Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O

I. MANAJERIAL    
1 Kepala Sekolah Dokumen Rencana Kerja Jangka Sudah ada, namun perlu
menyusun Rencana Kerja Menengah (RKJM) Memuat rumusan visi ditelaah ulang sesuai
Jangka Menengah ,misi ,tujuan dan strategi dengan kondisi sekolah.
(RKJM) yang memuat • Berita acara perumusan
rumusan Visi Sekolah, • Berita Acara reviu
Misi Sekolah, Tujuan • Berita Acara penetapan
Sekolah, Strategi • Daftar hadir kegiatan perumusan
pencapaian tujuan • Daftar Hadir Kegiatan Reviu
berdasarkan evaluasi • Daftar Hadir penetapan.
pelaksanaan program
tahun sebelumnya.
2 Kepala Sekolah . RKT dan/atau RKAS Sudah ada, namun perlu
menyusun Rencana Kerja • Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang ditelaah ulang sesuai
Tahunan (RKT) yang menggunakan instrumen Akreditasi atau dengan kondisi sekolah.
dinyatakan dalam SPMI atau instrumen lainnya.
Rencana Kegiatan dan • Berita acara perumusan
Anggaran Sekolah • Berita Acara reviu
(RKAS) yang melibatkan • Berita Acara penetapan
pemangku kepentingan • Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
melalui langkah • Daftar hadirpihak yang terlibat (warga
perumusan, reviu, dan sekolah, komite sekolah, dan pihak- pihak
penetapan. pemangku kepentingan lain).

3 Kepala Sekolah • Program sekolah yang telah dituangkan Kurang lengkap

memfasilitasi berbagai dalam RKT/RKAS misalnya: PPK.
kegiatan untuk Kegiatan keagamaan, ibadah.
memotivasi siswa agar • Integrasi pengembangan sikap
memiliki perilaku dan beriman dan bertakwa kepada Tuhan
mengembangkan sikap YME dalam kegiatan pembelajaran
orang beriman melalui tertuang dalam RPP.
pembiasaan (budaya • Integrasi pengembangan sikap beriman
sekolah), keteladanan dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
dalam menghayati , dan pelaksanaan pembelajaran.
mengamalkan sesuai • Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler
dengan ajaran agama keagamaan dalam penumbuhan sikap
yang dianut. religius siswa.
• Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
• Melaksanakan kegiatan ibadah.

4 Kepala Sekolah • Program sekolah yang telah dituangkan Belum ada

memfasilitasi berbagai dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
kegiatan untuk ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan,
menumbuhkan sikap dan ekstrakurikuler lainya.
sosial dengan karakter • Dokumentasi kegiatan (foto, daftar
jujur dan bertanggung hadir, atau bukti lain)
jawab, peduli, gotong- • Catatan konselor/guru BK.
royong dan demokratis, • Jurnal siswa dan guru.
percayadiri, serta • Menumbuhkan sikap saling
nasionalisme menolong/berempati.
• Menghormati perbedaan.
• Antri saat bergantian memakai fasilitas

5 Kepala Sekolah memiliki
program gerakan literasi
yang mencerminkan sikap
pembelajar sejati
sepanjang hayat
diwujudkan dalam
aktivitas pembelajaran
baik di dalam kelas
maupun di luar kelas,
melalui pembiasaan
program tersebut.
6 Kepala Sekolah
memfasilitasi kegiatan
siswa untuk
menumbuhkan perilaku
yang mencerminkan sikap
sehat jasmani dan
rohani,setiap siswa
terlibat dalam seluruh
kegiatan baik
intrakurikuler,
kokurikuler, dan
ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan,
berupa: olahraga, seni,
kepramukaan, UKS,
Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang
terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
7 Kepala Sekolah
memfasilitasi kegiatan
siswa untuk memiliki
pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural,
dan metakognitif.
8 Kepala Sekolah
memfasilitasi siswa
untuk memiliki
keterampilan berpikir
dan bertindak kreatif,
produktif, kritis, mandiri,
sekolah
• Berpakaian sopan sesuai aturan
sekolah.
• Mengucapkan salam saat masuk kelas
• Sikap santun dalam berbicara dan
berperilaku.
• Dokumen Rencana Program Literasi Belum ada
yang tertuang dalam RKT/RKAS
• Dokumen Penilaian Program
Literasi.
• Dokumen Laporan pelaksanaan
Kegiatan literasi.
• Disediakan waktu yang cukup untuk
kegiatan literasi.
• Membaca/menulis buku dan bacaan
lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat
yang tersedia.
• Laporan Penyelenggaraan lomba yang
terkait dengan literasi.
• Pajangan/Display karya tulis siswa
(berupa puisi, artikel, biografi, sejarah,
dan lain-lain) dan merotasi secara
berkala.
• Penghargaan terhadap prestasi siswa
secara berkala.
• Laporan Pelatihan tentang literasi.
• Dokumentasi kegiatan (foto, daftar
hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
• Dokumen Program kegiatan kesiswaan Belum lengkap
• Laporan kegiatan kesiswaan.
• Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
maupun pilihan
• Kegiatan UKS yang meliputi kantin
sehat, bina mental untuk pencegahan
NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif)
, HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-
lain.
• Keikutsertaan dalam lomba bidang
olah raga dan seni.
• Catatan perkembangan siswa
dari guru PJOK/wali kelas/Kepala
Sekolah.
• Dokumen Silabus setiap mata Belum lengkap
pelajaran.
• Dokumen RPP setiap mata pelajaran
• Bahan ajar/Lembar Kerja
• Hasil Penilaian Kompetensi
pengetahuan
• Laporan kegiatan dan dokumentasi
kegiatan ekstrakurikuler pendalaman
komoetensi pengetahuan
• Dokumen Siabus Belum lengkap
• RPP
• Laporan praktik (yang telah dibuat
siswa).
• Laporan penelitian yang telah dibuat
siswa
 kolaboratif, dan • Produk yang dibuat siswa
komunikatif melalui • Hasil Penialian Portofolio Siswa
pengalaman pembelajaran • Hasil Penilaian Praktik Siswa
dan di dalam atau di luar • Hasil Penialian Produk
kelas, misalnya praktik di • Hasil Penialian Proyek
laboratorium; penelitian • Laporan pelaksanaan studi wisata,
sederhana; studi wisata; seminar, workshop, peragaan, pameran,
seminar atau workshop; dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
peragaan atau pameran;
dan pementasan karya
seni.
9 Kepala Sekolah o Selama dua tahun terakhir, rata-rata Belum ada
Meningkatkan prestasi Ujian Nasional, Ujian Sekolah berstandar
belajar siswa dalam nilai Nasional dan Ujian Sekolah mengalami
Ujian Akhir kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
berstandar Nasional mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
mengalami kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Nasional atau Ujian Sekolah
berstandar Nasional atau Ujian Sekolah
mengalami
kenaikan
o Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Ujian Nasional dan Ujian Sekolah
berstandar Nasional dan Ujian Sekolah
tidak
mengalami kenaikan
10 Kepala Sekolah „Skor 4 : Jumlah peserta didik yang Belum ada bukti fisik
Meningkatkan prestasi berprestasi di tingkat Nasional,
siswa dalam lomba Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
bidang akademik sangat baik dari tahun sebelumnya
„Skor 3 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Nasional
dan/atau
Provinsi, Kab/Kotameningkat dari
tahun sebelumnya
„Skor 2 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan
Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
„Skor 1 : Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kotameningkat dari tahun
sebelumnya
„Skor 0 : Tidak ada peningkatan
prestasi peserta didik
11 Kepala Sekolah „ Skor 4: Jumlah prestasi lomba Belum ada bukti fisik
Meningkatkan prestasi ketiga bidang meningkat sangat baik
siswa pada bidang non dari tahun sebelumnya
akademik dalam lomba „Skor 3: Jumlah prestasi lomba
bidang:(1) seni, (2)
tingkat nasional naik dan provinsi atau
sosial, (3)
kemasyarakatan
Kab/Kota
meningkat baik dari tahun sebelumnya
„ Skor 2: Jumlah prestasi lomba
tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat
 sangat
baik dari tahun sebelumnya
„Skor 1: Salah satu Jumlah prestasi
lomba meningkat baik dari tahun
sebelumnya
„Skor 0: Tidak mengalami kenaikan
12 Kepala Sekolah „ Skor 4: Persentase kelulusan 100% Belum ada bukti fisik
mengupayakan dan yang melanjutkan pendidikan
jumlah lulusan yang persentasenya naik
diterima jenjang „ Skor 3: Persentase Kelulusan 100%
pendidikan lanjutan. dan yang melanjutkan persentasenya
tetap
„ Skor 2: Persentase Kelulusan 100%
dan yang melanjutkan persentasenya
turun
„ Skor 1: Persentase Kelulusan 100%
dan tidak ada yang melanjutkan
pendidikan
„ Skor 0: Persentase kelulusan kurang
dari 100%
13 Kepala Sekolah Skor 4: Persentase kelulusan 100% dan Belum ada bukti fisik
mengupayak an jumlah yang bekerja di berbagai bidang
lulusan yang diterima persentasenya naik
bekerja di berbagai Skor 3: Persentase Kelulusan 100% dan
bidang pekerjaan. yang bekerja di berbagai bidang
persentasenya tetap
Skor 2: Persentase Kelulusan 100% dan
yang bekerja di berbagai bidang
persentasenya turun
Skor 1: Persentase Kelulusan 100% dan
tidak ada yang bekerja di berbagai bidang

Skor 0: Persentase kelulusan kurang

dari 100%
14 Kepala Sekolah • Dokumen RPP yang memuat Belum lengkap
memfasilitasi siswa penugasan individu dan kelompok.
untuk memiliki • Dokumen Laporan tugas dan kegiatan
keterampilan bertindak oleh siswa.
secara mandiri, • Bahan dan dokumentasi presentasi
kolaboratif, dan tugas
komunikatif melalui • SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
pendekatan ilmiah • Surat Tugas/SK tentang penyusunan
sebagai pengembangan program sekolah
dari yang dipelajari pada
satuan pendidikan dan
sumber lain secara
mandiri yang diperoleh
dari pengalaman
pembelajaran dan
kegiatan, meliputi:
Penugasan individu,
Penugasan kelompok,
Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil
penugasan, Keterlibatan
dalam kepanitiaan,
Keterlibatan dalam
penyusunan program
sekolah.
15 Kepala Sekolah
memfasilitasi guru dalam
menumbuhkan
kompetensi sikap spiritual
siswa melalui
pembelajaran langsung
dan tidak langsung
(indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan,
dan budaya sekolah
dengan memperhatikan
karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan
dan kondisi siswa.
16 Kepala Sekolah
memfasiitasi guru dalam
menumbuhkan
kompetensi sikap sosial
yaitu menghayati dan
mengamalkan perilaku:
(a) jujur; (b) disiplin; (c)
santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama,
toleran, damai); (e)
bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif
dalam berinteraksi secara
efektif melalui
pembelajaran langsung
dan tidak
langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan,
dan budaya sekolah)
dengan memperhatikan
karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan
dan kondisi siswa.
• Silabus Belum lengkap
• RPP yang memuat rancangan penilaian
sikap spiritual
• Instrumen observasi, penilaian diri,
dan penilaian antar
teman.
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan guru dalam
pembelajaran
• Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran
• Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa
diamati dan dicatat wali kelas/guru BK,
dan guru kelas/ mata pelajaran).
• Program kegiatan ekstrakurikuler
berupa kegiatan Keagamaan, misalnya:
pesantren kilat, ceramah keagamaan,
baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
• Buku Pedoman Guru Belum lengkap
• Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.
• Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap
sosial siswa diamati dan dicatat wali
kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
pelajaran).
• Rancangan penilaian pada RPP
setiap mata pelajaran
• Jurnal penilaian,
• Dokumen observasi
• Penilaian diri
• Penilaian antar teman.
• Program kegiatan ekstrakurikuler
• Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler
berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra),
dan lainnya.
• Laporan Latihan olah- bakat latihan
olah-minat, misalnya: pengembangan
bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta
alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17 Kepala Sekolah
memfasilitasi guru dalam
menumbuhkan
kompetensi Inti
pengetahuansiswa baik
pengetahuan fakta,
konsep, prosedural, dan
metakognitif.
18 . Kepala Sekolah
memfasiitasi guru dalam
menumbuhkan
kompetensi inti
4 Ketrampilan Siswa (KI-
4), yaitu
menunjukkan
keterampilan menalar,
mengolah, dan menyaji
secara: (a) efektif, (b)
kreatif, (c) produktif, (d)
kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g)
komunikatif, dan (h)
solutif dalam ranah
konkret dan abstrak
terkait dengan
pengembangan dari yang
dipelajarinya di sekolah,
serta mampu
menggunakan metode
sesuai dengan kaidah
keilmuan.
19 . Kepala Sekolah
mengelola perangkat
pembelajaran yang
dikembangkan untuk
semua mata pelajaran
sesuai dengan tingkat
kompetensi dan ruang
lingkup materi
pembelajaran.
Perangkat pembelajaran guru yang Belum lengkap
disusun sesuai dengan tingkat
kompetensi inti 3 (pengetahuan) dan
kompetensi dasar pada KI tersebut pada
SMA:
• Program Tahunan
• Program Semester
• Silabus
• RPP
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan guru dan siswa
dalam pembelajaran.
• Perangkat Penilaian Kompetensi
pengetahuan (Kisi- kisi dan Soal tes tulis
dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
• Lembar Tugas Terstruktur
• Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
• Handout
• Program kegiatan ekstrakurikuler
berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR),
kegiatan penguasaan keilmuan dan
kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi
dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.
• Laporan Kegiatan
Ekstrakurikuler
DokumenPerangkat pembelajaran guru Belum lengkap
yang disusun sesuai dengan tingkat
kompetensi inti 4 (keterampilan) dan
kompetensi dasar:
• Program Tahunan
• Program Semester
• Silabus
• RPP
• Buku Pedoman Guru
• Buku yang digunakan dan siswa dalam
pembelajaran
• Lembar Tugas Terstruktur
• Lembar Kegiatan Mandiri Siswa
melalui proyek, portofolio, dan produk.
• Buku Nilai
• Dokumen hasil penilaian keterampilan
kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
• Dokumen Silabus setiap mata pelajaran Belum lengkap
• Dokumen RPP Guru mata pelajaran
pada semua tingkat dan kelas.
• Buku yang digunakan guru dan siswa
dalam pembelajaran.
• Program Tahunan
• Program Semester
20 Kepala Sekolah • SK penetapan tim pengembang Belum lengkap
membentuk Tim kurikulum sekolah
Pengembang Kurikulum • Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
(sekurang- kurangnya Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
meliputi guru mata matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite
pelajaran, konselor/guru sekolah, penyelenggara pendidikan)
BK, Komite Sekolah atau • Daftar Hadir Nara Sumber
penyelenggara • Berita Acara Penetapan
pendidikan) dalam Kurikulum
mengembangkan • Notulen rapat pengembangan
kurikulum sekolah. kurikulum
• Lembar Persetujuan Pengawas
Sekolah.

21 . Kepala Sekolah • Dokumen KTSP yang disusun sesuai Belum lengkap

mengorganisasikan ketentuan
penyusunanKTSP • Dokumen KTSP memuat rumusan visi,
mengacu pada Kerangka misi, dan tujuan sekolah
Dasar pada Standar Isi • Dokumen KTSP memuat
meliputi: (1) Perumusan pengorganisasian muatan kurikuler
visi, misi, dan tujuan • Dokumen KTSP memuat Pengaturan
satuan pendidikan; (2) beban belajar siswa dan beban kerja
Pengorganisasian muatan guru pada tingkat kelas;
kurikuler satuan • Dokumen KTSP memuat Kalender
pendidikan; (3) pendidikan satuan pendidikan;
Pengaturan beban belajar • Dokumen silabus muatan atau mata
siswa dan beban kerja pelajaran muatan local;
guru pada tingkat kelas; • Dokumen RPP setiap
(4) Penyusunan kalender muatan pembelajaran/matapelajaran
pendidikan satuan
pendidikan; (5)
Penyusunan silabus
muatan atau mata
pelajaran muatan local;
(6)Penyusunan rencana
pelaksanaan
pembelajaran setiap
muatan pembelajaran.
22 . Kepala Sekolah/Tim • Laporan Analisis Konteks Sudah ada
Pengembang Kurikulum • Dokumen I Kurikuum sekolah yang
Sekolah mengembangkan telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah
kurikulum sesuai dengan berdasarkan pertimbangan komite sekolah
Prosedur Operasional dan dikoordinasikan oleh pengawas
Standar meliputi: sekolah.
a. Analisis konteks • Dokumen I Kurikulum Sekolah telah
b. Penyusunan dokumen disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
Kurikulum c. dengan kewenangannya.
Penyusunan silabus • Silabus setiap mata pelajaran
muatan atau mata (Dokumen II)
pelajaran muatan lokal; • RPP setiap matapelajaran
dan (dokumen III)
d. Penyusunan rencana
pelaksanaan
pembelajaran setiap
mata pelajaran

23 Kepala Sekolah • Struktur kurikulum yang ditetapkan Belum lengkap

melaksanakan kurikulum dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah
sesuai pedoman, meliputi: • Dokumen penugasan guru berdasarkan
(1) kegiatan struktur kurikulum
intrakurikuler seperti • Dokumen kegiatan Penugasan
yang tercantum di dalam Terstruktur
struktur kurikulum di • Dokumen Kegiatan Mandiri
atas; (2) kegiatan • Jadwal pelajaran yang menkomodir
 kokurikuler sesuai alokasi waktu yang telah ditetapkan
ketentuan; (3) kegiatan dalam Struktur Kurikulum
ekstrakurikuler sesuai • RPP
ketentuan; (4) Jumlah • Hasil belajar
alokasi • Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler
waktu jam (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra
pembelajaran baik kurikuler)
kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan
ekstrakurikuler
disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku;
(5) Penugasan terstruktur
adalah kegiatan; (5)
Kegiatan mandiri; (6)
Penambahan Beban
BelajarSatuan pendidikan
dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per
minggu
24 Kepala Sekolah • Dokumen silabusyang memiliki Belum lengkap
memfasilitasi kelengkapan komponen dan isi
pengembangan silabus • Silabus kelas 10
matapelajaran • Silabus kelas 11
berdasarkan Standar • Silabus kelas 12
Kompetensi Lulusan,
Standar Isi, dan Standar
Kompetensi Inti dan
Kometensi Dasar.
25 Kepala Sekolah • Program Kegiatan Penyusunan RPP Belum lengkap
memfasilitasi kegiatan yang telah direncanakan dalam
penyusunan RPP yang RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK • Laporan Kegiatan
dan GLS Penyusunan RPP
• Setiap RPP dibuat guru
memuat:identitasnama sekolah identitas
mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi
waktu.
• Tujuan pembelajaran
• Kompetensi dasar
• Indikator pencapaian kompetensi
• Materi pembelajaran memuat fakta,
konsep, prinsip, dan prosedur yang
relevan
• Metode pembelajaran
• Media pembelajaran
• Sumber belajar
• Langkah-langkah pembelajaran
• Rancangan penilaian hasil
pembelajaran.
• Integrasi PPK dalam kegiatan inti
pembelajaran
26 Kepala Sekolah • Jadwal pembelajaran, yang Sudah ada
menetapkan alokasi menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam
waktu dan beban belajar Tatap Muka Pembelajaran 45 menit pada
di sekolah sesuai SMA
ketentuan • SK Pembagian tugas guru
dan tugas tambahan lainnya

27 Kepala Sekolah • Buku Teks yang digunakan siswa Belum lengkap

memastikan bahwa setiap tercantum dalam setiap RPP
siswa menggunakan buku • Daftar Inventarsi Buku Teks
teks atau buku elektronik Pelajaran
 (e-book) untuk semua
mata pelajaran.
28 Kepala sekolah skor 4: 100% memenuhi ketentuan skor Belum sesuai
menetapkan bahwa 3: 95% sd 99% memenuhi
jumlah maksimal siswa skor 2: 90% sd 94% memenuhi skor 1:
setiap rombongan belajar 85% sd 89% memenuhi skor 0: kurang
pada satuan pendidikan dari 85% memenuhi
sesuai ketentuan.( paling
sedikit 20 dan paling
banyak 36 siswa)
29 Kepala Sekolah • Program Supervisi Guru Sudah ada, namun perlu
memastikan setiap guru • Laporan Pelaksanaan dan Hasil ditelaah ulang.
melakkan pembelajaran Supervisi Guru
dan pengelolaan • Instrumen supervisi yang
kelasdengan baik melalui mengukurkinerja guru dalam
supervisi guru. melaksanakan, langkah- langkah
pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase
PPK, gerakan literasi, dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh
Kepala Sekolah
30 Kepala Sekolah • Program Supervisi Guru Sudah ada, namun perlu
menyusun program • Jadwal Pelaksanaan dan Hasil ditelaah ulang.
supervise akademik Supervisi Guru
dalam rangka • Instrumen supervisi yang mengukur
meningkatkan kinerja guru dalam melaksanakan,
profesionalisme guru langkah-langkah pembelajaran,
pengelolaan kelas, integrase PPK,
gerakan literasi, dll.
• Hasil observasi kelas
• Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala
sekolah
31 Kepala Sekolah • Dokumen perencanaan pengawasan Belum ada
melakukan pengawasan oleh Kepala Sekolah
proses pembelajaran • Instrumen pengawasan menggunakan
dengan prinsip objektif kriteria yang sama terhadap semua
dan transparan. yang diawasi.
. • Dokmen Hasil pelaksanaan
pengawasan yang dilakukan oleh Kepala
Sekolah
• Dokumen pengumuman
ataupemberitahuan Hasil pengawasan
yang diinformasikan kepada pihak
terkait, dan digunakan untuk peningkatan
mutu sekolah secara berkelanjutan.
• Tindak lanjut hasil
pengawasan dalam peningkatan mutu
secara berkelanjutan.
32 Kepala Sekolah • Dokumen Program Supervisi proses Belum ada
melakukan pengawasan pembelajaran
dalam bentuk supervisi • Dokmen Laporan Pelaksanaan dan
proses pembelajaran Hasil pelaksanaan supervisi proses
terhadap guru setiap pembelajaran yang dilakukan oleh
tahun. Kepala Sekolah atau guru senior yang
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
33 Kepala Sekolah • Instrumen pemantauan proses Belum ada
melaksanakan pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang
Pemantauan proses telah diisi Pemantauan dilakukan melalui
pembelajaran dilakukan :
pada tahap perencanaan, • diskusi kelompok terfokus
pelaksanaan, dan • pengamatan
penilaian hasil • pencatatan
pembelajaran. • perekaman
• wawancara
• dokumentasi

34 Kepala Sekolah • Jadwal pelaksanaan supervisi Belum lengkap

melaksanakan supervisi • Instrumen supervisi yang telah diisi
proses pembelajaran • Instrumen supervisi memuat supervisi
pada tahap perencanaan, perencanaan pembelajaran
pelaksanaan, dan • Instrument supervisi memuat supervisi
penilaian hasil pelaksanaan pembelajaran
pembelajaran yang • Instrument supervisi memuat supervisi
ditindaklanjuti dengan penilaian hasil pembelajaran
cara: • Dokumentasi Kegiatan pemberian
pemberian contoh, contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan
diskusi, konsultasi, atau sebagi bentuk tindak lanjut supervisi
pelatihan. proses pembelajaran

35 Kepala Sekolah memiliki • ProgramTindak Lanjut Belum ada

program tindak lanjut HasilPengawasan Guru oleh Kepala
hasil pengawasan Sekolah
dilakukan dalam bentuk: • Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
(1) penguatan dan konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk
penghargaan kepada guru tindak lanjut hasil pengawasan
yang menunjukkan • Surat Tugas Keikutsertaan
kinerja yang memenuhi Guru dalam program PKB.
atau melampaui standar;
(2)
pemberian kesempatan
kepada guru untuk
mengikuti
programPengembangan
Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
36 Kepala Sekolah • Program Supervisi guru dalam Belum lengkap
memastikan pelaksanaan penerapan prinsip penilaian
penilaian yang • Laporan hasil supervisi guru dalam
menerapkan prinsip penerapan prinsip penilaian (dokumen
penilaian sahih, objektif, menyatu dengan laporan hasil supervisi
adil, terbuka, holistik, proses pembelajaran)
dan akuntabel melalui • Instrumen supervisi yang mengukur
supervisi guru. peneraan prinsip penilaian.
37 Kepala Sekolah • Dokumen penetapan KKM Belum lengkap
menetapkan KKM setiap untuk setiap mata pelajaran.
mata pelajaran • Dokumen penetapan KKM
berdasarkan validasi mempertimbangkan karakteristik siswa
penyusunan KKM yang • Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan: mempertimbangkan karakteristik mata
karakteristik pelajaran
siswa, karakteristik mata • Dokumen penetapan KKM
pelajaran, kondisi satuan mempertimbangkan kondisi satuan
pendidikan, dan analisis pendidikan,
hasil penilaian. • Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan analisis hasil
penilaian.
38 Kepala Sekolah • Dokumen RPP yang memuat Belum lengkap
memastikan bahwa guru rancangan penilaian sesuai dengan KI
melaksanakan penilaian untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai • Dokumen RPP yang memuat
karakteristik Kompetensi rancangan penilaian sikap sesuai KD
Inti setiap mata pelajaran untuk mata pelajaran Pendidikan Agama
yang diampu guru yang dan Budu Pekerti dan mata pelajaran
bersangkutan atau sesuai Pendidikan Kewarganegaaan
Kompetensi Dasar bagi • Jurnal Penilaian Sikap
mata pelajaran • Insrumen Pengamatan Sikap
Pendidikan Agama dan • Instrumen Penilaian Diri
Budi Pekerti dan mata • Instrumen Penilaian Antar
pelajaran Pendidikan Teman.
Kewarganegaraan
39 Kepala Sekolah • RPP yang memuat rancangan penilaian Belum lengkap
memastikan bahwa guru kompetensi pengetahuan
melaksanakan penilaian • Kisi-kisi Soal
kompetensi pengetahuan • Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
sesuai karakteristik • Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
Kompetensi Dasar (KD) • Analisis Kuantutatif Butir Soal
untuk setiap mata
pelajaran
40 Kepala Sekolah • Dokumen Analisis hasil belajar siswa. Belum lengkap
memastikan bahwa guru • Laporan hasil belajar siswa.
menggunakan hasil • Tindak lanjut hasil penilaian.
penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1)
memperbaiki proses
pembelajaran; (2)
mengukur dan
mengetahui pencapaian
kompetensi siswa; (3)
menyusun laporan
kemajuan hasil belajar
harian, tengah semester,
akhir semester, akhir
tahun dan/atau kenaikan
kelas
41 Kepala Sekolah • RPP yang memuat rancangan penilaian Belum lengkap
memastikan bahwa Guru kompetensi keterampilan praktik,
melaksanakan penilaian portofolio, dan proyek.
kompetensi keterampilan • Kisi-kisi Soal
sesuai karakteristik • Instrumen Penilaian Praktik
Kompetensi Dasar (KD) • Instrumen Penilaian Portofolio
setiap mata • Instrumen Penilaian Produk
• Instrumen Penilaian Proyek
• Pedoman penskoran untuk setiap
teknik penilaian

42 Kepala Sekolah • Program supervisi guru dalam Belum lengkap

 memastikan bahwa pelaksanaan penilaian kompetensi sikap
penilaian kompetensi • Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku
sikap dilakukan guru siswa selama pembelajaran;
melalui tahapan: (1) • Catatan perilaku siswa/Lembar
Mengamati perilaku siswa Observasi/pengamatan
selama pembelajaran; (2) • Tindak lanjut hasil pengamatan
Mencatat perilaku siswa • Deskripsi perilaku siswa dalam
dengan menggunakan Laporan;
lembar • Laporan Hasil penilaian kepada wali
observasi/pengamatan; (3) kelas.
Menindaklanjuti hasil
pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku
siswa; dan (5) melaporkan
kepada wali kelas.
43 Kepala Sekolah • Program supervisi guru dalam Belum lengkap
memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi
melakukan penilaian pengetahuan
kompetensi pengetahuan • Rancangan penilaian kompetensi
melalui:Tes tulis, Tes pengetahuan dalam RPP
lisan, dan penugasan • Hasil supervisi guru dalam
sesuai dengan kompetensi pelaksanaan penilaian kompetensi
yang dinilai pengetahuan
• Kisi-kisi penilaian kompetensi
pengetahuan
• Instrumen tes tulis untuk setiap
matapelajaran
• Perangkat tes lisan untuk setiap
mata pelajaran
• Petunjuk penugasan sesuai kompetensi
yang akan dicapai
44 Kepala Sekolah • Program supervisi guru dalam Belum lengkap
memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi
melaksanakan penilaian keterampilan
kompetensi keterampilan • Rancangan penilaian kompetensi
dilakukan melalui keterampilan dalam RPP
penilaian praktik, produk, • Hasil supervisi guru dalam
portofolio, dan teknik pelaksanaan penilaian kompetensi
lain sesuai dengan keterampilan
kompetensi yang dinilai. • Kisi-kisi penilaian kompetensi
keterampilan
• Instrumen penilaian keterampilan
untuk setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
• Rubrik penilaian kompetensi
keterampilan
45 Kepala Sekolah • Program Supervisi Guru dalam Belum lengkap
memastikan bahwa guru pelaksanaan penilaian
melaksanakan penilaian • Jadwal Pelaksnaaan Supervisi
otentik (authentic Guru dalam pelaksanaan penilaian
assesment) menilai • Laporan Hasil Supervisi Guru dalam
kesiapan siswa, proses, pelaksanaan Penilaian
dan hasil belajar secara • Dokumen rancangan penilaian dalam
utuh melalui supervisi RPP yang dibuat guru
• Instrumen penilaian otentik yang
dibuat guru (angket, observasi, catatan
anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan
tujuan pengukuran)
• Bukti pelaksanaan penilaian otentik
(lembar jawaban siswa yang telah
dikoreksi dan diberi umpan balik)
• Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah • Program/Kegiatan Guru dalam Belum ada

memfasilitasi Guru pemanfaatan hasil penilaian otentik yang
memanfaatkan hasil dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir).
penilaian otentik untuk • Hasil perbaikan siswa setiap mata
merencanakan program pelajaran
remedial, pengayaan, atau • Hasil pengayaan siswa setiap mata
pelayanan konseling, dan pelajaran
perbaikan proses • Hasil perbaikan proses pembelajaran
pembelajaran.
47 Kepala Sekolah • Kegiatan penilaian oleh pendidik di
memastikan penilaian rencanakan dan dianggarkan dalam
hasil belajar dilakukan RKAS
dalam bentuk penilaian • Dokumen Rekap Hasil Penilaian
harian, penilaian akhir Harian
semester, penilaian akhir • Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
tahun. Semester (PAS)
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun
(PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir
Semester
• Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
48 Kepala Sekolah • Kegiatan penilaian PAS dan PAT
mengorganisasikan direncanakan dan dianggarkan dalam
pelaksanaan penilaian RKAS
akhir semester dan • Dokumen Rekap Hasil Penilaian
penilaian akhir tahun Harian
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Semester (PAS)
• Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Tahun (PAT
• Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
dan PAT
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian
Akhir Semester
• Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
• Bank Soal

49 Kepala Sekolah • Kegiatan penyelenggaraan US/USBN

menyelenggarakan Ujian direncanakan dan dianggarkan dalam
Sekolah (US) atau Ujian RKAS
Sekolah Bertaraf Nasional • SK Kepanitiaan Penyelenggaraan
(USBN) sesuai dengan US/USBN
ketentuan peraturan • SK Tim Pengembangan Kisi-
perundang- undangan. kisi/Penulis Naskah Soal/Analisis
Kualitatif Soal US/USBN
• Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap
mata pelajaran yang diujikan
• Naskah Soal USBN bagi
matapelajaranyang diujikan
• Hasil Analisis Kualitatif Soal
US/USBN
• Hasil Analisis Kuantitatif Soal
US/USBN
• Dokumen Rekap Hasil Peniaian
US/USBN yang diinput ke dalam
Dapodik

50 Kepala Sekolah • Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa

menetapkan dari satuan pendidikan mengacu pada
kenaikan/kelulusan siswa ketentuan peraturan perundang-undangan
melalui Rapat dengan • Surat Undangan Rapat
dewan pendidik. Kenaikan/kelulusan siswa
• Daftar hadir Rapat
• Notulen rapat penetapan
kenaikan/kelulusansiswa
• Berita Acara atau SK Penetapan
Siswa yang naik kelas/lulus.

51 Kepala • Rekapitulasi KKM setiap mata

sekolahmenyelenggaraka pelajaran yang telah ditetapkan.
n penilaian hasil belajar • Hasil penilaian kompetensi sikap
oleh satuan pendidikan • Hasil penilaian kompetensi
mengacu pada mekanisme pengetahuan melalui US/USBN
yang telah ditetapkan. • Hasil penilaian kompetensi
keterampilan
• Dokumentasi penyelenggaran US
• laporan hasil penilaian pendidikan
pada akhir semester dan akhir tahun
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik
 berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh
Pendidik; dan
• Berita Acara rapat dewan
pendidikdalam penetapan kenaikan kelas
dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan.
52 Kepala Sekolah „ Skor 4: ≥91% dan ≤100%
memfasilitasi guru berpendidikan S1/D4.
memiliki dan „ Skor 3: ≥81% dan <91%
meningkatkan kualifikasi berpendidikan S1/D4.
akademik minimum
„ Skor 2: ≥71% dan <81%
sarjana (S1) atau diploma
empat (D4) dari program
berpendidikan S1/D4.
studi terakreditasi. „Skor 1: ≥61% dan <71%
berpendidikan S1/D4.
„ Skor 0: <61% berpendidikan
S1/D4.

53 Kepala Sekolah „ Skor 4: ≥86% dan ≤100%

memfasilitasi guru bersertifikat pendidik.
menjadi guru profesional „ Skor 3: ≥71% dan <86%
(memiliki sertifikat bersertifikat pendidik.
pendidik). „ Skor 2: ≥56% dan <71%
bersertifikat pendidik.
„ Skor 1: ≥41% dan <56%
bersertifikat pendidik .
„ Skor 0: <41% bersertifikat pendidik.

54 Kepala Sekolah „ Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai

menugaskan guru untuk belakang pendidikannya.
mengampu mata pelajaran „ Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai
sesuai dengan latar belakang pendidikannya.
belakang pendidikannya „ Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai
dan/atau uji kelayakan
belakang pendidikannya.
dan kesetaraan.
„ Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai
belakang pendidikannya.
„ Skor 0: <61% sesuai belakang
pendidikannya.

55 Kepala Sekolah „ Skor 4: ≥91% dan ≤100%

memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG dan ≥40% guru
mengikuti UKG memiliki nilai UKG diatas KKM
„ Skor 3: ≥81% dan <91%
mengikuti UKG dan ≥30% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
„ Skor 2: ≥71% dan <81%
mengikuti UKG dan ≥20% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
„ Skor 1: ≥61% dan <71%
mengikuti UKG dan ≥10% guru
memiliki nilai UKG diatas KKM
„ Skor 0: tidak ada yang mengikuti
UKG
56 Kepala sekolah § Skor 4: Rasio 1 : (1 - 150) siswa
memenuhi kebutuhan § Skor 3: rasio 1 ; (151 – 200) siswa.
guru bimbingan dan § Skor 2: rasio.1 : (201 – 250) siswa
konseling sesuai dengan § Skor 1: rasio 1 : ( 251 – 300) siswa
ketentuan § Skor 0: rasio 1 : lebih dari 300 siswa

57 Kepala Sekolah • Ijazah S1 kependidikan atau non-

memenuhi persyaratan kependidikan perguruan tinggi yang
untuk menduduki jabatan terakreditasi.
sebagai Kepala Sekolah • Akte/KTP untuk membuktikan usia
setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam)
tahun pada waktu pengangkatan pertama
sebagai Kepala Sekolah.
• Surat keterangan Sehat jasmani dan
rohani dari dokter pemerintah.
• Surat Keterangan tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang
dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
• Sertifikat pendidik.
• Sertifikat Kepala Sekolah.
58 Kepala Sekolah • SK penugasan sebagai tenaga
menugaskan tenaga adminitrasi sekolah
administrasi sesuai • Sertifikat pelatihan
ketentuan • Ijazah SMA/SMK
• Surat Keterangan Pengalaman kerja
sebagai tenaga administrasi sekolah
minimal
2 (dua) tahun
59 Kepala sekolah • SK penugasan sebagai kepala
menugaskan Kepala perpustakaan sekolah
perpustakaan sesuai • Sertifikat Kompetensi
ketentuan Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
• Ijazah S1/D4
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun

60 . Kepala Sekolah • SK penugasan sebagai tenaga

menugaskan tenaga perpustakaan sekolah
perpustakaan sesuai • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
ketentuan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
• Ijazah S1/D4
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimaltiga tahun)

61 Kepala sekolah • SK penugasan sebagai kepala

menugaskan Kepala Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
ketentuan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
• Ijazah D3
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun)
62 Kepala sekolah • SK penugasan sebagai tenaga
menugaskan tenaga Laboratorium sekolah
Laboratorium sesuai • Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
ketentuan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
• Ijazah D3
• Surat Keyerangan Masa Kerja
(minimal tiga tahun

63 Kepala sekolah • Penjaga sekolah

menugaskan tenaga • Tukang kebun
layanan khusus sesuai • Tenaga kebersihan
ketentuan • Pesuruh
• satpam

64 Kepala Sekolah „ Skor 4: Jumlah guru yang

Meningkatkan prestasi berprestasi di tingkat Nasional,
Guru di bidang Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pendidikan dan Inovasi lebih tinggi setiap tahunnya
Pembelajaran „ Skor 3: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat Nasional
dan/atau Provinsi, Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
„ Skor 2: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahun nya
„ Skor 1: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
„ Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi guru
65 Kepala Sekolah „ Skor 4: Persentase guru dan
Meningkatkan tendik yang promosi dan kenaikan
Kesempatan Guru dalam pangkat sangat meningkat dari tahun
Mengembangkan Karir sebelumnya
„ Skor 3: Persentase guru dan
tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat
dari tahun sebelumnya
„Skor 2: Persentase guru yang
promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
„Skor 1: Persentase tendik yang
promosi dan kenaikan pangkat
meningkat dari tahun sebelumnya
„Skor 0: Tidak ada peningkatan guru
dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat
66 Kepala Sekolah
melaksanakan penilaian
kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
67 Kepala Sekolah
Meningkatkan
Kesempatan Guru dalam
Mengembangkan Profesi
68 Bangunan sekolah
memenuhi persyaratan
kesehatan
69 . Sekolah melakukan
pemeliharaan dan
perbaikan berkala secara
rutin setiap tahunsekali,
meliputi:
pengecatanulang,
perbaikan jendela dan
pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasiair,
danlistrik.
70 Sekolah mengupayakan
ketersediaan ruang kelas
dengan jumlah dan
ukuran yang sesuai
dengan ketentuan
• SK penetapan tim penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
• Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
• Berita acara pelaksanaan penilaian
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
• Laporan hasil penilaian kinerja
• Rencana tindak lanjut hasil penilaian
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
„Skor 4: Persentase guru yang
membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat
fungsional, dan
kegiatan kolektif guru
sangatmeningkat dari tahun
sebelumnya
„Skor 3: Persentase guru yang
membuat karya tulis atau karya
inovatif, diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
„Skor 2: Persentase guru yang
membuat karya tulis atau karya
inovatif sangatmeningkat dari tahun
sebelumnya
„Skor 1: Persentase guru yang
melaksanakan diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru meningkat dari
tahun sebelumnya
„Skor 0: Tidak ada peningkatan guru
yang
melaksanakan pengembangan profesi
Kondisi bangunan sekolah:
• Ventilasi
• Pencahayaan
• Sanitasi
• Tempat sampah
• Bahan bangunan.
Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah
meliputi:
• pengecatan ulang
• perbaikan jendela dan pintu
• lantai
• penutup atap
• plafon
• instalasi air
• listrik
• Jumlah yang sama atau lebih banyak
dari jumlah rombongan belajar.
• Ukuran minimum sama dengan
jumlah siswa x 2 m, dengan lebar
minimum 5 m dan luas minimum 30 m2.
71 Kepala Sekolah Ruang perpustakaan memiliki ketentuan,
mengupayakan meliputi:
ketersediaan ruang • Luas minimum sama dengan 1 ½
perpustakaan dengan luas ruang kelas, dan lebar minimum
dan sarana sesuai 5m
ketentuan dan • Sarana ruang perpustakaan
pendayagunaannya secara sebagaimana tercantum pada tabel di
maksimal, kondisinya bawah.
terawat dengan baik • Buku teks pelajaran, buku panduan
,bersih serta nyaman. pendidik, buku pengayaan
• Buku referensi dapat berwujud e-book

72 Kepala Sekolah • Ruang kelas

melengkapi prasarana • Ruang guru
yang lengkap sesuai • Ruang pimpinan
ketentuan dengan kondisi • Ruang laboratorium IPA
baik. • Ruang perpustakaan
• Ruang UKS
• Ruang Sirkulasi
• Tempat beribadah
• Jamban
• Tempat bermain/berolahraga
• Gudang
• Kantin
• Tempat parker

73 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 12 m2

melengkapi ruang • Lebar ruangan minimum 3 m
pimpinan dengan luas • Meja dan kursi pimpinan 1 set
minimum 12 m2 dengan • Meja dan kursi tamu 1 set
sarana sesuai • Lemari
ketentuan. • Papan statistik
• Simbol kenegaraan
• Tempat sampah
• Jam dinding

74 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 56 m2

melengkapi ruang guru • Rasio luas ruangan 4 m2/guru
dengan luas minimum 56 • Meja dan kursi 1 set/guru
m2 dan rasio 4m2/guru • Meja dan kursi tamu 1 set
dengan sarana sesuai • Lemari
ketentuan. • Papan statistik
• Papan pengumuman
• tempat cuci tangan
• Tempat sampah
• Jam dinding

75 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 12 m2

melengkapi tempat • Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
beribadah bagi warga • terdapat 1 buah lemari/rak.
sekolah dengan luas dan • terdapat 1 buah jam dinding.
sarana sesuai ketentuan. • ketersediaan air.
76 Kepala Sekolah • Kantin menempati area tersendiri.
mengadakan/melengkapi • Luas kantin sesuai dengan kebutuhan
kantin yang memenuhi peserta didik , dengan luas total minimum
ketentuan 12 m.
• Kantin memperhatikan aspek
kebersihan, kesehatan, keamanan.
• Kantin memiliki sanitasi yang baik.
• Kantin menyediakan makanan dan
minuman yang sehat dan bergizi bagi
siswa, guru, dan tenaga kependidikan.

77 . Kepala sekolah • Luas ruangan minimum 9 m2

melengkapi ruang • Meja dan kursi 1 set/guru
konseling dan sarana • Meja dan kursi tamu 1 set
sesuai ketentuan. • Lemari
• Papan statistik
• Papan pengumuman
• Instrument konseling
• Buku sumber
• Jam dinding
• Media pengembangan kepribadian

78 Kepala sekolah • Menampung minimal satu rombongan

melengkapi belajar
/mengadakan ruang • Jumlah kursi siswa mencukupi 1
laboratorium Fisika dan rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana • Meja kerja 1 buah/6 siswa
yang lengkap sesuai • Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi • Meja persiapan 1 buah
baik. • Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk

79 Kepala sekolah • Menampung minimal satu rombongan

melengkapi belajar
/mengadakan ruang • Jumlah kursi siswa mencukupi 1
laboratorium kimia dan rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana • Meja kerja 1 buah/6 siswa
yang lengkap sesuai • Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi • Meja persiapan 1 buah
baik. • Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
• Lemari asap
80 . Kepala sekolah • Menampung minimal satu rombongan
melengkapi belajar
/mengadakan ruang • Jumlah kursi siswa mencukupi 1
laboratorium biologi dan rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana • Meja kerja 1 buah/6 siswa
yang lengkap sesuai • Meja demonstrasi 1 buah
ketentuan dengan kondisi • Meja persiapan 1 buah
baik. • Lemari alat 1 buah
• Lemari bahan 1 buah
• Bak cuci berfungsi
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk

81 Kepala sekolah • Menampung minimal satu rombongan

melengkapi belajar
/mengadakan ruang • Jumlah kursi siswa mencukupi 1
laboratorium bahasa dan rombongan belajar
perlengkapanyaprasarana • Jumlah meja siswa mencukupi 1
yang lengkap sesuai rombongan belajar
ketentuan dengan kondisi • Meja demonstrasi 1 buah
baik. • Lemari alat 1 buah
• Perangkat multi media
• Meja dan kursi guru
• Papan tulis
• Alat pemadam kebakaran
• P3K
• Kotak listrk
• Stabilizer sebanyak computer
• Perangkat lab bahasa
82 Kepala sekolah • Ruangan tersendiri
melengkapi • Tempat tidur 1 set
/mengadakan ruang UKS • Lemari 1 buah
dan perlengkapanya • Meja 1 buah
prasarana yang lengkap • Kursi 2 buah
sesuai ketentuan dengan • Catatan kesehatan siswa
kondisi baik. • Perlengkapan P3K
• Tandu 1 buah
• Selimut 1 buah
• Tensimeter 1 buah
• Thermometer badan 1 buah
• Timbangan badan 1 buah
• Pengukur tinggi badan 1 buah
• Tempat cucu tangan
• Tempat sampah

83 Kepala sekolah • Memiliki luas minimum 30% dari luas

mengadakan/melengkapi total seluruh ruang pada bangunan
ruang sirkulasi yang • Lebar minimal 1,8 m
sesuai ketentuan. • Tinggi minimal 2,5 m
• Dapat menghubungkan ruang ruang
dengan baik
• Beratap, memperoleh cahaya dan udara
yang cukup
• Terawatt dengan baik
• Bersih dan nyaman
84 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 2 m2 setiap
mengadakan/melengkapi unit
jamban (WC/Toilet) • Memenuhi rasio: 1 unit/ 40
dengan luas dan sarana peserta didik laki-laki dan 1 unit/
sesuai ketentuan. 30 peserta didik perempuan dan
1 jamban untuk guru dan karyawan
• Tersedia air yang cukup
• Kondisi jamban selalu bersih
• Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset,
1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan
pakaian, 1 tempat sampah

85 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 21 m2

mengadakan dan • Lemari dan rak
melengkapi gudang • Pintu gudang dapat dikunci
dengan sarana sesuai • Tertata dengan baik
ketentuan.

86 Kepala sekolah • Tersedia area khusus

mengadakan/melengkapi • Sesuai standar yang ditetapkan dalam
tempat parkir perda atau permen
kendaraan/sepeda yang • Memiliki sistim pengamanan
sesuai ketentuan. • Dilengkapi dengan rambu rambu lalu
lintas
• Dijaga oleh petugas khusus

87 Kepala Sekolah • Luas ruangan minimum 1000 m2

mengadakan dan • Rasio minimum 3 m²/siswa
melengkapi tempat • Permukaan datar dengan drainase yang
bermain, berolahraga, baik dan tidak digunakan untuk tempat
berkesenian, parkir
keterampilan, dan • Terdapat bendera dan tiang bendera
upacara. • peralatan olahraga
• Peralatan seni budaya
• peralatan keterampilan

88 Kepala Sekolah • Alokasi dana pengembangan sarana

mengalokasikan anggaran dan prasarana
pada Rencana Kerja dan • Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah • Alokasi dana pengembangan tenaga
(RKAS)sekurang- kependidikan
kurangnya: • Alokasi dana modal kerja
pengembangan sarana dan
prasarana, pengembangan
pendidik, pengembangan
tenaga kependidikan,
modal kerja.
89 Kepala Sekolah • Alokasi pembelian alat tulis sekolah
mengalokasikan anggaran (ATS),
untuk biaya operasi non • Alokasi pembelian bahan dan alat
personalia yang habis pakai (BAHP),
mencakup 9 • Alokasi pemeliharaan dan perbaikan
komponen, meliputi: (1) ringan,
alat tulis • Alokasi daya dan jasa,
sekolah (ATS), (2) bahan • Alokasi biaya
dan alat habis pakai • Transportasi/perjalanan dinas,
(BAHP), (3) • Alokasi konsumsi,
pemeliharaan dan • Alokasi biaya asuransi,
perbaikan ringan, (4) daya • Biaya Alokasi pembinaan peserta didik
dan jasa, (5) /ekstrakurikuler,
transportasi/perjalanan • Alokasi biaya pelaporan.
dinas, (6) konsumsi, (7)
asuransi, (8) pembinaan
peserta
 didik/kegiatan
ekstrakurikuler, (9)
pelaporan.
90 Kepala Sekolah memiliki
dokumen investasi sarana
dan prasarana secara
lengkap.
91 Kepala Sekolah
membelanjakan biaya
untuk pengembangan
pendidik dan tenaga
kependidikan berdasarkan
RKA
92 Kepala Sekolah
merealisasikan modal
kerja sebesar yang
tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
93 Kepala Sekolah
menyampaikan biaya
operasional untuk guru
dan tenaga kependidikan
berupa: (1) gaji, (2) honor
kegiatan, (3) insentif, (4)
tunjangan lain.
94 Kepala Sekolah
merealisasikan rencana
belanja anggaran
pengadaan alat tulis
sesuai RKA dalam 1
tahun terakhir.
95 Kepala Sekolah
merealisasikan rencana
belanja anggaran
pengadaan bahan dan alat
habis pakai untuk
kegiatan pembelajaran
sesuai RKA pada tahun
berjalan
96 Kepala Sekolah
merealisasikan rencana
biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana
dan prasarana sesuai
RKA.
97 Kepala Sekolah
merealisasikan biaya
pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun
berjalan.
• dokumen investasi sarana dan
prasarana tahun berjalan
• dokumen investasi sarana dan
prasarana satu tahun yang lalu
• dokumen investasi sarana dan
prasarana dua tahun yang lalu
Alokasi biaya :
pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan tercantum dalam RKA
Membelanjakan biaya :
pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan sesuai alokasi anggaran
yang tercantum dalam RKA
Modal kerja :
berdasarkan RKA
tahun berjalan
Realisasi modal :
kerja tahun berjalan
• Gaji.
• Honor kegiatan.
• Insentif.
• Tunjangan lain.
Rencana anggaran : pengadaan alat
tulis berdasarkan RKA
tahun berjalan
Realisasi anggaran : pengadaan alat
tulis tahun berjalan
Rencana Anggaran :
pengadaan bahan dan alat habis pakai
berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran :
pengadaan bahan dan alat habis pakai
pada tahun berjalan
Jumlah rencana :
anggaran pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan prasaranaberdasarkan RKA
tahun berjalan Realisasi biaya :
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
prasarana tahun
berjalan
Biaya pengadaan : daya dan jasa
berdasarkan RKA
tahun berjalan
Merealisasikan biaya :
pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
98 Kepala Sekolah
merealisasikan biaya
transportasi dan
perjalanan dinas serta
konsumsi selama 1 tahun
berjalan.
99 Kepala Sekolah
merealisasikan biaya
pembinaan peserta didik
dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar
yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
10 Kepala Sekolah
0 merealisasikan anggaran
untuk pelaporan dalam
1 tahun terakhir
10 Sumbangan pendidikan
1 dari
masyarakat selama 1
tahun
terakhir, dikelola secara:
(1) sistematis, (2)
transparan, (3) efisien, (4)
akuntabel.
10 Kepala Sekolah memiliki
2 pembukuan keuangan 1
tahun terakhir yang
meliputi: (1) buku kas
umum, (2) buku
pembantu kas, (3) buku
pembantu bank, (4) buku
pembantu pajak.
10 Kepala Sekolah memiliki
3 laporan
pertanggungjawaban
keuangan selama 1 tahun
terakhir.
10 . Kepala Sekolah
4 melaksanakan
pengelolaan kesiswaan
yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3)
ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi,
(5) penelusuran alumni
Biaya transportasi : dan perjalanan
dinas serta konsumsi berdasarkan RKA
tahun berjalan Merealisasikan biaya :
transportasi dan perjalanan dinas
serta konsumsi tahun berjalan
Biaya pembinaan : peserta didik
dan kegiatan
ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun
berjalan
Merealisasikan biaya :
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler tahun berjalan
Anggaran untuk :
pelaporan berdasarkan RKA tahun
berjalan
Merealisasikan : anggaran untuk
pelaporan tahun berjalan
• Sistematis
• Transparan
• Efisien
Akuntabel
• Buku kas umum
• Buku pembantu
• Buku kas pembantu bank
• Buku pembantu pajak tahun ini
• Laporan pertanggungjawaban
keuangan tahun berjalan
• Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB).
• Layanan konseling.
• Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
ekstrakurikuler lainnya.
• Pembinaan prestasi.
• Penelusuran alumni.
10 Kepala Sekolah • Dokumen peraturan tentang standar
5 menyusun pedoman pembiayaan yang berlaku
pengelolaan pembiayaan • Isi dokumen pengelolaan
investasi dan operasional pembiayaan mengatur tentang sumber
sesuai ketentuan: (1) pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana
disusun mengacu pada yang dikelola
standar pembiayaan, (2) • Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengatur tentang sumber mengatur tentang penyusunan dan
pemasukan, pengeluaran, pencairan anggaran, serta penggalangan
dan jumlah dana, (3) dana di luar dana investasi dan
mengatur tentang operasional
penyusunan dan • Isi dokumen pengelolaan
pencairan anggaran, (4) pembiayaan Mengatur tentang
mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab Kepala
kewenangan dan Sekolah dalam membelanjakan anggaran
tanggung jawab Kepala pendidikan sesuai dengan peruntukannya
Sekolah dalam • Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.
membelanjakan anggaran, Mengatur tentang pembukuan semua
(5) mengatur tentang penerimaan
pembukuan. dan pengeluaran serta penggunaan
anggaran, untuk dilaporkan kepada
komite sekolah, serta institusi di atasnya

10 Kepala Sekolah § Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional,

6 Meningkatkan promosi Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
sekolah melalui media § Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional,
cetak/elektronik dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
meningkat.
§ Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi
dan
Kab/Kota meningkat.
§ Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi
atau
Kab/Kota meningkat.
§ Skor 0: Tidak ada peningkatan
Penerbitan
10 Kepala Sekolah § Skor 4: Prestasi tingkat Nasional,
7 Meningkatkan prestasi Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
sekolah Dalam Bidang § Skor 3: Prestasi tingkat Nasional,
Sosial, Keindahan, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
Kebersihan Sekolah, Dan meningkat.
Kewirausahaan § Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat.
§ Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
§ Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi

10 Kepala Sekolah § Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat

8 meningkatkan dari tahun sebelumnya
pembiayaan dan sarana § Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat
prasarana melaui bantuan dari tahun sebelumnya
pemerintah dan atau § Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat
masyarakat dari tahun sebelumnya
§ Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
§ Skor 0: Tidak ada bantuan untuk
sekolah

10 Merencanakan Program Dokumen Program Pengawasan dan

9 Pengawasan dan Evaluasi Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan
Guru dan Tenaga
 Kependidikan
11 Melaksanakan Program • Instrumen pemantauan proses
0 Pengawasan Guru melalui pembelajaran
kegiatan pemantauan • Data hasil pemantauan
proses pembelajaran • Laporan hasil pemantauan
• Program tindak lanjut hasil
pemantauan
11 Melaksanakan Program • Instrumen pemantauan pelaksanaan
1 Pengawasan tugas tenaga kependidikan (wakil kepala
Tenaga Kependidikan sekolah, tenaga laboratorium, tenaga
perpustakaan, dan tenaga administrasi
sekolah)
• Data hasil pemantauan
• Laporan hasil pemantauan
• Program tindak lanjut hasil
pemantauan.
11 . Kepala Sekolah • Dokumen Raport Mutu Sekolah
2 melaksanakan evaluasi sebagai hasil pemetaan mutu sekolah
dalam pelaksanaan sistem • Perencanaan Peningkatan Mutu yang
penjaminan mutu internal dituangkan dalam RKS
(SPMI) • Program Pelaksanaan Pemenuhan
sekolah Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
• Program Pelaksanaan Pemenuhan
Mutu dalam proses pembelajaran
• Data hasil monitoring dan evaluasi
proses pemenuhan mutu
• Program Tindak Lanjut Berupa
strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi

11 Kepala Sekolah • Format instrumen evaluasi kurikulum

3 melaksanakan evaluasi dan evaluasi pembelajaran
kurikulum dan • Data hasil evaluasi kurikulum
pembelajaran • Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
• Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
Pembelajaran
• Program Tindak Lanjut Hasil
Evaluasi Pembelajaran

11 Kepala Sekolah • Instrumen Evaluasi Pendayagunaan

4 melaksanakan evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan
pendayagunaan guru dan • Data Hasil Evaluasi
tenaga kependidikan Pendayagunaan Guru
• Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan
Tenaga Kependidikan

11 Kepala Sekolah SK Tim Penjamin Mutu Sekolah

5 mempersiapkan diri untuk
Akreditasi Sekolah
11 Kepala Sekolah • Laporan Pengawasan dan Evaluasi
6 menyusun Laporan • Program Tindak lanjut Hasil
Program Pengawasan dan Pengawasan dan Evaluasi
Evaluasi

11 Kepala Sekolah • Struktur Organisasi Sekolah

7 menyusun dan • Uraian Tugas
 menetapkan struktur
organisasi sekolah
11 Kepala Sekolah SK Pembagian Tugas GTK
8 menempatkan guru dan
atau tenaga kependidikan
dalam SOTK yang telah
ditetapkan.
11 Kepala Sekolah • SK Pembagian Tugas
9 mendelegasikan sebagian • Uraian pembagian tugas personil
tugas kepada wakil sekolah (job description)
Kepala Sekolah yang
relevan dengan bidang
tugas)*
12 Kepala Sekolah membuat • Program kerja
0 rencana kerja strategis • Renstra/RKJM
dan rencana kerja tahunan • RKT
untuk pelaksanaan
peningkatan mutu
12 Kepala Sekolah membuat • RKAS yang telah disahkan
1 keputusan • Daftar Hadir Rapat: guru, komite
anggaransekolah dengan sekolah, dan penyelenggara sekolah)*
mempertimbangkan • Notulensi/Berita Acara
masukan guru, komite
sekolah, dan
penyelenggara sekolah
(khusus bagi swasta)
12 Kepala Sekolah • Surat Undangan Rapat
2 berkomunikasi untuk • Jurnal sekolah
menciptakan dukungan • Notulen rapat
intensif dari orang tua
siswa dan masyarakat
12 Kepala Sekolah • Data guru berprestasi yang diberi
3 melaksanakan program penghargaan oleh sekolah
peningkatan motivasi • Data tenaga kependidikan berprestasi
kerja pendidik dan tenaga yang diberi penghargaan oleh sekolah
kependidikan dengan • Data guru yang diberi sanksi atas atas
menggunakan sistem pelanggaran peraturan dan kode etik;
pemberian penghargaan • Data tenaga kependidikan yang diberi
atas prestasi dan sangsi sanksi atas pelanggaran peraturan dan
atas pelanggaran kode etik;
peraturan dan kode etik
12 Kepala Sekolah Lingkungan pembelajaran:
4 menciptakan lingkungan • aman
pembelajaran yang efektif • bersih
bagi siswa • nyaman
• kelengkapan sarana pembelajaran

12 Mengembangkan Foto-foto kegiatan:

5 Program Keteladanan • Upacara hari besar nasional
Sikap dan Perilaku yang • Peringatan hari besar keagamaan
menjaga nama balk • Bakti Sosial
lembaga, profesi, dan • Keikutsertaan lomba prestasi siswa,
kedudukan/jabatan pendidik, dan tenaga kependidikan

12 Memfasilitasi • Foto foto kegiatan

6 pengembangan, • Laporan kegiatan
penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi
pembelajaran yang
dikomunikasikan dengan
 balk dan didukung oleh
komunitas sekolah
12 Kepala Sekolah menjalin • Dokumen MoU dengan orang tua
7 kerja sama dengan orang siswa
tua siswa, masyarakat, • Dokumen MoU dengan masyarakat
dan komite sekolah • Dokumen MoU dengan Komite
Sekolah

12 Kepala Sekoah Mengelola • Fasilitas informasi

8 sistem informasi • Sumber Daya informasi
manajemen yang
memadai untuk
mendukung administrasi
pendidikan yang efektif,
efisien dan akuntabel
12 Meningkatkan § Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari
9 Pengembangan Teknologi tahun sebelumnya, jumlah komputer
Informasi dan ≥25% jumlah siswa; dan pengembangan
Komunikasi Sekolah IT ≥75%.
§ Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari
tahun sebelumnya, jumlah komputer
≥25% jumlah siswa; dan pengembangan
IT ≥ 75%.
§ Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari
tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥
25% jumlah siswa; dan pengembangan IT
≥ 50%.
§ Skor 1: Sekolah memiliki
komputer dan ada pengembangan IT di
sekolah.
§ Skor 0: Tidak ada pengembangan IT
di sekolah

13 Kepala Sekolah Fasilitas informasi:

0 Menyediakan fasilitas • Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, • Brosur
efektif dan mudah diakses • Papan pengumuman
• Kotak saran
• Buku Penghubung siswa dengan orang
tua siswa

13 . Kepala Sekolah • SK Pengelola data pokok pendidikan

1 menugaskan seorang guru • Rincian Tugas pengelola
atau tenaga kependidikan Dapodik
untuk mengelola data
pokok pendidikan
13 Kepala Sekolah • Laporan dapodik
2 melaporkan data
informasi sekolah yang
telah terdokumentasikan
kepada Kementerian
Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan.
13 Kepala Sekolah • Forum Komunika Orang Tua Siswa
3 memfasilitasi atau Per tingkat kelas/kelas/angkatan
mengembangkan • Foto foto kegiatan
Program/Forum
Komunikasi anatar warga
sekolah yang efisien dan
efektif.
 JUMLAH SKOR KOMPONEN

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
02. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN    
13 Merencanakan • Dokumen Program
4 pengembangan Pengembangan Kewirausahaan
Kewirausahaan • Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan memuat Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
• Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan Program Pengembangan
Unit Produksi Kewirausahaan

13 Kepala Sekolah • RPP yang memuat rencana

5 memfasilitasi siswa pembelajaran untuk menumbuhkan
untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
keterampilan berpikir kreatif, produktif, kritis, mandiri,
dan bertindak kreatif, kolaboratif, dan komunikatif
produktif, kritis, • Hasil kerja dan karya siswa
mandiri, kolaboratif, dan • Foto foto aktifitas siswa
komunikatif melalui
pengalaman
pembelajaran
13 Meningkatkan inovasi • Hasil karya guru
6 yang berguna bagi • Hasil Karya siswa
pengembangan sekolah • dan tendik lainya

13 Memberdayakan peran • MoU dengan pihak lain

7 serta masyarakat dan • Sister school
membengun kemitraan • Kemitraan dengan sekolah lain
dengan lembaga lain
yang relevan dalam
melakukan berbagai
kegiatan pengelolaan
pendididkan
13 Pengembangan Unit • Dokumen Laporan memuat
8 Produksi pelaksanaan dan hasil Program
Kewirausahaan, dan/atau Pengembangan Unit Produksi
Pemagangan Kewirausahaan
13 Melaksanakan Evaluasi • Laporan Hasil Evaluasi Program
9 Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
Pengembangan memuat hasil evaluasi
Kewirausahaan • Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
• Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
 JUMLAH SKOR KOMPONEN

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
03. SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN    
14 Merencanakan Program • Dokumen Program Supervisi guru dan
0 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan • Instrumen supervisi guru
• Instrument supervisi tenaga
kependidikan

14 Melaksankaan Program • Dokumen Laporan Supervisi

1 Supervisi Guru
Guru

14 Melaksanakan Program • Dokumen Laporan Supervisi

2 Supervisi Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan

14 Kepala Sekolah • Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan

3 melaksanakan Evaluasi Hasil Supervisi Guru dan Tenaga
Pelaksanaan dan Hasil Kependidikan
Program Supervisi Guru
14 . Kepala Sekolah • Laporan analisis kesenjangan antara
4 melaksanakan evaluasi ketercapaian target program supervisi guru
pelaksanaan dan hasil
program supervisi
tenaga kependidikan

14 Meyusun Laporan Hasil • Laporan hasil evaluasi program

5 Evaluasi Program supervisi Guru dan tenaga kependidikan
Supervisi Guru dan
Tenaga Kepedidikan
JUMLAH SKOR KOMPONEN
 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
04. PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN    
14 Kepala Sekolah • SK atau SPT Mengajar
6 merencanakan dan • Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan
melaksanakan Tugas Pembelajaran
pembelajaran,
mengevaluasi dan
menilai hasil
pembelajaran,
menganalisis hasil
pembelajaran,
melaksanakan tindak
lanjut hasil  
14 Melaksanakan promosi • SK atau SPT Mengajar
7 kebudayaan • Laporan Pelaksanaan
Indonesia Promosi Kebudayaan
 
JUMLAH SKOR KOMPONEN  
 Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA
Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
05. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN    
14 Mengikutipendidikan Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan
8 dan pelatihan melaksanakan 4 kegiatan atau lebih Skor
fungsional/teknis 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti
terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
14 Melaksanakan kegiatan Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan
9 kolektif kepala sekolah melaksanakan 4 kegiatan atau lebih Skor
yang meningkatkan 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
keprofesian kepala atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti
sekolah terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
15 Melaksanakan publikasi Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan
0 Ilmiah hasil penelitian melaksanakan 4 kegiatan atau lebih Skor
atau gagasan ilmu pada 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
bidang pendidikan atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti
formal. terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
15 Melaksanakan publikasi Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan
1 buku teks pelajaran, melaksanakan 4 kegiatan atau lebih Skor
buku pengayaan, dan 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
pedoman kepala sekolah atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti
terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
15 Membuat Karya Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan
2 Inovatif melaksanakan 4 kegiatan atau lebih Skor
3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
atau lebih kegiatan Skor 2: 3 bukti
terpenuhi dan melaksanakan 2 atau lebih
kegiatan Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan
melaksanakan 1 atau lebih kegiatan Skor
0: tidak pernah melaksanakan
 pengembangan diri
JUMLAH SKOR KOMPONEN

Instrumen Penilaian Kinerja Kepala SMA

Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan

NILAI
N
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK CATATAN
O
06. KEGIATAN PENUNJANG    
15 Memperoleh gelar/ijazah • Ijazah
3 yang tidak sesuai dengan • Surat Izin Belajar atau Surat Tugas
bidang yang diampunya. belajar

15 Melaksanakan tugas lain • SK atau kartu anggota PGRI

4 yang relevan dengan • SK atau Kartu Anggota
fungsi sekolah. Pramuka
• SK Tim Penilai Angka Kredit
• SPT Tutor/Pelatih/Instruktur

15 Memperoleh Piagam
5 Penghargaan/tanda jasa
Satya Lancana Karya
Satya
15 Melakukan • Laporan Pembimbingan terhadap
6 pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas)
sekolah lain • Daftar hadir
• Foto Kegiatan

JUMLAH SKOR KOMPONEN