ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.

S DENGAN GAGAL JANTUNG

KONGESTIF DI RUANGAN DAHLIA RSUD UNGARAN KAB. SEMARANG

KELOMPOK 2B

RIFAI
SAMSIAR
LA ODE AFFIL
NURUL HIKMAH
NURHIKMA ABAS H.D
SUDIRMAN AWALUDDIN
NINING RATNA NINGSIH MAE

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.S DENGAN DM DI RUANG
CEMPAKA RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari selasa tanggal 24 september 2019 di ruang Dahlia RSUD
Ungaran Kab. Semarang secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
I. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Alamat : Sedayu Kalisegoro,Gunung Pati
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal Masuk : 24 September 2019
Diagnosa Medis : CHF
No. Cm : 4967xx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 24 Tahun
Alamat : Sedayu Kalisegoro,Gunung Pati
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dg Pasien : Anak pasien
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 September 2019 jam 15.15 dengan
keluhan sesak napas sejak 1 tahun hilang timbul, memberat saat beraktifitas dan
berjalan ± 150 meter, nyeri dada sebelah kiri tembus ke pinggang, batuk 3 hari
ada dahak, mual, tidur dengan menggunakan bantal ditinggikan. Dirumah pasien

2
 mengonsumsi obat ISDN 3 x 10 mg, aspilet 1 x 1, digoxin 1 x 1, spironolacton 1
x 25 mg, furosemide 20 mg, aminofilin 3 x 100 mg yang diperoleh dari RS.
Graha Syifa.
Di IGD pasien mendapatkan tindakan/terapi :
- TTV : TD = 140/90 mmHg, HR = 120 x/mnt, RR= 28 x/mnt, SPO2 = 92%,
S = 36,8 oC
- Pemasangan O2 nasal kanul 3 lpm
- Pemeriksaan GDS = 109
- Pemeriksaan EKG
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi omeprazole 1 amp/12 jam
- Tab. Furosemide 1 x 1 tab.
Pasien mengatakan pernah merokok namun sudah berhenti sejak 1 tahun lalu.
Karena membutuhkan perawatan pasien kemudian di pindahkan ke ruang rawat
inap Dahlia, di ruang rawat inap pasien mengeluh sesak, dan nyeri dada sebelah
kiri tembus ke pingang :
P = nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak.
Q = nyeri seperti digaruk – garuk
R = nyeri terasa di dada sebelah kiri tembus ke pingang
S = skala nyeri 4 (nyeri ringan).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu
KU lemah, pasien mengatakan pusing, pasien tampak cemas, kesadaran
composmentis, GCS:15 ( E:4 M:6 V:5 ), TD:120/80, S: 36,5oC, HR:112 x/mnt,
RR: 28x/m, SPO2 = 96 %
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti pasien maupun penyakit lainnya seperti HT, DM, asma dll.

5. Genogram

3
 Ket :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis serumah
III. Kebiasaan Sehari-hari (Menurut Gordon)
1. Pola Persepsi Kesehatan
Sebelum di Rs : Pasien mengatakan dirinya menderita penyakit jantung.
Biasanya dulu jika pasien mengalami sakit selalu dibawa ke dokter atau
tempat pelayanan kesehatan.
Selama di Rs : Pasien mengatakan, saat ini dirinya menderita penyakit
jantung. Pasien mengatakan dirinya memiliki penyakit tersebut karena pola
makannya dahulu tidak terkontrol. Pasien mengatakan sakitnya ini bisa
sembuh dengan obat.

2. Pola Nutrisi
A : Antropometri TB = 160 cm
BB = 60 kg
4
 IMT : BB / (TB) 2
: 60/ (1,60 X 1,60)
: 23,4 ( normal )
B : Biokimia tgl 24 – 09 – 2019
Hb : 15,2 g/dL ( N : 13,2 – 17,3 )
Creatinin : 0,68 mg/dL ( N : 0,45 – 1,00 )
Natrium : 135,3 mmol/L ( N : 135 – 147 )
Kalium : 3,92 mmol/L ( N : 3,5 – 5,0 )
Chloride : 98,5 mmol/L ( N : 98 – 107 )

C : Clinic Sign Turgor sedang, mukosa mulut/bibir kering,

tampak lemah

D : Diet Diet lembek/lunak, frekuensi makan 3 x

sehari, makanan yang dihabiskan ½ dari porsi
yang disediakan

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3 x sehari nafsu makan 3 x sehari nafsu makan

baik menurun

Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, Nasi/lunak, lauk, sayur,

teh manis dan air putih snack, teh, air putih

Porsi 1 posih habis makanan yang

dihabiskan ½ dari porsi
yang disediakan

Berat Badan 65 kg 60 kg

Keluhan Tidak ada Mulut kering, nafsu

makan berkurang, lidah
pahit, sulit untuk
menelan makanan

3. Pola Aktifitas

5
 Sebelum di Rs : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan
aktifitas secara normal.
Selama di Rs :
DS: pasien mengatakan melakukan aktivitas dibantu keluarga dan anaknya
tetapi dikarnakan nyeri dada tembus ke pinggang dan sesak nafas yang tidak
diharuskan beraktifitas yang berlebih
DO: Pasien beraktivitas diatas tempat tidur, dan di lingkungan ruangan
kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga pasien yaitu istri dan anaknya
Penilaian Aktivitas
a. Mandiri
b. Alat bantu
c. Bantuan orang lain
d. Bantuan orang lain dan alat
e. Semua dengan bantuan

Penilaian Aktifitas (INDEKS KATZ) :

No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya √
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
√
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :

6
 Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
√
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterarangan:
Beri tanda (√ ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

7
 Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Kesimpulan : Indeks Katz E (Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan)

4. Pola Eliminasi
Sebelum di Rs : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1 kali sehari,
konsitensi lembek, dan BAK pasien 5-7 kali sehari dengan warna kuning
jernih dan bau khas urin
Selama di Rs :
DS : pasien mengatakan selama sakit pasien belum dan untuk hari ini
BAK nya sudah 3 x
5. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan susah dan tidak pernah tidur siang, jadi saat siang hari
melakukan kegiatan lain. Pasien mengatakan malam hari mengalami susah
tidur dikarenakan terkadang kepalanya mendadak pusing. Pasien mengatakan
bisa tidak bisa tidur dengan nyenyak karena sering batuk, jumlah waktu tidur
malam 6 jam pukul 22.00 WIB - 04.00 WIB kemudian bangun sampai pagi.
6. Pola Peran
Pasien mengatakan orang yang terdekat pasien adalah semua anaknya dan
keluarganya
7. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan pendengaran pasien normal, tidak
ada kelainan penglihatan, pengecapan dan penciuman normal, pasien
komunikasi dengan bahasa yang jelas.
Selama di RS :
DS : -

8
 DO : pasien masih bisa berkomunikasi dengan jelas
Pengkajian Fungsi Kognitif
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
√
Jawaban : jam 18.30
2 Tahun berapa sekarang ?
√
Jawaban : 2019
3 Kapan bapak/ibu lahir ?
√
Jawaban : tidak ingat lupa
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ?
√
Jawaban : 63 tahun
5 Di mana alamat bapak/ibu sekarang ?
√
Jawaban : Gunung Pati
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
bapak/ibu sekarang ?
√
Jawaban : pasien mengatakan tinggal bersama istri dan
1 orang anaknya
7 Berapa saudara yang dimiliki ?
√
Jawaban :
8 Tahun berapa hari kemerdekaan indonesia ?
√
Jawaban : 17 Agustus 1945
9 Siapa nama Presiden RI sekarang?
Jawaban : Jokowi Dodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
√
Jawaban : Dapat berhitung
JUMLAH BENAR 9 1

Keterangan :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

9
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□   Tahun : 2019 (benar)
□   Musim : Panas (benar)
□   Tanggal : 24 september (benar)
□   Hari: Selasa (benar)
□   Bulan : maret(benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□   RSUD Ungaran (benar)
□  alamat tempat tinggal Gunung
Pati (benar)
□   Kab. Semarang (benar)
□   Kelurahan Kalisegoro (benar)
□   Propinsi Jawa Tengah (benar)
□  Kecamatan Gunung Pati (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□   Obyek 1 : tempat tidur (benar)
□   Obyek 2 : meja (benar)
□   Obyek 3 : jendela (benar)
3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□   Obyek 1 : tempat tidur (benar)
□   Obyek 2 : meja (benar)
□   Obyek 3 : jendela (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□   Mengetahui nama : kertas
(benar)
Minta pada klien untuk mengulang
kata berikut “tak ada jika, dan,
10
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Pasien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, pasien
memperoleh total skor sebanyak 29, pasien termasuk dalam kategori Aspek
kognitif dari fungsi mental baik.

8. Pola Kebersihan Diri

Sebelum di Rs : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari di kamar mandi
secara mandiri
Selama di Rs :
DS : Saat di kaji pasien mengatakan belum mandi dan hanya di sibin di
bantu oleh istri dan anaknya
DO : pasien tampak bersih
9. Pola Koping terhadap Stres
Sebelum di RS :pasien mengatakan jika pasien mempunyai masalah pasien
selalu berdiskusi dengan istri atau anaknya
Selama di RS :
Skala depresi geriatri
Nilai Respon
No Keadaan yang dialami selama seminggu
Ya Tidak

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda? 0 1

2. Apakah anda telah banyak meninggalkan hobi anda? 1 0

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0

4. Apakah anda sering merasa bosan? 0 1

5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 1 0

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

1 0
terjadi pada anda?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

1 0
anda?

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 0 1

11
 9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah, dari pada pergi
0 1
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

0 1
dengan daya ingat anda dibandingkan orang lain?

11. Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan? 1 0

12. Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0

13. Apakah anda merasa semangat? 1 0

14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0

15. Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik

0 1
keadaannya dari pada anda?

Skor 9 6

Skor = jumlah kesalahan

Total skor 6 = depresi ringan
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah tua
11. Kepercayaan dan Keyakinan
Sebelum di RS : Pasien mengatakan pasien sering beribadah
Selama di RS :
DS : Pasien sudah tidak melakukan ibadah selama sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah.
2. Kesadaran : Composmentis, GCS:15, E= 4 V= 5 M= 6,
3. TTV
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 112 x/menit
RR : 28 x/menit
SPO2 : 96 %
4. Kepala

12
 Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat benjolan,tidak ada lesi, rambut
pasien beruban nampak sedikit kotor
5. Mata
Simetris, bulu mata rata, scelara putih, konjungtiva tidak anemis, refleks
terhadap cahaya.

6. Hidung
Hidung nampak simetris,tidak ada pendarahan, tidak ada lesi dan terpasang
oksigen 3 lpm via nasal kanul
7. Telinga
Bentuk telinga simetris, terlihat bersih, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga dan tidak ada lesi
8. Bibir dan Mulut
Bibir pasien berwarna kecoklatan, mukosa bibir pasien kering, mulut tidak
berbau, tidak ada pendarahan.
9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada lesi
10. Thorax ( Dada )
1) Pulmonal ( Paru – Paru )
 Inspeksi :
Perkembangan antara dada kanan dan kiri simetris, tampak
penggunaan otot bantu nafas (accesory respiratory muscle), ada
pernapasang cuping hidung, dan terdapat retraksi dada saat
bernafas.
 Palpasi :
Taktil fremitus teraba sama antara dada kanan dan kiri, tidak
terdapat massa abnormal dan terdapat nyeri dada sebelah kiri.
 Perkusi :
Bunyi sonor
 Auskultasi : Vesikuler, terdengar suara wheezing
2) Jantung
 Inspeksi :

13
 Tidak terdapat jejas, Ictus kordis tidak tampak di ICS 5 mid clavia
sinistra
 Palpasi :
AIctus cordis teraba di ICS 5 (teraba 2 jari) mid clavia sinistra,
palpitasi jantung cepat terdapat nyeri dada sebelah kiri

 Perkusi :
pekak di ICS 2 sternum dextra, pekak di ICS 2 sternum sinistra,
pekak di ICS 5 midklavikula sinistra, pekak ICS 5 anterior axila.
 Auskultasi :
Reguler, bunyi jantung 1 dan II normal
3) Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada luka operasi
Auskultasi : Adanya suara bising usus, 12x/mnt
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada asites, tidak
terdapat distensi abdomen, tidak terjadi peritonitis.
11. Genitalia : tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak
terpasang kateter.
12. Integument : kulit tampak kering, turgor kulit kurang, CRT > 3 dtk,
tampak udem di kedua kaki dan kedua tangan, pitting edema derajat II.
13. Ekstermitas :
Pemeriksaan kekuatan otot: tangan Ka/Ki : 4/5, kaki Ka/Ki : 5/5
Ekstermitas atas: terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, tidak ada
jejas, tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi,
Ekstermitas bawah : tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak ada fraktur,
tidak ada dislokasi.

B. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hematologi : 24 – 09 – 2019
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

14
Darah Lengkap :
Haemoglobin 15,2 g/dL 13,2 – 17,3
Lekosit H 19,37 10^3/uL 3,8 – 10, 6
Trombosit 268 10^3/uL 150 – 440
Hematokrit 43,36 % 40 – 52
Eritrosit 5,11 10^6/uL 4,4 – 5,9
Index Eritrosit :
MCV 83 fL 80 – 100
MCH 29,7 pg 26 – 34
MCHC 35,0 g/dL 32 – 36
RDW – CV 13,9 % 11,5 – 14,5
Hitung Jenis (diff) :
Granulosit H 76,8 % 43,6 – 73,4
Limfosit L 15,7 % 25 – 40
Monosit 7,5 % 2–8

Pemeriksaan Urin : tgl 24 – 09 – 2019

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
URINE
Urine Lengkap
Makroskopis :
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis L 1,010 g/mL 1,015 – 1,025
pH / reaksi H 7,5 4,8 – 7, 4
Blood Negative mg/dL Negative
Lekosit Esterase Negative / ul Negative
Nitrit Negative mg/dL Negative
Protein H 1+ mg/dL Negative
Billirubin Negative mg/dL Negative
Keton Negative mg/dL Negative
Glukosa Negative mg/dL Negative
Urobilinogen Normal mg/dL Negative
Mikroskopis :

15
 Eritrosit 0 / LPB 0–3
Lekosit 0–1 /LPB 1 – 10
Sel epitel 0–1 /LPK 1 – 15
Silinder Negative /IPK Negative
Kristal Negative /LPB Negative
Bakteri Negative Negative
Lain – lain Negative

Pemeriksaan Kimia Klinik : tgl 24 – 09 – 2019

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Trigliserida 138 mg/dL 35 – 140
Kolesterol Total 108 mg/dL < 200
HDL – Kolesterol 42 mg/dL 37 - 92
LDL - Kolesterol H 159 mg/dL < 130
Ureum 30 mg/dL < 42
Creatinin 0,68 mg/dL 0,45 – 1,00
Asam Urat 6,8 mg/dL 2-7
Albumin L 3,17 g/dL 3,4 – 4,6
Elektrolit
Natrium 135,3 mmol/L 135 – 147
Kalium 3,92 mmol/L 3,5 – 5,0
Chloride 98,5 mmol/L 98 – 107

2. Pemeriksaan GDS :
Tanggal 24 – 09 – 2019 : GDS = 109

3. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 24 – 09 – 2019
Borderline Abnormal
841 : PAC ( Premature Atrial Contraction )
813 : Tachycardia
500 : KSR Pattern
205 : Left Axis Deviation

16
 122 : Clockwise Rotation
611 : Flat T
111 : Unsatisfactory Record

Kesimpulan Elektrokardiogram : Sinus Tachycardia

4. Pemeriksaan X – RAY
Thorax AP : Tanggal 24 September 2019
Kesan :
- Cor tak membesar
- Cenderung proses spesifik
- Tampak struktur kosta (tambahan ?) di kosta 3 anterior kanan

17
C. TERAPI MEDIS ( Obat, Infus, Transfuse dll )
1. Inful RL 20 tpm
2. Terapi oksigen 3 lpm via nasal kanul
3. Terapi Obat :
Tanggal Dan Waktu Pemberian Obat
No Nama Obat Dosis Indikasi 24 - 09 – 2019 25 - 09 - 2019 26 - 09 - 2019
P S M P S M P S M
Jenis : Per oral
Paracetamol 22 06. 14. 22. 06. 14. 22.
1 3 x 500 mg Obat penurun panas - -
00 00 00 00 00 00 00
22. 06. 14. 22. 06. 14. 22.
2 3 x CI Untuk meredakan batuk - -
OBH Sirup 00 00 00 00 00 00 00
Mengencerkan darah dan
18. 18. 18.
3 Miniaspilet 1 x 80 mg mencegah penggumpalan - - - - - -
00 00 00
dipembuluh darah
Obat untuk pencegahan
dan terapi jangka panjang 22. 22. 22.
4 Nitrokaf 1 x 2,5 mg - - - - - -
pada penderita angina 00 00 00
pektoris
5 Spironolacton 1 x 25 mg Untuk mengobati tekanan -- - 22. - - 22. - - 22.
darah tinggi dan mengobati 00 00 00
penumpukan cairan karena

18
 gagal jantung
Untuk mengobati penyakit 18. 18. 18.
6 Digoxin 1 x 0,25 mg - - - - - -
jantung 00 00 00
Untuk mengatasi gangguan 22. 22.
7 Alprazolam 1 x 0,25 mg - - - - - - -
kecemasan 00 00
Meredakan pemebekakan
18.
8 Furosemide 1 x 40 mg yang disebabkan oleh - - - - - - - -
00
gagal jantung
Jenis : Injeksi
1. Omeparazole 40 mg /12 jam Untuk mengurangi kadar 18. 06. 18. 06. 18.
- - - -
asam lambung 00 00 00 00 00
Ceftriaxone 2 gram /12 jam Untuk mengobati berbagai
18. 06. 18. 06. 18.
2 macam infeksi bakteri - - - -
00 00 00 00 00

31. Methylprednisolone 62,5 mg / 12 jam Untuk mengurangi gejala

pembengkakan, rasa nyeri,
reaksi alergi, mengobati
arthritis, kelainan darah,
18. 06. 18. 06. 18.
jenis – jenis kanker - - -
00 00 00 00 00
tertentu, penyakit mata,
penyakit kulit/
ginjal/usus/paru – paru dan
kelainan sistem imun

19
D. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : Hiperventilasi Ketidak efektifan
- Pasien mengeluh sesak pola nafas
nafas
DO :
- Keadaan umum lemah
- Pemeriksaan Thorax (Paru –
Paru):
 Inspeksi :
Perkembangan antara dada
kanan dan kiri simetris,
tampak penggunaan otot
bantu nafas (accesory
respiratory muscle), ada
pernapasang cuping hidung,
dan terdapat retraksi dada
saat bernafas.
 Palpasi :
Taktil fremitus teraba sama
antara dada kanan dan kiri,
tidak terdapat massa
abnormal dan terdapat nyeri
dada sebelah kiri.
 Perkusi : Bunyi sonor
 Auskultasi : Vesikuler,
terdengar suara wheezing
- Pemeriksaan Radiologi
Thorax AP : Tanggal 24
September 2019
Kesan :
- Cor tak membesar
- Cenderung proses spesifik
Tampak struktur kosta

20
 (tambahan ?) di kosta 3
anterior kanan
- Terpasang O2 via nasal kanul 3
Lpm
- TTV :
Tekanan darah : 120/80 Mmhg
Nadi : 112 x/menit
Suhu :36,5 0C
Pernafasan : 28 x/menit
SPO2 : 96%
2 DS: Agen cidera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri dada biologis
sebelah kiri tembus
kepinggang.
P = nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri
bertambah jika digunakan
bergerak.
Q = nyeri seperti digaruk –
garuk
R = nyeri terasa di dada
sebelah kiri tembus ke
pingang
S = skala nyeri 4 (nyeri
sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-
waktu/kadang-kadang
dengan durasi yang tidak
menentu
Do :
- Pasien tampak meringis
- Keadaan umum lemah
- TTV:
Tekanan Darah :120/80 mmhg

21
 Nadi :112 x/menit
Suhu :36,5 0C
Pernafasan :28 x/menit
SPO2 :96%
- Pemeriksaan EKG
Borderline Abnormal
841 : PAC ( Premature Atrial
Contraction )
813 : Tachycardia
500 : KSR Pattern
205 : Left Axis Deviation
122 : Clockwise Rotation
611 : Flat T
111 : Unsatisfactory Record
Kesimpulan Elektrokardiogram :
Sinus Tachycardia
3 DS: Keseimbangan Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan sesak antara suplai dan
- Klien mengatakan memiliki kebutuhan oksigen
riwayat penyakit jantung
DO:
- TD 120/80mmHg
- Aktifitas dibantu keluarga
beraktifitas
- Klien tampak lemah
- Indeks KATZ E (Kemandirian
dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi
tambahan.
- Kekuatan otot
4 5
5 5

22
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Keseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
F. INTERVENSI
NO
TUJUAN INTERVENSI
DX
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor TD, Nadi,
klien dapat mencapai napas efektif, dengan kriteria hasil: suhu, RR dan SPO2
Respiratory Status: Ventilation 2. Auskultasi suara
N Tujuan napas tambahan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 3. Perhatikan
1 Auskultasi suara napas sesuai 2 √ pergerakan dada
2 Bernapas mudah 2 √ 4. Berikan posisi yang
3 Tidak didapatkan penggunaan otot nyaman
2 √
tambahan 5. Kolaborasi dengan
dokter tentang
Vital sign Status pemberian terapi.
N Tujuan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5
1 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, 2 √
pernafasan)
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji nyeri secara
diharapkan tingkat Nyeri berkurang dengan dengan indicator konprehensif ( P, Q,
1 (berat), 2 (cukup berat), 3 (sedang), 4 (ringan), 5 (tidak ada) R, S, T )
dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan penggunaan
NOC: teknik non
1. Nyeri dilaporkan berkurang dari indicator 2 ditingkatkan farmakologi
menjadi 5 3. Berikan posisi yang
2. Panjang episode nyeri berkurang dari indicator 2 menjadi 5 nyaman bagi klien
3. Ekspresi nyeri wajah tidak ada dengan indicator 2 4. Kolaborasi pemberian
ditingkatkan menjadi 5 analgetik
III Setelah dilakukan tindakan keerawatan selama 3 x 24jam Manajemen Energi
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
NOC : 1. Anjurkan istirahat
a Melakukan aktivitas rutin dan kegiatan secara
bergantian

23
 b Aktivitas fisik 2. Lakukan room aktif
c Menunjukkan tingkat energy yang stabil untuk mengurangi
d Menunjukan kemampuan untuk menyelesaikan tugas ketegangan otot
sehari-hari 3. Berikan kegiatan
pengalihan yang
menenangkan untuk
meningkatkan
relaksasi
4. Tawarkan bantuan
untuk meningkatkan
tidur (mendengarkan
musik)
5. Hindari kegiatan
perawatan selama
menjadwalkan
periode istirahat
6. Monitor respon
oksigen pasien saat
perawatan

G. IMPLEMENTASI
NO HARI / TANDA
JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGGAL TANGAN
I Selasa, 24 17.05 1. Memonitor TD, DS : Samsiar
September Nadi, suhu, RR klien mengatakan sesak
2019 dan SPO2 nafas
DO :
 klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 120/80
mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 28 x/menit
SPO2 : 96%

I 17.15 2. Mengauskultasi DS : klien mengakatan Affil

suara napas bersedia
tambahan DO :
Ada suara napas tambahan
wheezing

I 17.20 3. Memperhatikan DS : klien mengatakan Affil

pergerakan dada bersedia
DO:
- Klien nampak
menggunakan otot bantu

24
 pernafasan (accesory
respiratory muscle)
- Saat inspirasi terdapat
retraksi dada saat
bernafas

DS : klien mengatakan Samsiar

4. Memposisikan bersedia
I pasien untuk DO: posisi klien semifowler
memaksimalkan
ventilasi Affil

DS :
- Klien mengatakan
5. Mengkolaborasi bersedia
dengan dokter DO :
tentang - Klien nampak sesak
pembemrian terapi - Diberikan terapi oksigen
3 Lpm Via nasal kanul
- Diberikan terapi
nebulizer ventolin dan
flixotide 20 ml (1:1)
sampai obat habis
- Infus RL 20 tpm Samsiar

17.35 DS: pasien mengatakan

I bersedia
Melakukan ROM DO:
aktif untuk - Klien tampak rileks
menghindari dilakukan ROM aktif
ketegangan otot
DS: - Nining
17.45 DO: Tidak ada kegiatan jika
III Menghindari kegiatan pasien tidur
perawatan selama
masa penjadwalan
istirahat
17.50 DS: - Nining
III Memonitor respon DO:
oksigen selama masa Tidak terpasang O2 3
perawatan liter/menit

III Rabu, 25 09.05 1. Kaji nyeri secara DS : Hikma

September konprehensif (P, Q, - Pasien mengatakan
2019 R, S, T ) nyeri dada dan jantung
bedebar - debar
P = nyeri bertambah
saat

25
 bergerak/beraktivitas
Q= nyeri seperti di
garuk – garuk
R= nyeri terasa pada
bagian dada sebelah kiri
S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang).
T = nyeri dirasakan
hilang timbul
DO:
- Pasien tampak meringis

Nurul
III 9.50 2. Mengkolaborasi DS :
pemberian Klien mengatakan bersedia
analgetik DO :
Klien diberikan obat :
Obat Oral :
1. Digoxin
2. Nitrokaf
3. Methylprednisolone

I Kamis, 26 10.05 1. Memonitor TD, DS : Sudirman

September Nadi, suhu, RR dan klien mengatakan sesak
2019 SPO2 nafas sudah berkurang
DO :
 klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 140/90
mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 98%

I 10.15 2. Mengauskultasi DS : klien mengakatan Rifai

suara napas bersedia
tambahan DO :
Masih terdengar suara napas
tambahan wheezing

I 10.20 3. Memperhatikan DS : klien mengatakan Rifai

pergerakan dada bersedia
DO:
- Klien nampak
menggunakan otot bantu
pernafasan
- Saat inspirasi terdapat

26
 retraksi dada saat
bernafas

I 4. Memposisikan DS : klien mengatakan Sudirman

pasien senyaman bersedia
mungkin DO: posisi klien semifowler

5. Mengkolaborasi DS : Hikma
I dengan dokter - Klien mengatakan
tentang pemberian bersedia
terapi DO :
- Klien nampak sesak
- Diberikan pemberian
oksigen 3 Lpm Via nasal
kanul
- Pemberian nebulizer
ventolin dan flixotide 1 :
1 ( 20 ml) sampai obat
habis.
- Infus RL 20 tpm

III 11.10 Melakukan ROM DS: pasien bersedia Nurul

aktif untuk DO:Klien tanpak rileks
menghindari
ketegangan otot

III 11.15 Menghindari kegiatan DS: - Nurul

perawatan selama DO: Tidak ada kegiatan jika
masa penjadwalan pasien tidur
istirahat

III 11.25 Memonitor respon DS: - Nining

oksigen selama masa DO:
perawatan Tidak terpasang O2 3
liter/menit

H. EVALUASI

Hari/ Tgl/
No Dx RESPON PERKEMBANGAN TTD
Jam
1. 24/09/2019 I S: Samsiar
 Klien mengatakan sesak nafas
Jam 21.00

27
 O:
 klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 28 x/menit
SPO2 : 96%
 Ada suara napas tambahan wheezing
- Klien nampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat retraksi dada saat bernafas
- Posisi klien semifowler
- Diberikan pemberian oksigen 3 Lpm Via nasal kanul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Jam 21.08 II
S:
- Pasien mengatakan nyeri dada dan jantung bedebar - Affil
debar
P = Nyeri bertambah saat bergerak/beraktivitas
Q= Nyeri seperti di tusuk – tusuk
R= Nyeri terasa pada bagian dada sebelah kiri
S= Skala nyeri 6 (nyeri sedang).
T= nyeri dirasakan hilang timbul, dengan durasi yang
tidak menentu
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis
- Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Klien nampak mengikuti teknik relaksasi yang telah
diajarkan dan mampu melakukannya.
- Klien nampak nyaman dan nyeri berkurang saat
melakukan relaksasi nafas dalam
- Klien diberikan obat :
Obat Oral :
1. Digoxin
2. Nitrokaf
3. Methylprednisolone
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jam 21.15 3 Nining
S:
Klien mengatakan sesak jika beraktifitas seperti biasa
O:
- TD 120/80mmHg
- Aktifitas dibantu keluarga pusing setelah beraktifitas
- Klien tampak lemah

28
 A: Masalah nyeri intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 25/09/2019 1 S: Hikma
 Klien mengatakan sesak nafas
Jam 10.20 O:
 klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 98%
 Ada suara napas tambahan wheezing
- Klien nampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat retraksi dada saat bernafas
- Posisi klien semifowler
- Diberikan pemberian oksigen 3 Lpm Via nasal kanul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Jam 10.25 II S: Nurul

- Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
P = Nyeri bertambah saat bergerak/beraktivitas
Q= Nyeri seperti di garuk - garuk
R= Nyeri terasa pada bagian dada sebelah kiri
S= Skala nyeri 3 (nyeri sedang).
T= nyeri dirasakan hilang timbul, dengan durasi yang
tidak menentu
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis
- Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Klien nampak mengikuti teknik relaksasi yang telah
diajarkan dan mampu melakukannya.
- Klien nampak nyaman dan nyeri berkurang saat
melakukan relaksasi nafas dalam
- Klien diberikan obat :
Obat Oral :
4. Digoxin
5. Nitrokaf
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

10.28 III S: Rifai

Klien mengatakan sesak jika beraktivitas
O:
TD 120/80mmHg, Aktifitas dibantu keluarga, Klien

29
 tampak lemah
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3 26/09/2019 I S: Affil
Jam 12.00  Klien mengatakan sesak nafas
O:
 klien tampak sesak
 TTV :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 24 x/menit
SPO2 : 98%
 Ada suara napas tambahan wheezing
- Klien nampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Saat inspirasi terdapat retraksi dada saat bernafas
- Posisi klien semifowler
- Diberikan pemberian oksigen 3 Lpm Via nasal kanul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Jam 12.05 II
S: Hikma
- Pasien mengatakan nyeri dada dan jantung bedebar -
debar
P = Nyeri bertambah saat bergerak/beraktivitas
Q= Nyeri seperti di tusuk – tusuk
R= Nyeri terasa pada bagian dada sebelah kiri
S= Skala nyeri 5 (nyeri sedang).
T= nyeri dirasakan hilang timbul, dengan durasi yang
tidak menentu
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis
- Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Klien nampak mengikuti teknik relaksasi yang telah
diajarkan dan mampu melakukannya.
- Klien nampak nyaman dan nyeri berkurang saat
melakukan relaksasi nafas dalam
- Klien diberikan obat :
Obat Oral :
6. Digoxin
7. Nitrokaf
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

30
Jam 12.10 III Sudirman
S:
Klien mengatakan sesak jika beraktivitas
O:
TD 120/80mmHg, Aktifitas dibantu keluarga, Klien
tampak lemah
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

31