air (%) Keterangan Intalasi Air

Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur

Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon

Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding

Kerusakan finishing kusen, Pintu, Jendela (%) Ket finishing kusen, Pintu, Jendela

Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana

Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi Jumlah Status Klaikan

Septygar1976
4. Buku & Alat

Tingkat
Judul Buku / Nama Alat Jenis Buku/Alat
Pendidikan
Mate Pelajaran Jumlah Status Klaikan

Septygar1976
Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
KTSP
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah
Nama Matpel Lokal PTK
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

Septygar1976
MULIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

3
3
3
3
3
3
2
24
4
2

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR

ROMBEL

Tingkat
Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel
Pendidikan
Kurikulum 2013
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN
1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah
Nama Matpel Lokal PTK
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Kristen
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Pendidikan Agama Konghucu
Muatan Lokal Bahsa Daerah
Kelas SD/MI
PJOK
Muatan Lokal Potensi Daerah

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK

Septygar1976
MULIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

Melayani Keb.
Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Khusus
*) Ya / Tidak *) Ya / Tidak

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

4
4
4
4
4
4
2
24
4
2

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

ROMBEL

Tingkat Melayani Keb.

Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Pendidikan Khusus
KTSP *) Ya / Tidak *) Ya / Tidak
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN

1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama Islam 2
Pendidikan Agama Kristen Pendidikan Agama Kristen 2
Pendidikan Agama Katolik Pendidikan Agama Katolik 2
Pendidikan Agama Hindu Pendidikan Agama Hindu 2
Pendidikan Agama Budha Pendidikan Agama Budha 2
Pendidikan Agama Konghucu Pendidikan Agama Konghucu 2
PKn PKn 4
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia 4
Bahasa Ingris Bahasa Ingris 2
Muatan Lokal Bahasa Daerah Muatan Lokal Bahasa Daerah 4
Matematika Matematika 4
Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam 4
Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial 2
PJOK PJOK 2
Seni Budaya Seni Budaya 2
Muatan Lokal Potensi Daerah Muatan Lokal Potensi Daerah 2
Keterampilan Keterampilan 2
TIK/KKPI TIK/KKPI 2
*) Di Matpel Wajib Pilih Salah Satu Antara Matpel Lokal Daerah Dan Potensi Daerah (Jangan Diisi Dua-duanya)
*) Juga Antara Keterampilan Dan TIK/KKPI, Pilih Salah Satu

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam max 4)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Septygar1976
 Mengetahui : ...................................., ........ - ............................ - 2016
Kepala Sekolah, Bagian Kurikulum,

.................................................... ....................................................
NIP. .................................................. NIP. ..................................................

Septygar1976
 FORMULIR ROMBONGAN BELAJAR
F-ROMBEL

ROMBEL

Tingkat Melayani Keb.

Jenis Rombel Kurikulum Nama Rombel Wali/Guru Kelas Prasarana Moving Class
Pendidikan Khusus
Kurikulum 2013 *) Ya / Tidak *) Ya / Tidak
*) Coret Yang Tidak Perlu

PEMBELAJARAN

1 - Matpel Wajib
Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama Islam 3
Pendidikan Agama Kristen Pendidikan Agama Kristen 3
Pendidikan Agama Katolik Pendidikan Agama Katolik 3
Pendidikan Agama Hindu Pendidikan Agama Hindu 3
Pendidikan Agama Budha Pendidikan Agama Budha 3
Pendidikan Agama Konghucu Pendidikan Agama Konghucu 3
PKn PKn 3
Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia 6
Bahasa Ingris Bahasa Ingris 4
Matematika Matematika 5
Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Alam 5
Ilmu Pengetahuan Sosial Ilmu Pengetahuan Sosial 4
PJOK PJOK 3
Seni Budaya Seni Budaya 3
Prakarya Muatan Lokal Potensi Daerah 2

2 - Matpel Wajib (Tambahan Jam)

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

3 - Matpel Tambahan Jam

Mata Pelajaran Nama Matpel Lokal PTK SK Mengajar Tanggal SK Jam Max

Mengetahui : ...................................., ........ - ............................ - 2016

Kepala Sekolah, Bagian Kurikulum,

Septygar1976
 .................................................... ....................................................
NIP. .................................................. NIP. ..................................................

Septygar1976