BERITA ACARA SERAH TERIMA BBM PERTASHOP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat Pertashop : …………………………………

Telah dilakukan Serah Terima pada tanggal ………………….. BBM jenis Pertamax dari :
Nomor Plat Mobil Tangki :
Nama AMT :

Dengan jenis pembongkaran BBM jenis Pertamax sebagai berikut :

Stik awal Tangki Pertashop : ………… mm = ………….. Liter
Stik akhir Tangki Pertashop : ………… mm = ………….. Liter
Angka Totalisator & Durasi : ……….. - ……….. Durasi ………. Menit

Telah menyelesaikan proses serah terima dari awak mobil tangka kepada pihak Pertashop BBM
jenis Pertamax dengan jumlah total ……… Liter

Demikian Berita Acara serah terima ini kami buat dengan sesungguhnya, dan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak pada hari …………… tanggal ……………….

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Operator Pertashop AMT

(……………………..) (………………………..)