Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

I. MANAJERIAL
1 Kepala Sekolah menyusun Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM)
Rencana Kerja Jangka Menengah Memuat rumusan visi ,misi ,tujuan dan strategi
(RKJM) yang memuat rumusan • Berita acara perumusan
Visi Sekolah, Misi Sekolah, • Berita Acara reviu
Tujuan Sekolah, Strategi • Berita Acara penetapan
pencapaian tujuan berdasarkan • Daftar hadir kegiatan perumusan
evaluasi pelaksanaan program • Daftar Hadir Kegiatan Reviu
tahun sebelumnya. • Daftar Hadir penetapan.

2 Kepala Sekolah menyusun . RKT dan/atau RKAS

Rencana Kerja Tahunan (RKT) • Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
yang dinyatakan dalam Rencana menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau
Kegiatan dan Anggaran Sekolah instrumen lainnya.
(RKAS) yang melibatkan • Berita acara perumusan
pemangku kepentingan melalui • Berita Acara reviu
langkah perumusan, reviu, dan • Berita Acara penetapan
penetapan. • Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
• Daftar hadirpihak yang terlibat (warga
sekolah, komite sekolah, dan pihak- pihak
pemangku kepentingan lain).

3 Kepala Sekolah memfasilitasi • Program sekolah yang telah dituangkan dalam

berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan
memotivasi siswa agar memiliki keagamaan, ibadah.
perilaku dan mengembangkan • Integrasi pengembangan sikap beriman dan
sikap orang beriman melalui bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembiasaan (budaya sekolah), pembelajaran tertuang dalam RPP.
keteladanan dalam menghayati , • Integrasi pengembangan sikap beriman dan
dan mengamalkan sesuai dengan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
ajaran agama yang dianut. pelaksanaan pembelajaran.
• Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler
keagamaan dalam penumbuhan sikap religius
siswa.
• Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
• Melaksanakan kegiatan ibadah.
4 Kepala Sekolah memfasilitasi • Program sekolah yang telah dituangkan dalam
berbagai kegiatan untuk RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler
menumbuhkan sikap sosial Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
dengan karakter jujur dan lainya.
bertanggung jawab, peduli, • Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
gotong- royong dan demokratis, bukti lain)
percayadiri, serta nasionalisme • Catatan konselor/guru BK.
• Jurnal siswa dan guru.
• Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
• Menghormati perbedaan.
• Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
• Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
• Mengucapkan salam saat masuk kelas
• Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

5 Kepala Sekolah memiliki • Dokumen Rencana Program Literasi yang

program gerakan literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
mencerminkan sikap pembelajar • Dokumen Penilaian
sejati sepanjang hayat Program Literasi.
diwujudkan dalam aktivitas • Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
pembelajaran baik di dalam • Disediakan waktu yang cukup untuk
kelas maupun di luar kelas, kegiatan literasi.
melalui pembiasaan program • Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di
tersebut. ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia.
• Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait
dengan literasi.
• Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa
puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan
merotasi secara berkala.
• Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
• Laporan Pelatihan tentang literasi.
• Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
atau dokumen pelaksanaan lain)

6 Kepala Sekolah memfasilitasi • Dokumen Program kegiatan kesiswaan

kegiatan siswa untuk • Laporan kegiatan kesiswaan.
menumbuhkan perilaku yang • Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
mencerminkan sikap sehat pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
jasmani dan rohani,setiap siswa pilihan
terlibat dalam seluruh kegiatan • Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
baik intrakurikuler, kokurikuler, mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
dan ekstrakurikuler melalui Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif)
kegiatan kesiswaan, berupa: , HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.
olahraga, seni, kepramukaan, • Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga
UKS, Keagamaan, dan dan seni.
mengikutsertakan atau • Catatan perkembangan siswa
mengadakan lomba yang terkait dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
7 Kepala Sekolah • Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
memfasilitasi kegiatan siswa • Dokumen RPP setiap mata pelajaran
untuk memiliki pengetahuan • Bahan ajar/Lembar Kerja
faktual, konseptual, prosedural, • Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
dan metakognitif. • Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman komoetensi
pengetahuan
8 Kepala Sekolah • Dokumen Siabus
memfasilitasi siswa untuk • RPP
memiliki keterampilan berpikir • Laporan praktik (yang telah dibuat siswa).
dan bertindak kreatif, produktif, • Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
kritis, mandiri, kolaboratif, dan • Produk yang dibuat siswa
komunikatif melalui pengalaman • Hasil Penialian Portofolio Siswa
pembelajaran dan di dalam atau • Hasil Penilaian Praktik Siswa
di luar kelas, misalnya praktik di • Hasil Penialian Produk
laboratorium; penelitian • Hasil Penialian Proyek
sederhana; studi wisata; seminar • Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,
atau workshop; peragaan atau workshop, peragaan, pameran, dan pementasan
pameran; dan pementasan karya karya seni, dan lain-lain.
seni.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

9 Kepala Sekolah Meningkatkan o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional,
prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
Ujian Akhir mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
atau Ujian Sekolah berstandar Nasional atau Ujian
Sekolah mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Nasional
dan Ujian Sekolah berstandar Nasional dan Ujian
Sekolah tidak
mengalami kenaikan

10 Kepala Sekolah Meningkatkan S kor 4 : Jumlah peserta didik yang berprestasi

prestasi siswa dalam lomba di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
bidang akademik meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
S kor 3 : Jumlah peserta didik yang berprestasi di
tingkat Nasional dan/atau
Provinsi, Kab/Kotameningkat dari tahun
sebelumnya
S kor 2 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
S kor 1 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kotameningkat dari tahun sebelumnya
S kor 0 : Tidak ada peningkatan prestasi peserta
didik

11 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Jumlah prestasi lomba ketiga bidang

prestasi siswa pada bidang meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
non akademik dalam lomba S kor 3: Jumlah prestasi lomba tingkat nasional
bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) naik dan provinsi atau Kab/Kota
kemasyarakatan
meningkat baik dari tahun sebelumnya
Skor 2: Jumlah prestasi lomba tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat
baik dari tahun sebelumnya
S kor 1: Salah satu Jumlah prestasi lomba
meningkat baik dari tahun sebelumnya
S kor 0: Tidak mengalami kenaikan

12 Kepala Sekolah mengupayakan Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan yang

jumlah lulusan yang diterima melanjutkan pendidikan persentasenya naik
jenjang pendidikan lanjutan. Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan yang
melanjutkan persentasenya tetap
Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan yang
melanjutkan persentasenya turun
Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan tidak ada
yang melanjutkan pendidikan
Skor 0: Persentase kelulusan kurang dari 100%
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

13 Kepala Sekolah memfasilitasi • Dokumen RPP yang memuat penugasan

siswa untuk memiliki individu dan kelompok.
keterampilan bertindak secara • Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
mandiri, kolaboratif, dan • Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
komunikatif melalui pendekatan • SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
ilmiah sebagai pengembangan • Surat Tugas/SK tentang penyusunan
dari yang dipelajari pada satuan program sekolah
pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang diperoleh
dari pengalaman pembelajaran
dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan
kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil
penugasan, Keterlibatan dalam
kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
14 Kepala Sekolah memfasilitasi • Silabus
guru dalam menumbuhkan • RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
kompetensi sikap spiritual siswa spiritual
melalui pembelajaran langsung • Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
dan tidak langsung (indirect antar
teaching), keteladanan, teman.
pembiasaan, dan budaya sekolah • Buku Pedoman Guru
dengan memperhatikan • Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
karakteristik mata • Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
pelajaran serta kebutuhan dan • Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati
kondisi siswa. dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/
mata pelajaran).
• Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.

15 Kepala Sekolah memfasiitasi • Buku Pedoman Guru

guru dalam menumbuhkan • Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
kompetensi sikap sosial yaitu • Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial
menghayati dan mengamalkan siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; guru kelas/mata pelajaran).
(c) santun; (d) peduli (gotong • Rancangan penilaian pada
royong, kerjasama, toleran, RPP setiap mata pelajaran
damai); (e) bertanggung jawab; • Jurnal penilaian,
(f) responsif; dan (g) proaktif • Dokumen observasi
dalam berinteraksi secara efektif • Penilaian diri
melalui pembelajaran langsung • Penilaian antar teman.
dan tidak langsung/indirect • Program kegiatan ekstrakurikuler
teaching (keteladanan, • Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa
pembiasaan, dan budaya sekolah) kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
dengan memperhatikan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
karakteristik mata pelajaran serta (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan
kebutuhan dan kondisi siswa. Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya.
• Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni dan
budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-
lain.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

16 Kepala Sekolah memfasilitasi Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai

guru dalam menumbuhkan dengan tingkat kompetensi inti 3 (pengetahuan) dan
kompetensi Inti kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA:
pengetahuansiswa baik • Program Tahunan
pengetahuan fakta, konsep, • Program Semester
prosedural, dan metakognitif. • Silabus
• RPP
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan guru dan siswa
dalam pembelajaran.
• Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-
kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
• Lembar Tugas Terstruktur
• Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
• Handout
• Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan
Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan keilmuan
dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok
pencinta teknologi informasi dan komunikasi,
rekayasa, dan lainnya.
• Laporan Kegiatan
Ekstrakurikuler

17 . Kepala Sekolah memfasiitasi DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun

guru dalam menumbuhkan sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4 (keterampilan)
kompetensi inti dan kompetensi dasar:
4 Ketrampilan Siswa (KI-4), • Program Tahunan
yaitu • Program Semester
menunjukkan keterampilan • Silabus
menalar, mengolah, dan menyaji • RPP
secara: (a) efektif, (b) kreatif, • Buku Pedoman Guru
(c) produktif, (d) kritis, (e) • Buku yang digunakan dan siswa
mandiri, (f) kolaboratif, (g) dalam pembelajaran
komunikatif, dan (h) solutif • Lembar Tugas Terstruktur
dalam ranah konkret dan abstrak • Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui
terkait dengan pengembangan proyek, portofolio, dan produk.
dari yang dipelajarinya di • Buku Nilai
sekolah, serta mampu • Dokumen hasil penilaian keterampilan
menggunakan metode sesuai kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
dengan kaidah keilmuan.

18 . Kepala Sekolah mengelola • Dokumen Silabus setiap mata pelajaran

perangkat pembelajaran yang • Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada
dikembangkan untuk semua mata semua tingkat dan kelas.
pelajaran sesuai dengan tingkat • Buku yang digunakan guru dan siswa
kompetensi dan ruang lingkup dalam pembelajaran.
materi pembelajaran. • Program Tahunan
• Program Semester

19 Kepala Sekolah membentuk Tim • SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah

Pengembang Kurikulum • Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
(sekurang- kurangnya meliputi Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
guru mata pelajaran, matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah,
konselor/guru BK, Komite penyelenggara pendidikan)
Sekolah atau penyelenggara • Daftar Hadir Nara Sumber
pendidikan) dalam • Berita Acara
mengembangkan kurikulum Penetapan Kurikulum
sekolah. • Notulen rapat pengembangan kurikulum
• Lembar Persetujuan
Pengawas Sekolah.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

20 . Kepala Sekolah • Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan

mengorganisasikan • Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi,
penyusunanKTSP mengacu pada dan tujuan sekolah
Kerangka Dasar pada Standar Isi • Dokumen KTSP memuat pengorganisasian
meliputi: (1) Perumusan visi, muatan kurikuler
misi, dan tujuan satuan • Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban belajar
pendidikan; (2) Pengorganisasian siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas;
muatan kurikuler satuan • Dokumen KTSP memuat Kalender
pendidikan; (3) Pengaturan beban pendidikan satuan pendidikan;
belajar siswa dan beban kerja • Dokumen silabus muatan atau mata
guru pada tingkat kelas; (4) pelajaran muatan local;
Penyusunan kalender pendidikan • Dokumen RPP setiap
satuan pendidikan; (5) muatan pembelajaran/matapelajaran
Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran muatan local;
(6)Penyusunan rencana
pelaksanaan pembelajaran
setiap muatan pembelajaran.

21 . Kepala Sekolah/Tim • Laporan Analisis Konteks

Pengembang Kurikulum Sekolah • Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah
mengembangkan kurikulum ditetapkan oleh Kepala Sekolah berdasarkan
sesuai dengan Prosedur pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan
Operasional Standar meliputi: oleh pengawas sekolah.
a. Analisis konteks • Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan
b. Penyusunan dokumen oleh pemerintah daerah sesuai dengan
Kurikulum c. Penyusunan kewenangannya.
silabus muatan atau mata • Silabus setiap mata
pelajaran muatan lokal; pelajaran (Dokumen II)
dan • RPP setiap
d. Penyusunan rencana matapelajaran (dokumen
pelaksanaan pembelajaran III)
setiap mata pelajaran

22 Kepala Sekolah melaksanakan • Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam

kurikulum sesuai pedoman, Dokumen I Kurikulum Sekolah
meliputi: (1) kegiatan • Dokumen penugasan guru berdasarkan
intrakurikuler seperti yang struktur kurikulum
tercantum di dalam struktur • Dokumen kegiatan
kurikulum di atas; (2) kegiatan Penugasan Terstruktur
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) • Dokumen Kegiatan Mandiri
kegiatan ekstrakurikuler sesuai • Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi
ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur
waktu jam pembelajaran baik Kurikulum
kegiatan intrakurikuler, • RPP
kokurikuler, dan ekstrakurikuler • Hasil belajar
disesuaikan dengan peraturan • Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto,
yang berlaku; (5) Penugasan daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
terstruktur adalah kegiatan; (5)
Kegiatan mandiri; (6)
Penambahan Beban
BelajarSatuan pendidikan dapat
menambah beban belajar 2 (dua)
jam per minggu
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

23 Kepala Sekolah memfasilitasi • Dokumen silabusyang memiliki

pengembangan silabus kelengkapan komponen dan isi
matapelajaran berdasarkan • Silabus kelas 10
Standar Kompetensi Lulusan, • Silabus kelas 11
Standar Isi, dan Standar • Silabus kelas 12
Kompetensi Inti dan Kometensi
Dasar.
24 Kepala Sekolah memfasilitasi • Program Kegiatan Penyusunan RPP yang
kegiatan penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS • Laporan Kegiatan
Penyusunan RPP
• Setiap RPP dibuat guru memuat:identitasnama
sekolah identitas mata pelajaran atau
tema/subtema, kelas/semester, materi pokok, dan
alokasi waktu.
• Tujuan pembelajaran
• Kompetensi dasar
• Indikator pencapaian kompetensi
• Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,
prinsip, dan prosedur yang relevan
• Metode pembelajaran
• Media pembelajaran
• Sumber belajar
• Langkah-langkah pembelajaran
• Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
• Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
25 Kepala Sekolah menetapkan • Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan
alokasi waktu dan beban belajar bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka
di sekolah sesuai ketentuan Pembelajaran 45 menit pada SMA
• SK Pembagian tugas
guru dan tugas tambahan
lainnya
26 Kepala Sekolah memastikan • Buku Teks yang digunakan siswa tercantum
bahwa setiap siswa menggunakan dalam setiap RPP
buku teks atau buku elektronik • Daftar Inventarsi Buku
(e- book) untuk semua mata Teks Pelajaran
pelajaran.
27 Kepala sekolah menetapkan skor 4: 100% memenuhi ketentuan skor 3: 95% sd
bahwa jumlah maksimal siswa 99% memenuhi
setiap rombongan belajar pada skor 2: 90% sd 94% memenuhi skor 1: 85% sd 89%
satuan pendidikan sesuai memenuhi skor 0: kurang dari 85% memenuhi
ketentuan.( paling sedikit 20 dan
paling banyak 36 siswa)
28 Kepala Sekolah memastikan • Program Supervisi Guru
setiap guru melakkan • Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
pembelajaran dan pengelolaan • Instrumen supervisi yang mengukurkinerja guru
kelasdengan baik melalui dalam melaksanakan, langkah- langkah
supervisi guru. pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK,
gerakan literasi, dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
29 Kepala Sekolah menyusun • Program Supervisi Guru
program supervise akademik • Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
dalam rangka meningkatkan • Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru
profesionalisme guru dalam melaksanakan, langkah-langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas, integrase PPK, gerakan literasi,
dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

30 Kepala Sekolah melakukan • Dokumen perencanaan pengawasan oleh

pengawasan proses pembelajaran Kepala Sekolah
dengan prinsip objektif dan • Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang
transparan. sama terhadap semua yang diawasi.
. • Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
• Dokumen pengumuman ataupemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak terkait,
dan digunakan untuk peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
• Tindak lanjut hasil
pengawasan dalam peningkatan mutu secara
berkelanjutan.

31 Kepala Sekolah melakukan • Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran

pengawasan dalam bentuk • Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
supervisi proses pembelajaran pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang
terhadap guru setiap tahun. dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah

32 Kepala Sekolah melaksanakan • Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh

Pemantauan proses pembelajaran Kepala Sekolah yang telah diisi Pemantauan dilakukan
dilakukan pada tahap melalui :
perencanaan, pelaksanaan, dan • diskusi kelompok terfokus
penilaian hasil pembelajaran. • pengamatan
• pencatatan
• perekaman
• wawancara
• dokumentasi

33 Kepala Sekolah melaksanakan • Jadwal pelaksanaan supervisi

supervisi proses pembelajaran • Instrumen supervisi yang telah diisi
pada tahap perencanaan, • Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan
pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran
pembelajaran yang • Instrument supervisi memuat supervisi
ditindaklanjuti dengan cara: pelaksanaan pembelajaran
pemberian contoh, diskusi, • Instrument supervisi memuat supervisi
konsultasi, atau pelatihan. penilaian hasil pembelajaran
• Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran

34 Kepala Sekolah memiliki • ProgramTindak Lanjut HasilPengawasan Guru

program tindak lanjut hasil oleh Kepala Sekolah
pengawasan dilakukan dalam • Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi,
bentuk: (1) penguatan dan atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
penghargaan kepada guru yang pengawasan
menunjukkan kinerja yang • Surat Tugas
memenuhi atau melampaui Keikutsertaan Guru dalam
standar; (2) program PKB.
pemberian kesempatan kepada
guru untuk mengikuti
programPengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
(PKB).
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

35 Kepala Sekolah memastikan • Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip

pelaksanaan penilaian yang penilaian
menerapkan prinsip penilaian • Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan
sahih, objektif, adil, terbuka, prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan
holistik, dan akuntabel melalui laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
supervisi guru. • Instrumen supervisi yang mengukur
peneraan prinsip penilaian.

36 Kepala Sekolah menetapkan • Dokumen penetapan KKM

KKM setiap mata pelajaran untuk setiap mata pelajaran.
berdasarkan validasi penyusunan • Dokumen penetapan KKM
KKM yang mempertimbangkan: mempertimbangkan karakteristik siswa
karakteristik • Dokumen penetapan KKM
siswa, karakteristik mata mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran
pelajaran, kondisi satuan • Dokumen penetapan KKM
pendidikan, dan analisis hasil mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan,
penilaian. • Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan analisis hasil
penilaian.
37 Kepala Sekolah memastikan • Dokumen RPP yang memuat rancangan
bahwa guru melaksanakan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap mata
penilaian kompetensi sikap pelajaran
sesuai karakteristik Kompetensi • Dokumen RPP yang memuat rancangan
Inti setiap mata pelajaran yang penilaian sikap sesuai KD untuk mata pelajaran
diampu guru yang bersangkutan Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata
atau sesuai Kompetensi Dasar pelajaran Pendidikan Kewarganegaaan
bagi mata pelajaran Pendidikan • Jurnal Penilaian Sikap
Agama dan Budi Pekerti dan • Insrumen Pengamatan Sikap
mata pelajaran Pendidikan • Instrumen Penilaian Diri
Kewarganegaraan • Instrumen Penilaian Antar
Teman.
38 Kepala Sekolah memastikan • RPP yang memuat rancangan penilaian
bahwa guru melaksanakan kompetensi pengetahuan
penilaian kompetensi • Kisi-kisi Soal
pengetahuan sesuai karakteristik • Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
Kompetensi Dasar (KD) untuk • Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
setiap mata pelajaran • Analisis Kuantutatif Butir Soal

39 Kepala Sekolah memastikan • Dokumen Analisis hasil belajar siswa.

bahwa guru menggunakan hasil • Laporan hasil belajar siswa.
penilaian kompetensi • Tindak lanjut hasil penilaian.
pengetahuan untuk: (1)
memperbaiki proses
pembelajaran; (2) mengukur dan
mengetahui pencapaian
kompetensi siswa; (3) menyusun
laporan kemajuan hasil belajar
harian, tengah semester, akhir
semester, akhir tahun dan/atau
kenaikan kelas
40 Kepala Sekolah memastikan • RPP yang memuat rancangan penilaian
bahwa Guru melaksanakan kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan
penilaian kompetensi proyek.
keterampilan sesuai karakteristik • Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) setiap • Instrumen Penilaian Praktik
mata • Instrumen Penilaian Portofolio
• Instrumen Penilaian Produk
• Instrumen Penilaian Proyek
• Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

41 Kepala Sekolah memastikan • Program supervisi guru dalam pelaksanaan

bahwa penilaian kompetensi penilaian kompetensi sikap
sikap dilakukan guru melalui • Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa
tahapan: (1) Mengamati perilaku selama pembelajaran;
siswa selama pembelajaran; (2) • Catatan perilaku
Mencatat perilaku siswa dengan siswa/Lembar
menggunakan lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3) • Tindak lanjut hasil pengamatan
Menindaklanjuti hasil • Deskripsi perilaku siswa
pengamatan; (4) dalam Laporan;
Mendeskripsikan perilaku siswa; • Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas.
dan (5) melaporkan kepada wali
kelas.
42 Kepala Sekolah memastikan • Program supervisi guru dalam
bahwa guru melakukan penilaian melaksanakan penilaian kompetensi
kompetensi pengetahuan pengetahuan
melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan • Rancangan penilaian kompetensi
penugasan sesuai dengan pengetahuan dalam RPP
kompetensi yang dinilai • Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
penilaian kompetensi pengetahuan
• Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
• Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
• Perangkat tes lisan untuk setiap
mata pelajaran
• Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang
akan dicapai
43 Kepala Sekolah memastikan • Program supervisi guru dalam
bahwa guru melaksanakan melaksanakan penilaian kompetensi
penilaian kompetensi keterampilan
keterampilan dilakukan melalui • Rancangan penilaian kompetensi
penilaian praktik, produk, keterampilan dalam RPP
portofolio, dan teknik lain sesuai • Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
dengan kompetensi yang dinilai. penilaian kompetensi keterampilan
• Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
• Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
keterampilan yang dinilai.
• Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
44 Kepala Sekolah memastikan • Program Supervisi Guru dalam
bahwa guru melaksanakan pelaksanaan penilaian
penilaian otentik (authentic • Jadwal Pelaksnaaan Supervisi
assesment) menilai kesiapan Guru dalam pelaksanaan
siswa, proses, dan hasil belajar penilaian
secara utuh melalui supervisi • Laporan Hasil Supervisi Guru dalam
pelaksanaan Penilaian
• Dokumen rancangan penilaian dalam RPP
yang dibuat guru
• Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru
(angket, observasi, catatan anekdot, dan refleksi,
dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
• Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar
jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi
umpan balik)
• Hasil penilaian otentik
45 Kepala Sekolah memfasilitasi • Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu
penilaian otentik untuk tahun terakhir).
merencanakan program remedial, • Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
pengayaan, atau pelayanan • Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
konseling, dan perbaikan proses • Hasil perbaikan proses pembelajaran
pembelajaran.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

46 Kepala Sekolah memastikan • Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan

penilaian hasil belajar dilakukan dan dianggarkan dalam RKAS
dalam bentuk penilaian harian, • Dokumen Rekap Hasil
penilaian akhir semester, Penilaian Harian
penilaian akhir tahun. • Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
• Dokumen Rekap Hasil
Penilaian Akhir Tahun

47 Kepala Sekolah • Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan

mengorganisasikan pelaksanaan dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian akhir semester dan • Dokumen Rekap Hasil
penilaian akhir tahun Penilaian Harian
• Kisi-kisi Soal Penilaian
Akhir Semester (PAS)
• Kisi-kisi Soal Penilaian
Akhir Tahun (PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir
Soal PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal
PAS dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil
Peniaian Akhir Semester
• Dokumen Rekap Hasil
Penilaian Akhir Tahun
• Bank Soal

48 Kepala Sekolah • Kegiatan penyelenggaraan US/USBN

menyelenggarakan Ujian direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
Sekolah (US) atau Ujian Sekolah • SK Kepanitiaan
Bertaraf Nasional (USBN) sesuai Penyelenggaraan US/USBN
dengan ketentuan peraturan • SK Tim Pengembangan Kisi- kisi/Penulis
perundang- undangan. Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US/USBN
• Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata
pelajaran yang diujikan
• Naskah Soal USBN bagi matapelajaranyang
diujikan
• Hasil Analisis Kualitatif Soal
US/USBN
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal
US/USBN
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN
yang diinput ke dalam Dapodik

49 Kepala Sekolah menetapkan • Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari

kenaikan/kelulusan siswa melalui satuan pendidikan mengacu pada ketentuan
Rapat dengan dewan pendidik. peraturan perundang-undangan
• Surat Undangan Rapat
Kenaikan/kelulusan siswa
• Daftar hadir Rapat
• Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusansiswa
• Berita Acara atau SK
Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

50 Kepala • Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang

sekolahmenyelenggarakan telah ditetapkan.
penilaian hasil belajar oleh • Hasil penilaian kompetensi sikap
satuan pendidikan mengacu pada • Hasil penilaian kompetensi pengetahuan
mekanisme yang telah melalui US/USBN
ditetapkan. • Hasil penilaian kompetensi keterampilan
• Dokumentasi penyelenggaran US
• laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan
• Berita Acara rapat dewan pendidikdalam
penetapan kenaikan kelas dan kelulusan siswa dari
satuan pendidikan.

51 Kepala Sekolah memfasilitasi Skor 4: ≥91% dan ≤100%

guru memiliki dan meningkatkan berpendidikan S1/D4.
kualifikasi akademik minimum Skor 3: ≥81% dan <91%
sarjana (S1) atau diploma empat berpendidikan S1/D4.
(D4) dari program studi
Skor 2: ≥71% dan <81%
terakreditasi.
berpendidikan S1/D4.
S kor 1: ≥61% dan <71%
berpendidikan S1/D4.
Skor 0: <61% berpendidikan
S1/D4.

52 Kepala Sekolah memfasilitasi Skor 4: ≥86% dan ≤100%

guru menjadi guru profesional bersertifikat pendidik.
(memiliki sertifikat Skor 3: ≥71% dan <86%
pendidik). bersertifikat pendidik.
Skor 2: ≥56% dan <71%
bersertifikat pendidik.
Skor 1: ≥41% dan <56%
bersertifikat pendidik .
Skor 0: <41% bersertifikat pendidik.

53 Kepala Sekolah menugaskan guru Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai belakang
untuk mengampu mata pelajaran pendidikannya.
sesuai dengan latar belakang Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai belakang
pendidikannya dan/atau uji pendidikannya.
kelayakan dan kesetaraan.
Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai
belakang pendidikannya.
Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai belakang
pendidikannya.
Skor 0: <61% sesuai belakang pendidikannya.

54 Kepala Sekolah memfasilitasi Skor 4: ≥91% dan ≤100% mengikuti UKG dan
guru untuk mengikuti UKG ≥40% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 3: ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan
≥30% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 2: ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan
≥20% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 1: ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan
≥10% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Skor 0: tidak ada yang mengikuti UKG
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

55 Kepala sekolah memenuhi  Skor 4: Rasio 1 : (1 - 150) siswa

kebutuhan guru bimbingan dan  Skor 3: rasio 1 ; (151 – 200) siswa.
konseling sesuai dengan  Skor 2: rasio.1 : (201 – 250) siswa
ketentuan  Skor 1: rasio 1 : ( 251 – 300) siswa
 Skor 0: rasio 1 : lebih dari 300 siswa

56 Kepala Sekolah memenuhi • Ijazah S1 kependidikan atau non-

persyaratan untuk menduduki kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi.
jabatan sebagai Kepala Sekolah • Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada
waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala
Sekolah.
• Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani
dari dokter pemerintah.
• Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
• Sertifikat pendidik.
• Sertifikat Kepala Sekolah.
57 Kepala Sekolah menugaskan • SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
tenaga administrasi sesuai • Sertifikat pelatihan
ketentuan • Ijazah SMA/SMK
• Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai
tenaga administrasi sekolah minimal
2 (dua) tahun

58 Kepala sekolah menugaskan • SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah

Kepala perpustakaan sesuai • Sertifikat Kompetensi
ketentuan Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
• Ijazah S1/D4
• Surat Keyerangan Masa
Kerja (minimal tiga tahun

59 . Kepala Sekolah menugaskan • SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah

tenaga perpustakaan sesuai • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
ketentuan Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah
• Ijazah S1/D4
• Surat Keyerangan Masa
Kerja (minimaltiga tahun)

60 Kepala sekolah menugaskan • SK penugasan sebagai

Kepala Laboratorium sesuai kepala Laboratorium sekolah
ketentuan • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah
• Ijazah D3
• Surat Keyerangan Masa
Kerja (minimal tiga tahun)

61 Kepala sekolah menugaskan • SK penugasan sebagai

tenaga Laboratorium sesuai tenaga Laboratorium sekolah
ketentuan • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah
• Ijazah D3
• Surat Keyerangan Masa
Kerja (minimal tiga tahun
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

62 Kepala sekolah menugaskan • Penjaga sekolah

tenaga layanan khusus sesuai • Tukang kebun
ketentuan • Tenaga kebersihan
• Pesuruh
• satpam

63 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat

prestasi Guru di bidang Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih
Pendidikan dan Inovasi tinggi setiap tahunnya
Pembelajaran Skor 3: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
Skor 2: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahun nya
Skor 1: Jumlah guru yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi guru
64 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Persentase guru dan tendik yang
Kesempatan Guru dalam promosi dan kenaikan pangkat sangat meningkat
Mengembangkan Karir dari tahun sebelumnya
Skor 3: Persentase guru dan tendik yang
promosi dan kenaikan pangkat meningkat
dari tahun sebelumnya
S kor 2: Persentase guru yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
S kor 1: Persentase tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
S kor 0: Tidak ada peningkatan guru dan tendik
65 Kepala Sekolah • SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik
melaksanakan penilaian dan tenaga kependidikan
kinerja pendidik dan tenaga • Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik
kependidikan dan tenaga kependidikan
• Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
• Laporan hasil penilaian kinerja
• Rencana tindak lanjut hasil penilaian
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

66 Kepala Sekolah Meningkatkan S kor 4: Persentase guru yang membuat karya

Kesempatan Guru dalam tulis atau karya inovatif, melaksanakan diklat
Mengembangkan Profesi fungsional, dan
kegiatan kolektif guru sangatmeningkat dari tahun
sebelumnya
S kor 3: Persentase guru yang membuat karya
tulis atau karya inovatif, diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
S kor 2: Persentase guru yang membuat karya
tulis atau karya inovatif sangatmeningkat dari
tahun sebelumnya
S kor 1: Persentase guru yang
melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan
kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
S kor 0: Tidak ada peningkatan guru yang
melaksanakan pengembangan profesi
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

67 Bangunan sekolah memenuhi Kondisi bangunan sekolah:

persyaratan kesehatan • Ventilasi
• Pencahayaan
• Sanitasi
• Tempat sampah
• Bahan bangunan.

68 . Sekolah melakukan Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi:

pemeliharaan dan perbaikan • pengecatan ulang
berkala secara • perbaikan jendela dan pintu
rutin setiap tahunsekali, • lantai
meliputi: • penutup atap
pengecatanulang, perbaikan • plafon
jendela dan pintu, lantai, penutup • instalasi air
atap, plafon, instalasiair, • listrik
danlistrik.
69 Sekolah mengupayakan • Jumlah yang sama atau lebih banyak dari
ketersediaan ruang kelas dengan jumlah rombongan belajar.
jumlah dan ukuran yang sesuai • Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2
dengan ketentuan m, dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum 30
m2.

70 Kepala Sekolah mengupayakan Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi:

ketersediaan ruang perpustakaan • Luas minimum sama dengan 1
dengan luas dan sarana sesuai ½ ruang kelas, dan lebar minimum
ketentuan dan 5m
pendayagunaannya secara • Sarana ruang perpustakaan sebagaimana
maksimal, kondisinya terawat tercantum pada tabel di bawah.
dengan baik ,bersih serta nyaman. • Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
• Buku referensi dapat berwujud e-book

71 Kepala Sekolah melengkapi • Ruang kelas

prasarana yang lengkap sesuai • Ruang guru
ketentuan dengan kondisi baik. • Ruang pimpinan
• Ruang laboratorium IPA
• Ruang perpustakaan
• Ruang UKS
• Ruang Sirkulasi
• Tempat beribadah
• Jamban
• Tempat bermain/berolahraga
• Gudang
• Kantin
• Tempat parker

72 Kepala Sekolah melengkapi • Luas ruangan minimum 12 m2

ruang pimpinan dengan luas • Lebar ruangan minimum 3 m
minimum 12 m2 dengan sarana • Meja dan kursi pimpinan 1 set
sesuai • Meja dan kursi tamu 1 set
ketentuan. • Lemari
• Papan statistik
• Simbol kenegaraan
• Tempat sampah
• Jam dinding
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

73 Kepala Sekolah melengkapi • Luas ruangan minimum 56 m2

ruang guru dengan luas minimum • Rasio luas ruangan 4 m2/guru
56 m2 dan rasio 4m2/guru • Meja dan kursi 1 set/guru
dengan sarana sesuai ketentuan. • Meja dan kursi tamu 1 set
• Lemari
• Papan statistik
• Papan pengumuman
• tempat cuci tangan
• Tempat sampah
• Jam dinding

74 Kepala Sekolah melengkapi • Luas ruangan minimum 12 m2

tempat beribadah bagi warga • Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
sekolah dengan luas dan sarana • terdapat 1 buah lemari/rak.
sesuai ketentuan. • terdapat 1 buah jam dinding.
• ketersediaan air.

75 Kepala Sekolah • Kantin menempati area tersendiri.

mengadakan/melengkapi kantin • Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik
yang memenuhi ketentuan , dengan luas total minimum 12 m.
• Kantin memperhatikan aspek kebersihan,
kesehatan, keamanan.
• Kantin memiliki sanitasi yang baik.
• Kantin menyediakan makanan dan minuman
yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan tenaga
kependidikan.

76 . Kepala sekolah melengkapi • Luas ruangan minimum 9 m2

ruang konseling dan sarana sesuai • Meja dan kursi 1 set/guru
ketentuan. • Meja dan kursi tamu 1 set
• Lemari
• Papan statistik
• Papan pengumuman
• Instrument konseling
• Buku sumber
• Jam dinding
• Media pengembangan kepribadian

77 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar

/mengadakan ruang laboratorium • Jumlah kursi siswa mencukupi
Fisika dan 1 rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana yang • Meja kerja 1 buah/6 siswa
lengkap sesuai ketentuan dengan • Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. • Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

78 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar

/mengadakan ruang laboratorium • Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
kimia dan • Meja kerja 1 buah/6 siswa
perlengkapanyaprasarana yang • Meja demonstrasi 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan • Meja persiapan 1 buah
kondisi baik. • Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
• Lemari asap

79 . Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar

/mengadakan ruang laboratorium • Jumlah kursi siswa mencukupi
biologi dan 1 rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana yang • Meja kerja 1 buah/6 siswa
lengkap sesuai ketentuan dengan • Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. • Meja persiapan 1 buah
• Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk

80 Kepala sekolah melengkapi • Menampung minimal satu rombongan belajar

/mengadakan ruang laboratorium • Jumlah kursi siswa mencukupi
bahasa dan 1 rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana yang • Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar
lengkap sesuai ketentuan dengan • Meja demonstrasi 1 buah
kondisi baik. • Lemari alat 1 buah
• Perangkat multi media
• Meja dan kursi guru
• Papan tuli
81 Kepala sekolah melengkapi • Ruangan tersendiri
/mengadakan ruang UKS dan • Tempat tidur 1 set
perlengkapanya prasarana yang • Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan dengan • Meja 1 buah
kondisi baik. • Kursi 2 buah
• Catatan kesehatan siswa
• Perlengkapan P3K
• Tandu 1 buah
• Selimut 1 buah
• Tensimeter 1 buah
• Thermometer badan 1 buah
• Timbangan badan 1 buah
• Pengukur tinggi badan 1 buah
• Tempat cucu tangan
• Tempat sampah
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

82 Kepala sekolah • Memiliki luas minimum 30% dari luas total

mengadakan/melengkapi ruang seluruh ruang pada bangunan
sirkulasi yang sesuai ketentuan. • Lebar minimal 1,8 m
• Tinggi minimal 2,5 m
• Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
• Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
• Terawatt dengan baik
• Bersih dan nyaman

83 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit

mengadakan/melengkapi jamban • Memenuhi rasio: 1 unit/ 40
(WC/Toilet) dengan luas dan peserta didik laki-laki dan 1
sarana sesuai ketentuan. unit/ 30 peserta didik perempuan
dan
1 jamban untuk guru dan karyawan
• Tersedia air yang cukup
• Kondisi jamban selalu bersih
• Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat
air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat sampah
84 Kepala Sekolah mengadakan dan • Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan • Lemari dan rak
sarana sesuai ketentuan. • Pintu gudang dapat dikunci
• Tertata dengan baik

85 Kepala sekolah • Tersedia area khusus

mengadakan/melengkapi tempat • Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda
parkir kendaraan/sepeda yang atau permen
sesuai ketentuan. • Memiliki sistim pengamanan
• Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
• Dijaga oleh petugas khusus

86 Kepala Sekolah mengadakan dan • Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain, • Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian, • Permukaan datar dengan drainase yang baik
keterampilan, dan upacara. dan tidak digunakan untuk tempat parkir
• Terdapat bendera dan tiang bendera
• peralatan olahraga
• Peralatan seni budaya
• peralatan keterampilan

87 Kepala Sekolah mengalokasikan • Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana

anggaran pada Rencana Kerja • Alokasi dana pengembangan pendidik
dan Anggaran Sekolah • Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
(RKAS)sekurang-kurangnya: • Alokasi dana modal kerja
pengembangan sarana dan
prasarana, pengembangan
pendidik, pengembangan tenaga
kependidikan, modal kerja.
88 Kepala Sekolah mengalokasikan • Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS),
anggaran untuk biaya operasi non • Alokasi pembelian bahan dan alat habis
personalia yang mencakup 9 pakai (BAHP),
komponen, meliputi: (1) alat tulis • Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
sekolah (ATS), (2) bahan dan alat • Alokasi daya dan jasa,
habis pakai (BAHP), (3) • Alokasi biaya
pemeliharaan dan perbaikan • Transportasi/perjalanan dinas,
ringan, (4) daya dan jasa, (5) • Alokasi konsumsi,
transportasi/perjalanan dinas, (6) • Alokasi biaya asuransi,
konsumsi, (7) asuransi, (8) • Biaya Alokasi pembinaan peserta didik
pembinaan peserta /ekstrakurikuler,
didik/kegiatan ekstrakurikuler, • Alokasi biaya pelaporan.
(9) pelaporan.
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

89 Kepala Sekolah memiliki • dokumen investasi sarana dan prasarana

dokumen investasi sarana dan tahun berjalan
prasarana secara lengkap. • dokumen investasi sarana dan prasarana satu
tahun yang lalu
• dokumen investasi sarana dan prasarana dua
tahun yang lalu

90 Kepala Sekolah membelanjakan Alokasi biaya :

biaya untuk pengembangan pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
pendidik dan tenaga tercantum dalam RKA
kependidikan berdasarkan RKA Membelanjakan biaya :
pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA

91 Kepala Sekolah merealisasikan Modal kerja :

modal kerja sebesar yang berdasarkan RKA
tertuang dalam RKA selama 1 tahun berjalan
tahun terakhir. Realisasi modal :
kerja tahun berjalan

92 Kepala Sekolah menyampaikan • Gaji.

biaya operasional untuk guru dan • Honor kegiatan.
tenaga kependidikan berupa: (1) • Insentif.
gaji, (2) honor kegiatan, (3) • Tunjangan lain.
insentif, (4) tunjangan lain.

93 Kepala Sekolah merealisasikan Rencana anggaran : pengadaan alat tulis

rencana belanja anggaran berdasarkan RKA
pengadaan alat tulis sesuai RKA tahun berjalan
dalam 1 tahun terakhir. Realisasi anggaran : pengadaan alat tulis tahun
berjalan

94 Kepala Sekolah merealisasikan Rencana Anggaran :

rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai berdasarkan
pengadaan bahan dan alat habis RKA tahun berjalan
pakai untuk kegiatan Realisasi anggaran :
pembelajaran sesuai RKA pada pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun
tahun berjalan berjalan

95 Kepala Sekolah merealisasikan Jumlah rencana :

rencana biaya pemeliharaan dan anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
perbaikan berkala sarana dan prasaranaberdasarkan RKA tahun berjalan
prasarana sesuai RKA. Realisasi biaya : pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan prasarana tahun
berjalan

96 Kepala Sekolah merealisasikan Biaya pengadaan : daya dan jasa

biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKA
sesuai RKA pada tahun berjalan. tahun berjalan
Merealisasikan biaya :
pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
97 Kepala Sekolah merealisasikan Biaya transportasi : dan perjalanan dinas serta
biaya transportasi dan perjalanan konsumsi berdasarkan RKA
dinas serta konsumsi selama 1 tahun berjalan Merealisasikan biaya : transportasi
tahun berjalan. dan perjalanan dinas
serta konsumsi tahun berjalan
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

98 Kepala Sekolah merealisasikan Biaya pembinaan : peserta didik dan kegiatan

biaya pembinaan peserta didik ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun berjalan
dan kegiatan ekstrakurikuler Merealisasikan biaya :
sebesar yang tertuang dalam pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler
RKA selama 1 tahun terakhir. tahun berjalan

99 Kepala Sekolah merealisasikan Anggaran untuk :

anggaran untuk pelaporan dalam pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan
1 tahun terakhir Merealisasikan : anggaran untuk
pelaporan tahun berjalan

100 Sumbangan pendidikan dari • Sistematis

masyarakat selama 1 tahun • Transparan
terakhir, dikelola secara: (1) • Efisien
sistematis, (2) transparan, (3) Akuntabel
efisien, (4) akuntabel.

101 Kepala Sekolah memiliki • Buku kas umum

pembukuan keuangan 1 tahun • Buku pembantu
terakhir yang meliputi: (1) buku • Buku kas pembantu bank
kas umum, (2) buku pembantu • Buku pembantu pajak tahun ini
kas, (3) buku pembantu bank, (4)
buku pembantu pajak.
102 Kepala Sekolah memiliki laporan • Laporan pertanggungjawaban keuangan
pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
selama 1 tahun terakhir.

103 . Kepala Sekolah melaksanakan • Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).

pengelolaan kesiswaan yang • Layanan konseling.
meliputi: (1) Penerimaan Peserta • Kegiatan ekstrakurikuler pramuka
Didik Baru (PPDB), (2) layanan dan ekstrakurikuler lainnya.
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) • Pembinaan prestasi.
pembinaan prestasi, • Penelusuran alumni.
(5) penelusuran alumni

104 Kepala Sekolah menyusun • Dokumen peraturan tentang standar

pedoman pengelolaan pembiayaan yang berlaku
pembiayaan investasi dan • Isi dokumen pengelolaan
operasional sesuai ketentuan: (1) pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan,
disusun mengacu pada standar pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
pembiayaan, (2) mengatur • Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
tentang sumber pemasukan, mengatur tentang penyusunan dan pencairan
pengeluaran, dan jumlah dana, anggaran, serta penggalangan dana di luar dana
(3) mengatur tentang penyusunan investasi dan operasional
dan pencairan anggaran, (4) • Isi dokumen pengelolaan
mengatur tentang kewenangan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan
dan tanggung jawab Kepala tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan
Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan peruntukannya
anggaran, (5) mengatur tentang • Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.
pembukuan. Mengatur tentang pembukuan semua penerimaan
dan pengeluaran serta penggunaan
anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah,
serta institusi di atasnya
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

105 Kepala Sekolah Meningkatkan  Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan
promosi sekolah melalui Kab/Kota meningkat.
media cetak/elektronik  Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau
Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
 Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
 Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan Penerbitan

106 Kepala Sekolah Meningkatkan Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan
prestasi sekolah Dalam Bidang Kab/Kota meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan Skor 3: Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi
Sekolah, Dan Kewirausahaan atau Kab/Kota meningkat.
Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi

107 Kepala Sekolah meningkatkan  Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana sebelumnya
prasarana melaui bantuan  Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat dari tahun
pemerintah dan atau masyarakat sebelumnya
 Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
 Skor 0: Tidak ada bantuan untuk sekolah

108 Merencanakan Program Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan
Pengawasan dan Evaluasi Guru Tenaga Kependidikan
dan Tenaga Kependidikan
109 Melaksanakan Program • Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Pengawasan Guru melalui • Data hasil pemantauan
kegiatan pemantauan proses • Laporan hasil pemantauan
pembelajaran • Program tindak lanjut hasil pemantauan

110 Melaksanakan Program • Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas

Pengawasan tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Tenaga Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
• Data hasil pemantauan
• Laporan hasil pemantauan
• Program tindak lanjut hasil pemantauan.

111 . Kepala Sekolah melaksanakan • Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai

evaluasi dalam pelaksanaan hasil pemetaan mutu sekolah
sistem • Perencanaan Peningkatan Mutu yang
penjaminan mutu internal (SPMI) dituangkan dalam RKS
sekolah • Program Pelaksanaan
Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
• Program Pelaksanaan
Pemenuhan Mutu dalam proses
pembelajaran
• Data hasil monitoring dan evaluasi
proses pemenuhan mutu
• Program Tindak Lanjut Berupa
strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan
monitoring dan evaluasi
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

112 Kepala Sekolah melaksanakan • Format instrumen evaluasi kurikulum dan

evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran
pembelajaran • Data hasil evaluasi kurikulum
• Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
• Laporan Hasil Evalusai Kurikulum
dan Pembelajaran
• Program Tindak Lanjut
Hasil Evaluasi Pembelajaran

113 Kepala Sekolah melaksanakan • Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru

evaluasi pendayagunaan guru dan dan Tenaga Kependidikan
tenaga kependidikan • Data Hasil
Evaluasi
Pendayagunaan Guru
• Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan
Tenaga Kependidikan
114 Kepala Sekolah mempersiapkan SK Tim Penjamin Mutu Sekolah
diri untuk Akreditasi Sekolah
115 Kepala Sekolah menyusun • Laporan Pengawasan dan Evaluasi
Laporan • Program Tindak lanjut
Program Pengawasan dan Hasil Pengawasan dan
Evaluasi Evaluasi

116 Kepala Sekolah menyusun dan • Struktur Organisasi Sekolah

menetapkan struktur organisasi • Uraian Tugas
sekolah
117 Kepala Sekolah menempatkan SK Pembagian Tugas GTK
guru dan atau tenaga
kependidikan dalam SOTK yang
telah ditetapkan.
118 Kepala Sekolah mendelegasikan • SK Pembagian Tugas
sebagian tugas kepada wakil • Uraian pembagian tugas personil sekolah
Kepala Sekolah yang relevan (job description)
dengan bidang tugas)*
119 Kepala Sekolah membuat • Program kerja
rencana kerja strategis dan • Renstra/RKJM
rencana kerja tahunan untuk • RKT
pelaksanaan peningkatan mutu
120 Kepala Sekolah membuat • RKAS yang telah disahkan
keputusan anggaransekolah • Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah,
dengan mempertimbangkan dan penyelenggara sekolah)*
masukan guru, komite sekolah, • Notulensi/Berita Acara
dan penyelenggara sekolah
(khusus bagi swasta)
121 Kepala Sekolah berkomunikasi • Surat Undangan Rapat
untuk menciptakan dukungan • Jurnal sekolah
intensif dari orang tua siswa dan • Notulen rapat
masyarakat
122 Kepala Sekolah melaksanakan • Data guru berprestasi yang diberi penghargaan
program peningkatan motivasi oleh sekolah
kerja pendidik dan tenaga • Data tenaga kependidikan berprestasi yang
kependidikan dengan diberi penghargaan oleh sekolah
menggunakan sistem pemberian • Data guru yang diberi sanksi atas atas
penghargaan atas prestasi dan pelanggaran peraturan dan kode etik;
sangsi atas pelanggaran peraturan • Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi
dan kode etik atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

123 Kepala Sekolah menciptakan Lingkungan pembelajaran:

lingkungan pembelajaran yang • aman
efektif bagi siswa • bersih
• nyaman
• kelengkapan sarana pembelajaran

124 Mengembangkan Program Foto-foto kegiatan:

Keteladanan Sikap dan Perilaku • Upacara hari besar nasional
yang menjaga nama balk • Peringatan hari besar keagamaan
lembaga, profesi, dan • Bakti Sosial
kedudukan/jabatan • Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik,
dan tenaga kependidikan

125 Memfasilitasi pengembangan, • Foto foto kegiatan

penyebarluasan, dan pelaksanaan • Laporan kegiatan
visi pembelajaran yang
dikomunikasikan dengan balk
dan didukung oleh komunitas
sekolah
126 Kepala Sekolah menjalin kerja • Dokumen MoU dengan orang tua siswa
sama dengan orang tua siswa, • Dokumen MoU dengan masyarakat
masyarakat, dan komite sekolah • Dokumen MoU dengan
Komite Sekolah

127 Kepala Sekoah Mengelola sistem • Fasilitas informasi

informasi manajemen yang • Sumber Daya informasi
memadai untuk mendukung
administrasi pendidikan yang
efektif, efisien dan akuntabel
128 Meningkatkan Pengembangan  Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari tahun
Teknologi Informasi dan sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa;
Komunikasi Sekolah dan pengembangan IT ≥75%.
 Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari tahun
sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah siswa;
dan pengembangan IT ≥ 75%.
 Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari tahun
sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25% jumlah
siswa; dan pengembangan IT ≥ 50%.
 Skor 1: Sekolah memiliki
komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.
 Skor 0: Tidak ada pengembangan IT di sekolah

129 Kepala Sekolah Menyediakan Fasilitas informasi:

fasilitas informasi yang efisien, • Web/email sekolah/sms/WA
efektif dan mudah diakses • Brosur
• Papan pengumuman
• Kotak saran
• Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa

130 . Kepala Sekolah menugaskan • SK Pengelola data pokok pendidikan

seorang guru atau tenaga • Rincian Tugas pengelola
kependidikan untuk mengelola Dapodik
data pokok pendidikan
 NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

131 Kepala Sekolah melaporkan data • Laporan dapodik

informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
132 Kepala Sekolah memfasilitasi • Forum Komunika Orang Tua Siswa Per
atau mengembangkan tingkat kelas/kelas/angkatan
Program/Forum Komunikasi • Foto foto kegiatan
anatar warga sekolah yang efisien
dan efektif.
JUMLAH SKOR KOMPONEN

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

02. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

133 Merencanakan pengembangan • Dokumen Program
Kewirausahaan Pengembangan
Kewirausahaan
• Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
• Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
134 Kepala Sekolah memfasilitasi • RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
siswa untuk menumbuhkan menumbuhkan keterampilan berpikir dan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
bertindak kreatif, produktif, kolaboratif, dan komunikatif
kritis, mandiri, kolaboratif, dan • Hasil kerja dan karya siswa
komunikatif melalui pengalaman • Foto foto aktifitas siswa
pembelajaran
135 Meningkatkan inovasi yang • Hasil karya guru
berguna bagi pengembangan • Hasil Karya siswa
sekolah • dan tendik lainya

136 Memberdayakan peran serta • MoU dengan pihak lain

masyarakat dan membengun • Sister school
kemitraan dengan lembaga lain • Kemitraan dengan sekolah lain
yang relevan dalam melakukan
berbagai kegiatan pengelolaan
pendididkan
137 Pengembangan Unit Produksi • Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Kewirausahaan, dan/atau Program Pengembangan Unit Produksi
Pemagangan Kewirausahaan
138 Melaksanakan Evaluasi Program • Laporan Hasil Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat
hasil evaluasi
• Program Pengembangan
Jiwa Kewirausahaan
• Program Pengembangan
Unit Produksi Kewirausahaan

JUMLAH SKOR KOMPONEN

 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo

NILAI
NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

03. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

139 Merencanakan Program Supervisi • Dokumen Program Supervisi guru dan
Guru dan Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
• Instrumen supervisi guru
• Instrument supervisi tenaga kependidikan

140 Melaksankaan Program Supervisi • Dokumen Laporan

Guru Supervisi Guru

141 Melaksanakan Program Supervisi • Dokumen Laporan

Tenaga Kependidikan Supervisi Tenaga
Kependidikan

142 Kepala Sekolah melaksanakan • Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil

Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Guru
143 . Kepala Sekolah melaksanakan • Laporan analisis kesenjangan antara
evaluasi pelaksanaan dan hasil ketercapaian target program supervisi guru
program supervisi tenaga
kependidikan

144 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi • Laporan hasil evaluasi program supervisi Guru
Program Supervisi Guru dan dan tenaga kependidikan
Tenaga Kepedidikan
JUMLAH SKOR KOMPONEN

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo
NILAI

NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

04. PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN

145 Kepala Sekolah merencanakan • SK atau SPT Mengajar
dan melaksanakan pembelajaran, • Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan
mengevaluasi dan menilai hasil Tugas Pembelajaran
pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil
146 Melaksanakan promosi • SK atau SPT Mengajar
kebudayaan • Laporan
Indonesia Pelaksanaan Promosi
Kebudayaan
JUMLAH SKOR KOMPONEN
 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
05. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN    
14 Mengikutipendidikan dan Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan
7 pelatihan fungsional/tekis atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri  
14 Melaksanakan kegiatan kolektif Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan
8 kepala sekolah yang atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
meningkatkan keprofesian kepala atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan
sekolah melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti  
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri
14 Melaksanakan publikasi Ilmiah Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan
9 hasil penelitian atau gagasan ilmu atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
pada bidang pendidikan formal. atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti  
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

15 Melaksanakan publikasi buku Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan

0 teks pelajaran, buku pengayaan, atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
dan pedoman kepala sekolah atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti  
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri

15 Membuat Karya Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4 kegiatan

1 Inovatif atau lebih Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 2 atau lebih kegiatan Skor 1: 3 bukti  
terpenuhi dan melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan pengembangan diri
JUMLAH SKOR KOMPONEN  

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo
NILAI

NO BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN

06. KEGIATAN PENUNJANG

152 Memperoleh gelar/ijazah yang • Ijazah
tidak sesuai dengan bidang yang • Surat Izin Belajar atau Surat Tugas belajar
diampunya.

153 Melaksanakan tugas lain yang • SK atau kartu anggota PGRI

relevan dengan fungsi sekolah. • SK atau Kartu Anggota
Pramuka
• SK Tim Penilai Angka Kredit
• SPT Tutor/Pelatih/Instruktur

154 Memperoleh Penghargaan/tanda Piagam

jasa Satya Lancana Karya Satya
155 Melakukan pembimbingan • Laporan Pembimbingan terhadap sekolah
terhadap sekolah lain lain (sekolah imbas)
• Daftar hadir
• Foto Kegiatan

JUMLAH SKOR KOMPONEN