SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIKA TENAGA PROMOSI KESEHATAN

PERKUMPULAN PROMOTOR DAN PENDIDIK KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________
Alamat Korespondensi : ___________________________________________________
___________________________________________________
Nomor Anggota PPPKMI : ___________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah memperoleh, membaca, dan memahami lafaz Sumpah dan Kode Etik Tenaga
Promosi Kesehatan yang ditetapkan oleh Perkumpulan Promotor dan Pendidik
Kesehatan Masyarakat Indonesia
2. Saya akan mematuhi dan menerapkan Sumpah dan Kode Etik Tenaga Promosi
Kesehatan tersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Tenaga Promosi Kesehatan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Perkumpulan Promotor dan
Pendidik Kesehatan Masyarakat Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran
terhadap Sumpah dan Kode Etik Tenaga Promosi Kesehatan tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun. Semoga
Tuhan Yang Mahaesa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode Etik Tenaga
Promosi Kesehatan, Perkumpulan Promotor dan Pendidik Kesehatan Masyarakat Indonesia

___________, ________________

Materai 6000

+3000

(___________________________)