PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D (L/P) Tanggal MRS / Jam : 23 Desember 2016
Umur : 25 Tahun. Tanggal Pengkajian / Jam : 23 Mei 2017
09.00 WIB
Alamat : Ds. Cigayam, Kec.
Banjaranyar, Kab. Ciamis
Pendidikan : Tamat SLTA
Agama : Islam Ruang Rawat : Flamboyan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
JenisKel. : Perempuan
No RM : 048XXX

I. ALASAN MASUK
a.Data Primer
Klien sering diam menyendiri, dan klien mengatakan mendengar suara-suara
dan bisikan yang menyuruh klien untuk pergi dari rumah dan tidak tau mau pergi
kemana, dan suara tersebut terdengar secara tiba-tiba.
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
b.Data Sekunder
Pihak keluarga mengatakan setelah di tinggal ayahnya klien cenderung menyendiri
dan menjadi pendiam, sering kali ingin pergi dari rumah, meski saat ditanya klien tidak
mengerti kemana ia akan pergi.
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

I. FAKTOR PRESIPITASI dan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS dan tidak pernah mengalami sakit seperti ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
  Tidak berhasil, Jelaskan:
Tidak ada pengobatan sebelumnya.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
6. Usaha Bunuh diri ………… ………… ………… ……….
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Resiko tinggi kekerasan
 Berduka antisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment tera
 Berduka disfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................
 Responpaska trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien merasa kehilangan saat ayah klien meninggal dunia.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma.

 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

 Berdukaantisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon paska trauma
 Sindrom trauma perkosaan
Lain-lain, Jelaskan ..................................................................................................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada : ..............................................................................................
Hubungan keluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan

 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ....................................................................................................

III. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD : 120/80 mm/Hg
N : 94 x/m
 S : 36,4oC
P : 20 x/m
3. Ukur: BB 59 kg TB 158 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak ada nyeri( 0 ), ringan (1 2 3), sedang (4 5 6)
Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak terkontrol (10)

 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
Saat Pengkajian tidak ditemukan keluhan.
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasifaeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
Tubuh  Lain-lain, ……….
IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

KeteranganGambar :

Jelaskan: Klien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, klien menikah dengan
suaminya dank lien juga memiliki empat orang anak 2 anak laki-laki dan 2 anak
perempuan.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

masalah keperawatan
 Koping keluarga tidak efektifketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga : potensial untukpertumbuhan
 Lain-lain,……..
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya, penampilan klien bersih,

rapi dan tidak bau dan klien mampu merawat dirinya sendiri.

………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Identitas :
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak dan klien merupakan
anak kedua dari empat bersaudara. .
………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Peran :
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. .
………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
Klien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul seperti biasanya dengan
keluarga.
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
e. Hargadiri :
Klien merasa penuh dosa kepada orang lain dan ingin meminta maaf atas
apa yang sudah klien perbuat kepada orang lain.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Pengabaian unilateral
 Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh
 Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan social ( di rumah dan di RS )

a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya, karena ibunya lah

yang mengajarkan banyak ilmu tentang kehidupan, kesehatan, dll.

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial:
Klien kooperatif selalu mengikuti kegiatan yang diadakan mahasiswa seperti
TAK dan selalu ikut rehabilitasi.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Isolasi sosial  Kerusakan komunikasi

 Kerusakan interaksi sosial  Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain,……...
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien yakin bahwa Allah SWT itu ada.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah
Klien selalu menjalankan ibadahnya.
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan ……..

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Penampilan klien bersih, sesuai
keadaan dan rapi.
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan.

 Sindroma defisit perawatan diri

 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan…….
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
 Jelaskan: Lancar dan selalu menjawab jika ditanya.
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan…….

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :

 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Reaksi klien terhadap lingkungan sangat kurang, gerak dan aktivitas klien
sangat lambat.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi

 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
Klien tanpak bingung dan gelisah dengan kondisinya, dan klien selalu berusaha
lebih keras agar cepat sembuh.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
 Perilaku kekerasan  Kerusakan mobilitas fisik
 Resiko tinggi kekerasan 4. Afek dan Emosi
 Intoleransi aktivitas a. Afek
  Adekuat  Risiko tinggi cidera
 Tumpul  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Dangkal/datar  Lain-lain, jelaskan..........
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
Ekspresi wajah klien tampak datar ketika di beri stimulus .
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Risiko tinggi cidera

 Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi
 Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat danPanik)
Jelaskan:
Klien merasa sangat sedih dan depresi atas kejadian yang sedang menimpanya.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan

 Risiko tinggi cidera

 Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas,.....(jelaskan :
 Risiko diri penganiaayan diri
ringan/sedang/berat)
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Ketakutan
 Resiko tinggi kekerasan
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan..........
 Ketidakberdayaan

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Kerusakan komunikasi
 Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial
 Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri
 Lain-lain, jelaskan..........
6. Persepsi – Sensorik

Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidakada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara, suara tersebut terdengar
tidak terlalu lama, setelah itu suaranya pun menghilang, dan respon klien hanya
diam saat mendengar suara-suara tersebut. ……………………………………………
IWFR…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Gangguan persepsi sensori : halusinasi.............(pendengaran, penglihatan, perabaan ,

pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan Klien mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
  PengulanganPembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
Klien menjawab saat ditanya dengan perawat .
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan proses pikir, jelaskan................

 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran BunuhDiri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Fobia, sebutkan : Klien fobia dengan ular.

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Rasional
 Irrasional
  Dereistik
 Otistik

Jelaskan:
Klien menilai atau melihat suatu hal dengan cara pikir yang nyata atau secara wajar.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan proses pikir...............................(jelaskan)

 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Kwantitatif
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Kwalitatif
 Tidak Berubah
 Berubah
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian

Jelaskan:
Klien dapat mengetahui waktu dan tempat dimana klien sekarang.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Risiko tinggi cidera

 Lain-lain, jelaskan ........................
 Gangguan proses pikir,......(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Klien mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan baru.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Risiko tinggi cidera

 Lain-lain, jelaskan ........................
 Gangguan proses pikir,......(jelaskan)
10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
Klien mengatakan masih dapat mengingat masa-masa lalu bersama keluarga
dan masih mengingat saat bersama Alm. Ayahnya.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan proses pikir.................(jelaskan)

 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Konsentrasi klien masih baik dan klien mampu berhitung.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan proses pikir.................(jelaskan)

 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
Klien ingin agar suara bisikan itu agar segera hilang.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan proses pikir.................(jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sedang tidak sakit jiwa.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi penatalaksanaan regiment terapi inefektif .

 Gangguan proses pikir.................(jelaskan)

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Tanpa bantuan/mandiri, Klien mampu melakukan kebutuhan persiapan
pulang dengan mandiri.
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..................................................................................................
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Tanpa bantuan/mandiri, Klien mampu melakukan kebutuhan persiapan pulang
dengan mandiri.
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………........
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Perubahan eliminasi fases

 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri................(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien mandi dengan mandiri.
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Defisit perawatan diri............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien berpakaian/berhias sendiri tanpa bantuan oranglain.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Defisit perawatan diri.......(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)

 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13:00 s/d 14:00 WIB
 Tidur Malam, Lama : 21:00 s/d 04:00 WIB
  Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Nonton TV, Ngobrol dengan teman,
Setelah bangun tidur bermain volly, Senam.

Jelaskan:
Klien sebelum tidur biasanya menonton TV dan ngobrol dengan temannya, Kegiatan setelah bangun
tidur saat pagi hari yaitu senam dan bermain volly.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Gangguan pola tidur

 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien memerlukan bantuan minimal dalam penggunaan obat.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung Ya Tidak

 Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Klien memerlukan sistem pendukung teman sejawat untuk mendapatkan bantuan kesehatan.
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Guna pemeliharaan kesehatan, klien
memerlukan teman sejawat.

 Perilaku mencari bantuan kesehatan

 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
Klien mengatakan jika dirumah melakukan aktifitas sehari-hari dan kegiatan
seperti ikut pengajian.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
  Bicaradengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
Klien mengatakan sering berbicara dengan oranglain, dan juga rutin melakukan
olahraga.
……………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya:

Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok.

…………………………………………………………………………………………………
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya:
Klien mampu berhubungan dengan lingkungan ruang flamboyan RSJ Cisarua Jawa Barat.
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya:
Klien keluar sekolah saat kelas 2 SMA.
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya:
Klien sebelumnya menjadi sales dan asisten rumah tangga.
…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya:
Klien tinggal bersama ibu, kakak dan adik-adiknya.
…………………………………………………………………………………………………
  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya:

Klien tidak bekerja karena sakit gangguan jiwa.

…………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya:
Klien tidak mengalami masalah pada pelayanan kesehatan.
……………………………………………………………………………………………………
 Masalah lainnya, spesifiknya:
Klien tidak memiliki masalah lainnya.
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah
situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanis mekoping
 Penyakitf isik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
terhadap suatu hal.
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Kurang Pengetahuan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang suatu hal dalam dirinya)

X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik Axis 1 : F.20.5(Skizofrenia Simplek)
 Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapimedik : CPZ (0-0-1).
Clozapin 2 x 25 mg.
Trihexypenidin (THD) 2 x 5 mg.
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
II. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Klien mengatakan mendengar suara dan Halusinasi pendengaran
bisikan.

I: Bisikan-bisikan yang menyuruh klien untuk

pergi dari rumah.

F: Kadang-kadang

T: Disaat pagi dan kadang tiba-tiba

R: Klien merasa gelisah dan takut

DO: - Klien sering diam menyendiri

- Klien susah untuk tidur
- Gelisah
- Mengarahkan telinga ke sumber suara

XI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori “Halusinasi Pendengaran”
2. Respon Pasca Trauma
3. Harga Diri Rendah
4. Resiko Tinggi Cidera
5. Gangguan Alam Pikir
6. Resiko Tinggi Regiment Terapi Inefektif
7. ………………………………………
8. dst

XII. POHON MASALAH

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Ciamis, ……………………….
Perawat yang mengkaji

NIM/NIRM: …………………….
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. D Ruangan : Flamboyan RM No. : 048XXX

NO Tanggal & Jam

Dx IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI I
23 Mei 2017 SP 1:
09:00 1. BHSP
2. Mengidentifikasi jenis
halusinasi klien.
3. Mengidentifikasi isi
halusinasi klien.
10:00 4. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasi klien.
5. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan
halusinasi.
6. Mengidentifikasi respons
11:00 klien terhadap halusinasi.
7. Melatih klien cara
12:00 mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
8. Membimbing klien dalam
jadwal harian.

24 Mei 2017 SP 1:
09:00 6. Mengidentifikasi respons
klien terhadap halusinasi.
09:30 7. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
a. Menutup telinga
 b. Memejamkan mata
10:00 c. Dan berkata dalam hati
bahwa suara tersebut
tidak ada.
10:15 8. Membimbing klien
memasukkan dalam jadwal
harian.
10:30 SP 2:
1. Mengevaluasi masalah dan
latihan sebelumnya.
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan berbincang
dengan oranglain.
3. Membimbing klien
memasukkan jadwal harian.

25 Mei 2017 SP 2:
09:00 1. Melatih klien cara mengontrol
halusinasi dengan berbincang
dengan oranglain.
09:15 2. Membimbing klien
09:30 memasukkan jadwal kegiatan
harian.
SP 3:
3. Mengevaluasi masalah dan
latihan sebelumnya.
10:00 4. Melatih klien cara mengobrol
10:20 halusinasi dengan kegiatan
10:45 (yang bisa dilakukan klien).
11:00 5. Membimbing klien dan
11:30 memasukkan jadwal kegiatan
12:00 harian.

26 Mei 2017 SP 3:
09:00 1. Melatih klien cara mengobrol
halusinasi dengan kegiatan
(yang bisa dilakukan klien).
09:15 2. Membimbing klien dan
09:30 memasukkan jadwal kegiatan
harian.
10:00 SP 4:
10:20 1. Mengevaluasi masalah dan
latihan lainnya.
10:45 2. Menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan teratur
minum obat (prinsip 5 benar
minum obat).
11:00 3. Membimbing klien
memasukkan jadwal harian.