UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Adhitya Ardhi N, S.Ked Tanda Tangan
NIM 15711037
Tanggal Ujian 24 September 2021
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode Agustus-Oktober 2021

A. Identitas
Nama : Bp. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 44 tahun
Alamat : Bandung, Playen
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Anggrek
Pekerjaan : Guru PNS
Tanggal masuk : 5 September 2021
Nomer CM : 527XXX

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien dan Istri Pasien
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Anggrek, 6 September 2021 jam 08.00
Keluhan Utama : Kepala pusing karna kepala terbentur sejak ± 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan kepala pusing sejak ±1 jam SMRS.
Sebelumnya pasien terpeleset di kamar mandi rumah dengan posisi jatuh ke belakang
dan kepala terbentur ke tembok. Setelah terjatuh pasien masih sadar penuh dan dapat
berkomunikasi dengan keluarga. Pasien merasakan sakit kepala, mual, dan sempat
muntah 1x, muntahan tidak menyembur, dan muntahan beruapa makanan. Telinga
berdenging, bingung atau linglung, gangguan penglihatan, dan kejang disangkal. Luka
terbuka maupun perdarahan dari hidung, telinga, dan juga mata disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien baru pertama mengalami benturan di bagian kepala. Riwayat hipertensi,
penyakit jantung, stroke, maupun gula darah tinggi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien meninggal karena stroke. Riwayat hipertensi, penyakit jantung,
maupun gula darah tinggi di keluarga disangkal.

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Pusing (+) Sakit kepala (+) Kejang (-) Pingsan (-)

Sistem Cardiovaskular : Lemas (-), Dada berdebar (-), Nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius : Sesak (-) Batuk (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB Cair (-), Mual (+), Muntah (+) 1x tidak menyembur,
muntahan makanan.

Sistem Urogenitale : Nyeri BAK (-)

Sistem Integumentum : Kulit kebiruan (-), Bintik merah/ruam merah (-)

Sistem Musculoskeletal : Kelemahan anggota gerak (-)

Resume Anamnesis : Kepala pusing setelah terbentur (+), penurunan kesadaran

(-), mual muntah (+), Luka terbuka (-), Riwayat HT, DM, Penyakit jantung, dan stroke (-)

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Status Gizi : Cukup
Status Antopometri : BB : 60 kg
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,6 derajat Celcius
 Cephal : CA -/-, SI -/-, Pupil isocor (+/+), Battle sign (-/-), Rhinorrhoe
(-/-), Otorrhoe (-/-) Racoon eye (-/-) Teraba benjolan di kepala
bagian oksipital, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), ukuran ±1-
2 cm.

Collum : JVP tidak meningkat, massa (-), Pemb. KGB (-)

Thorax :

Cor : S1S2 reguler, bising jantung (-)

Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, distensi (-), bising usus (+) 12x, nyeri tekan (-)

Urogenitale :-
Extremitas
Superior dextra : Kelemahan (-), Kekuatan otot 5, reflek Hoffman & Tromner (-)
Superior sinistra : Kelemahan (-), Kekuatan otot 5, reflek Hoffman & Tromner (-)
Inferior dextra : Kelemahan (-), Kekuatan otot 5, reflek Babinski (-) reflex
fisiologis (+)
Inferior sinistra : Kelemahan (-), Kekuatan otot 5, reflek Babinski (-) reflex
fisiologis (+)

II. Status Lokalis

Regio : Kepala bagian oksipital
Inspectio : luka terbuka (-), Ekimosis preaurikuler/Battle sign (-), Otorrhoe (-/-)
Palpasi : Benjolan (+) konsistensi lunak, nyeri tekan (-), ukuran ±1-2 cm

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Head CT Scan  memastikan ada tidaknya kerusakan parenkim dan vaskuler otak
2. Foto polos kepala dan cervical  memastikan diskontinuitas tulang tengkorak dan
cervical

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Cedera Kepala Ringan

2. Stroke Hemoragik
3. Migrain

F. DIAGNOSIS KERJA

Cedera Kepala Ringan

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

Primary Survey
Airway : Pastikan jalan nafas tidak terhambat
Breathing : Oksigenasi secara adekuat sesuai kondisi klinis
Circulation : Pasang IV line, pantau vital sign
Disability : Pantau GCS, cek tanda deficit neurologis dan kelemahan anggota
gerak
Diuretik osmotic  Inf. Manitol 20% (50mg)/12 jam
Neuro protektan  Inj. Sitikolin 500mg/24 jam
Steroid  Inj. Dexametashone 2x5mg bolus
Gastroprotektan  Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
Analgesik  Ibuprofen 3x400mg atau Inj. Ketorolac 30mg/24 jam

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Sanam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Cosmeticam : Bonam