SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter : ……………………………………………………………………………………………………..

Meneranngkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

Perlu beristirahat karena sakit selama …………………………………………..(……….…..) hari terhitung mulai

Tanggal…………………………………………………. s.d tanggal…………………………………......................................
Demikian surat keteragan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Tulungagung, …………………………….

(………………………………………………….)