F10.

Koordinator Besar Profesi

Hal : Permohonan berhenti praktek profesi sementara JK FK UB

Kepada :
Yth. Kepala Jurusan Keperawan
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama :
Nama :
NIM :
Program/Fakultas :
Universitas :
Angkatan :
Semester :
Alamat :

Mengajukan pernyataan berhenti kuliah alasan sebagai berikut:

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Foto copy kartu mahasiswa
2. Dokumen terkait (bila ada)

Demikian atas perhataian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Ketua Jurusan Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya Malang saya ucapkan terimakasih.

Malang, 20
Mengetahui,
Orang tua Pemohon

NIM.

Form 10. Permohonan Mahasiswa Berhenti Praktek Profesi Sementara JK FK UB (diisi oleh mahasiswa) 1
 SURAT PERNYATAAN
BERHENTI PRAKTEK PROFESI SEMENTARA
JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama :

Nama :
NIM :
Program/Fakultas :
Universitas :
Angkatan :
Semester :

Menyatakan untuk berhenti profesi sementara terhitung mulai hari , tanggal

20 s/d hari , tanggal 20
Dengan alasan sebagai berikut:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhataian dan
kebijaksanaannya saya ucapkan terimakasih.

Malang, 20
Mengetahui,
Orang tua Pemohon

NIM.

Kepala Jurusan Keperawan Koordinator Profesi

NIP. NIP.

Form 10. Permohonan Mahasiswa Berhenti Praktek Profesi Sementara JK FK UB (diisi oleh mahasiswa) 2