OSLER

Aliffia Herynt Yuniarisqa Saputri

15711203

RSJD Dr. Soedjarwadi Klaten

Identitas Pasien

Nama : Sdr. WA Pekerjaan : pelayan di rumah makan

Bangsa/suku : Indonesia/Jawa Tengah

Usia : 20 th
(klaten)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Krosok, RT. 1 RW.3 Ngrundun,
Agama : Islam, taat beribadah
Kebonarum, Klaten
Pendidikan : tamat SMK
Status : Belum menikah

Tanggal masuk RS : 28-4-2021

Keluhan Utama

Pasien bingung, tidak bisa tidur, tidak mau makan, melamun, kadang
tiba-tiba menangis dan teriak-teriak tanpa sebab.
Autoanamnesis
● Pasien laki-laki datang ke IGD RSJD Dr. RM. Soejarwadi Provinsi Jawa Tengah pada tanggal 28 April
2021 diantarkan oleh ayah dan ibunya.

● Sejak 3 hari SMRS tidak bisa tidur, tidak mau makan, badan terasa lemas, bingung, melamun, kadang
tiba-tiba menangis dan teriak-teriak tanpa sebab, pasien mengatakan perasaannya saat itu bingung dan
takut karena merasa mendengar bisikan-bisikan yang sangat sering bahwa banyak suara-suara yang
sedang membicarakan serta menertawakan dirinya dan mengancam supaya pasien mati.

● Pasien juga merasa orang sekitarnya seperti tetangganya membicarakan dirinya.

● Saat pasien tidak bisa tidur karena merasa melihat makhluk halus yang tiba-tiba sliweran yang sering
bermunculan.
Alloanamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan Ayah kandung pasien bernama Tn. N usia 55

tahun.

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.

Sehingga ayah pasien mengetahui kondisi sebelum maupun setelah pasien

mengalami gangguan jiwa.

Alloanamnesis
● Menurut ayah pasien, pasien merupakan anak yang pendiam, penurut, lugu dan royal kepada teman-
temannya.

● Pertama kali muncul perubahan perilaku dirasakan saat kurang lebih pada tahun 2013.

● Pemicu terjadinya pertama kali adalah pasien di-bully oleh kakak kelasnya saat pasien dibangku SMP
kelas 1.

● Hampir setiap hari segerombolan kakak kelasnya meminta uang kepada pasien sambil mengancam,
pasien juga mengatakan pernah dipaksa untuk merokok dan minum minuman beralkohol namun
pasien tidak mau sehingga pasien dibentak-bentak sampai di-cekoki minuman keras tersebut.
Alloanamnesis
● Pasien merasa takut, sedih, ingin menolak dan marah tetapi tidak mampu melawan.

● Setelah kejadian tersebut, pasien mengurung diri tidak mau bersekolah selama 2 minggu.

● Kemudian ayah pasien membawa berobat ke IGD RSI dan oleh dokter dilakukan pengobatan rawat
jalan. Keluarga pasien mengatakan diberikan obat supaya tidak cemas

● Lalu keluarga pasien mencoba menghibur supaya tidak terus menerus merasa sedih hingga pasien
minta hp baru kemudian dibelikan oleh ayahnya dan berencana memindahkan sekolah. Setelah kurang
lebih 2 minggu ayah pasien merasa pasien lebih baik dan kembali normal.
Alloanamnesis
● Pada akhirnya pasien pindah sekolah dan menyelesaikan pendidikan SMP hingga SMK tanpa ada
masalah.

● Setelah lulus SMK pasien tidak langsung bekerja, selama kurang lebih 1,5 tahun hanya di rumah
karena pandemi.

● Pada bulan Maret 2021 pasien bekerja di rumah makan sebagai pelayan, namun hanya berlangsung 3
hari karena terdapat masalah. Masalah berawal dari pasien beberapa kali salah membawakan pesanan
dan dimarahi oleh temannya kemudian pasien merasa bingung dan tidak sengaja memecahkan piring
dan gelas sehingga ditegur dengan nada yang tinggi oleh atasannya.
Alloanamnesis
● Setelah itu pasien mulai mengurung diri, tidak mau bekerja, sering melamun, tiba-tiba
menangis dan teriak-teriak, pasien minta ganti hp lagi namun saat itu orang tuanya sedang
belum ada rezeki lebih untuk membelikan hp kemudian pasien merasa semakin sedih dan
kecewa.

● Pasien diantarkan berobat ke psikiater dan diberikan obat namun obat tidak rutin diminum
setiap hari hingga gejala memberat 3 hari terakhir hingga pasien tidak bisa tidur dan dibawa ke
IGD RSJD Klaten untuk pertama kalinya.
Anamnesis Sistem

• Sistem Serebrospinal : Pusing (-), migraine (-), kejang (-), demam (-)

• Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-)

• Sistem Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (-)

• Sistem Urogenital : Nyeri saat BAK (-)

• Sistem Integumen : Pruritus (-), luka atau bekas luka (-), memar (-)

• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), kaku (-)

Grafik Perjalanan Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

Tidak ada riwayat sakit serupa

• Riwayat Sakit Berat/Opname

Tidak ada riwayat sakit berat sebelumnya

Riwayat Keluarga
● Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga

● Pola Asuh Keluarga

Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Pasien merupakan anak tunggal, sejak kecil orang tuanya

selalu mengusahakan memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sampai setelah lulus SMK

pasien masih dimanjakan oleh orang tua nya.

.
Genogram
Riwayat Pribadi
● Riwayat prenatal

Pasien dilahirkan secara normal oleh bidan, usia kehamilan cukup bulan.

● Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun, dan tidak mengalami

gangguan tumbuh kembang.

● Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pasien bersekolah SD sesuai seusianya dengan baik, dan selalu naik kelas.
Riwayat Pribadi
● Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)
Pasien merupakan anak yang baik, lugu, rajin, pendiam dan penurut, namun saat SMP pasien
mengalami masalah saat kelas 1. Pasien sering dibully oleh kakak kelasnya. Hampir setiap hari
segerombolan kakak kelasnya meminta uang kepada pasien sambil mengancam, pasien juga
mengatakan pernah dipaksa untuk merokok dan minum minuman beralkohol namun pasien
tidak mau sehingga pasien dibentak-bentak sampai di-cekoki minuman keras tersebut

● Riwayat Perkembangan Seksual

Riwayat perkembangan seksual sesuai dengan usia pasien dan tidak memiliki keluhan terkait
perkembangan seksual.
Riwayat Masa Dewasa
● Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SD, SMP dan SMK dengan baik, meskipun saat kelas 1 SMP pasien harus pindah
sekolah karena masalah yang terjadi.

● Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SMK, pasien tidak bekerja hanya di rumah saja. Pasien mulai bekerja sekitar 1,5 bulan
yang lalu sebagai pelayan di rumah makan dan hanya berlangsung 3 hari, karena sempat ditegur oleh
atasannya.

● Pernikahan
Pasien belum menikah

● Agama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah dan mengaji.
Riwayat Pribadi

● Status Ekonomi

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu

tidak bekerja. Kebutuhan sehari-hari dirasa cukup.

● Riwayat Khusus

Pasien tidak memiliki riwayat khusus.

 Kesimpulan Anamnesis
• Pasien laki-laki usia 20th diantar ke IGD RSJD karena tidak bisa tidur, tidak mau makan, badan terasa lemas,
bingung, melamun, kadang tiba-tiba menangis dan teriak-teriak tanpa sebab yang memberat 3 hari SMRS.
• Pasien mendengar bisikan-bisikan bahwa banyak suara-suara yang sedang membicarakan serta menertawakan
dirinya dan mengancam supaya mati.
• Pasien merasa orang sekitarnya seperti tetangganya membicarakan dirinya.
• Pasien juga melihat makhluk halus yang tiba-tiba sliweran dan sering bermunculan.
• Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan anak yang pendiam, penurut, lugu, dan royal kepada
teman-temannya.
• Pertama kali mengalami perubahan perilaku 7 th yll, pemicunya karena di bully oleh kakak kelasnya.
• Keluhan kembali muncul sekitar 1 bulan yll ketika ada masalah di pekerjaan
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik

Pemeriksaan Tanda Vital

○ Tekanan darah : 124/78 mmHg

○ Suhu : 36.5 C

○ Nadi : 87x/menit

○ Respirasi : 20x/menit
Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi

Sistem Kardiovaskuler : S1-S2 reguler

Sistem Respirasi : Suara dasar vesicular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+), supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani

Sistem Urogenital : bulging suprapubic (-)

Sistem Muskuloskeletal : CRT <2 detik, edem ekstremitas (-/-)

Status Neurologis
Saraf kranialis (I-XII) : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Refleks fisiologis : Positif, tidak ada peningkatan refleks
Refleks Patologis : Babinski (-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-)
Kesan Status Neurologis : Normal

Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang : Tidak dilakukan

Kesan Pemeriksaan: Kesan umum baik, pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Status Psikiatri

A. Deskripsi Umum B. Alam Perasaan

1. Kesan umum 1. Mood : hipotimik
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, 2. Afek : tumpul
dan perawatan diri kurang baik 3. Keserasian : tidak serasi
2. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis C. Pembicaraan : volume dan intonasi
Kualitatif : berubah kurang jelas, penyampaian terputus-putus dan
3. Sikap dan tingkah laku cenderung ragu-ragu
Sikap : kooperatif
Tingkah laku : hipoaktif
Status Psikiatri
Proses Berpikir
1. Bentuk pikir: non-realistik
2. Isi Pikir : waham curiga (+), idea of reference
3. Arus Pikir : remming, blocking
Hubungan Jiwa : dapat
Perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
Persepsi : halusinasi (+) auditorik dan visual
Memori : memori jangka pendek maupun panjang pasien baik
Orientasi : baik, pasien mengetahui orang yang berada di sekitarnya, waktu, tempat, dan
situasi
Insight/tilikan : derajat 4
Ringkasan Status Psikiatri

Tanda-tanda (sign) Gejala (simtom)

• Bentuk pikir : non realistic
• Penampilan: berpakaian kurang rapi, rawat diri
• Isi pikir : waham curiga (+), idea
kurang baik of reference
• Orientasi : baik • Arus pikir : remming, blocking
• Persepsi : halusinasi (+) auditorik dan
• Sikap/tingkah laku : tenang
visual
• Afek : tumpul, tidak serasi • Tilikan : derajat 4
• Mood : hipotimik
DIAGNOSIS BANDING

• Skizofrenia Paranoid

• Skizoafektif tipe Depresif

• Depresi dengan psikotik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.0 – Skizofrenia Paranoid

Axis II : Ciri kepribadian paranoid

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Stressor berasal dari masalah pekerjaan

Axis V : (GAF 40-31) Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

PENATALAKSANAAN

• Pendekatan Biologis

• Risperidone 2 x 2 mg

• Lorazepam 1 x 2 mg
PENATALAKSANAAN
• Pendekatan Psikologi
Keluarga memberikan dukungan, kasih saying dan perhatian kepada pasien agar pasien menjadi pribadi
yang lebih optimis dan semangat
• Pendekatan Sosial
Keluarga mengajak serta pasien dalam hal berkomunikasi dua arah
Melatih pasien agar lebih leluasa dalam berkomunikasi
Keluarga mengajak pasien beraktivitas di rumah sehingga pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari
dengan mandiri
• Pendekatan Spiritual
Keluarga mengajak serta pasien dalam hal ibadah
Mengingatkan pasien untuk tetap sabar dengan segala cobaan yang sedang berlangsung
 Indikator Pada Pasien Prognosis

Faktor kepribadian Ada Buruk

PROGNOSIS Faktor genetik Tidak ada Baik

Faktor Premorbid Faktor organic Tidak ada Baik

Faktor pencetus Ada Baik

Pola asuh Baik Baik

Sosio ekonomi Menengah Baik

 Indikator Pada Pasien Prognosis

PROGNOSIS Onset usia Muda Buruk

Perjalanan penyakit Kronis Buruk

Faktor Morbid
Jenis penyakit Psikotik Buruk

Gejala yang dominan Gejala negatif Buruk

 PROGNOSIS

• Ad Vitam : dubia ad bonam

• Ad Fungsionam : dubia ad malam

• Ad Sanam : dubia ad malam

Rencana Follow Up

• Evaluasi kondisi medis secara umum

• Evaluasi hasil terapi : dilihat dari terjadinya penurunan gejala dan peningkatan fungsi

• Evaluasi pengobatan : kepatuhan terapi dalam minum obat dan efek samping yang

mungkin timbul

• Evaluasi kegiatan sehari-hari pasien selama pengobatan

Terima kasih