ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. RA DENGAN

DIAGNOSA DHF

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R A
2. Tempat tgl lahir/usia : Banjarmasin, 16-09-2004/ 15 Tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Jl Tunas baru no 40 kelurahan teluk dalam
7. Tgl masuk : 4 Januari 2020 (Jam 23.30 wita)
8. Tgl pengkajian : 4 Januari 2020
9. Diagnosis medik : DHF
10. Rencana terapi :-
11. Asal Rujukan :-

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Ny. P
b. U s i a : 41 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl Tunas baru no 40 kelurahan teluk dalam

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 Nn Y A 20 Tahun Kaka kandung Sehat

D. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama:
Keluarga mengatakan demam dan nyeri ulu hati hati P :bergerak Q: seperti ditusuk-
tusuk R: ulu hati S:6 T: hilang timbul

Riwayat Keluhan Utama :

Keluarga pasien mengatakan pasien demam tidak turun-turun dengan suhu 38 0C
selama 3 hari setelah itu dibawah kedokter umum untuk diperiksakan kondisinya,
kemudian panas nya naik lagi menjadi 390C pada hari ke 5 dan langsung dibawa ke
IGD Ansare Saleh Banjarmasin untuk mendapatkan penanganan.

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

Keluarga mengatakan pasien masih merasakan nyeri ulu hati P :bergerak Q: seperti
ditusuk-tusuk R: ulu hati S:6 T: hilang timbul, tidak bisa BAB selama 4 hari dan urin
yang dikeluarkan sangat sedikit.

E. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah mengalami penyakit:
Demam diberikan obat paracetamol

Riwayat kecelakaan:
keluarga mengatakan anak tidak pernah mengalami kecelakaan
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya:
tidak ada mengkonsumsi obat tanpa resep dokter selain obat paracetamol

Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya: perkembangan anaknya lebih

lambat dari pada kakaknya.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Buat Genogram dan tambanhkan Keterangan:

Ny P Tn P

Nn Y A An. R A

Keterangan :

perempuan

laki –laki

terkena penyakit

satu rumah

meninggal

G. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan 1 kali Tidak ada -
DPT (I,II,III) 2 bulan 3 kali Tidak ada -
2. 3 bulan
4 bulan
Polio (I,II,III,IV) 1 bulan 4 kali Demam Mendapatkan
2 bulan penurun
3.
3 bulan panas setelah
4 bulan imunisasi
4. Campak 9 bulan 1 kali Tidak ada -
5. Hepatitis 0 hari 1 kali Tidak ada -

H. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
Berat badan : 39 kg
Tinggi badan : 169 cm.
 Waktu tumbuh gigi:7 gigi tanggal: - Jumlah gigi 1 buah.
2. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat
a. Berguling : 2 bulan
b. Duduk : 10 bulan
c. Merangkak : 10 bulan
d. Berdiri : 1 tahun
e. Berjalan : 1,5 tahun
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
g. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : ibu
h. Berpakaian tanpa bantuan : pasien sudah mandiri dalam berpakaian

I. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI :
ibu pasien mengatakan pasien tidak mendapatkan ASI
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian:
Ibu menderita sakit dan sampai dioperasi sehingga tidak dapat memberikan ASI
b. Jumlah pemberian
Sebanyak 3 kali sehari
c. Cara pemberian
Menggunakan dot

3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-2 tahun Susu formula, bubur dan nasi 2 tahun
2 tahun- sekarang Nasi, sayur-sayuran dan ikan 13 tahun

J. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama :
Orang tua dirumah sendiri
2. Lingkungan berada:
Pemukiman rumah warga
3. Rumah dekat dengan:
mushola dan tempat bermain
4. kamar klien:
pasien mempunyai kamar sendiri
5. Rumah ada tangga:
kondisi rumah tidak ada tangga
6. Hubungan antar anggota keluarga:
Baik dan harmonis
7. Pengasuh anak:
Orang tua

K. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam keluarga :
Baik dan selalu mendukung satu sama lain antarkeluarga
b. Kegiatan keagamaan :
Pasien mempunyai kegiatan keagaman setiap sore hari disekolahnya.

L. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena:
karena mengalami demam tinggi
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak:
Iya bercerita tentang kondisi anaknya
 c. Perasaan orang tua saat ini:
cemas dan khawatir dengan keadaan anaknya
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS:
iya selalu berkunjung
e. Yang akan tinggal dengan anak :
ibu

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:

Anak selalu cemas ketika akan dilakukan tindakan oleh perawat dan dokter.

c. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya:
Orang tua kalau mendapati anaknya sakit dibawa kepelayanan kesehatan untuk
mendapatkan tindakan kesehatan biasaya dibawa ke dokter terlebih dahulu.

d. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya:
Untuk masuk rumah sakit ini pertama kalinya anak di rawat inap, terlihat anak
gelisah dan cemas, sebelumnya hanya melakukan rawat jalan kalau sakit.

M. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Pasien makan 3x sehari
Keluarga Pasien
Selera makan sebanyak 1 porsi dengan
mengatakan makan
menu ikan dan sayur-
sebanyak ½ porsi
sayuran

b. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman  Air mineral  Air mineral dan
2. Frekuensi minum  8 x sehari sirup
3. Kebutuhan cairan  800 cc  2 x sehari
4. Cara pemenuhan  Air mineral 8  800 cc
gelas sehari  Air mineral dan
cairan infus RL
34 TPM

c. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat  Toilet  Toilet
pembuangan
2. Frekuensi (waktu)  BAK: 4 x sehari  BAK: 2 x sehari
 BAB: 1 x sehari tetapi sangat
sedikit
 BAB: tidak ada
3. Konsistensi  Kuning jernih dan BAB selama 4
lembek hari
4. Kesulitan  Tidak ada  Kuning jernih
5. Obat pencahar  Tidak ada
 Ada kesulitan
 Tidak
menggunakan
obat pencahar
d. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang  2-3 jam  2 jam
- Malam  6-7 jam  5-6 jam

2. Pola tidur  Efektif  Efektif

3. Kebiasaan sebelum  Minum air  Tidak ada
tidur mineral
4. Kesulitan tidur  Gelisah sakit
 Tidak ada yang dialaminya

5. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga  Setiap satu kali
seminggu
2. Jenis dan frekuensi disekolah Tidak ada aktivitas
 Bermacam- olahraga yang
macam seperti dilakukan
3. Kondisi setelah voli, basket,
olah raga batminton dan
lain-lain
 Berkeringat dan
kelelahan

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi  Mandi sendiri  Mandi dibantu
(Cara, Frekuensi, 2 x sehari oleh orang
Alat mandi) Sabun tuanya, 1 x sehari
Sabun
2. Cuci rambut  1 x sehari Dicuci
(Frekuensi, Cara)  2 x sehari
sendiri dengan
Dicuci sendiri dengan
menggunakan air
menggunakan air dan
3. Gunting kuku dan shampo
shampo
(Frekuensi, Cara)  Tidak ada
 1 x minggu megunting kuku
Menggunting kuku
4. Gosok gigi
(Frekuensi, Cara)  2 x sehari  2 x sehari
Menggunakan sikat Menggunakan
gigi dan pasta gigi sikat gigi dan
pasta gigi
 7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari  Sekolah,  Duduk dan
bermain, berbaring
2. Pengaturan jadwal harian makan dan ditempat tidur
tidur
 Tidak ada  Tidak ada
penjadwalan penjadwalan
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas harian harian
 Tidak  Tidak
menggunakan menggunakan
4. Kesulitan pergerakan tubuh alat bantu alat bantu dalam
dalam beraktifitas
beraktifitas  Klien tampak
 Tidak ada lemah
kesulitan
dalam
bergerak

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah  Senang  Tidak bisa
2. Waktu luang  Pada saat sekolah karena
3. Perasaan setelah rekreasi ishoma sakit
4. Waktu senggang klg  Tidak ada  Tidak
5. Kegiatan hari libur melakukan melakukan
rekreasi rekreasi
 Pada saat sore  Saat duduk
hari didepan tv dan berbaring
atau diteras ditempat tidur
 Tidak ada  Tidak ada

N. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak pucat dan akral teraba dingin
b. Kesadaran : composmentis (E: 4 V: 5 M: 6)
c. Tanda – tanda vital :
04-Januari-2020
Tekanan darah : 110/80 mmHg Denyut nadi :70 x / menit
Suhu : 36,2o C Pernapasan: 22x/ menit
05-Januari-2020
Tekanan darah : 100/80 mmHg Denyut nadi : 71 x / menit
Suhu : 36,0 o CPernapasan: 20 x/ menit
06-Januari-2020
Tekanan darah : 100/70 mmHg Denyut nadi : 76 x / menit
Suhu : 35,4o CPernapasan: 22 x/ menit

d. Berat Badan: 39 Kg dan Tinggi Badan: 169 cm

e. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menengani status

nutrisi: status gizi anak dalam kategori normal
 Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : berwarna hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut merata dan tipis
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak ada
Tekstur rambut : tekstur rambut teraba halus

 Wajah
Inspeksi
Simetris/tidak : mata simetris
Bentuk wajah : wajah berbentuk oval
Gerakan abnormal : tidak ada gerakan yang abnormal
Ekspresi wajah : tidak ada ekpresi yang ditunjukkan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada terdapat nyeri tekan
Data lain :
bibir klien tampak kering, dan kulit teraba dingin dan pasien tampak menahan rasa
nyeri

 Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
b. Sclera : tidak terdapat ikterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang dan juga tidak ada anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya: mengecil
e. Posisi mata : dalam posisi yang simetris
f. Gerakan bola mata : bola mata dalam bergerak kesemua arah
g. Penutupan kelopak mata : kedua kelopak mata dapat menutup dan membuka tanpa
hambatan
h. Keadaan bulu mata : Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus : tidak ada gangguan visus
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : tidak ada

 Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : terlihat pesek
c. Keadaan septum : septum berada ditengah antara lubang hidung
d. Secret/cairan : tidak terdapat secret
 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : tampak simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : tidak ada kelainan bentuk
c. Aurikel : bentuk dan ukurannya sama kanan dan kiri
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan vestibuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain : tidak ada

 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : klien masih menggunakan gigi susu
b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak ada sianosis
2) Basah/kering/pecah : mukosa mulut telihat kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : muntah tidak ada

 Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelen

 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : perkembangan dada ketika bernapas simetris
Tipe pernafasan : normal
Data lain :-
Palpasi
 a. Vokal fremitus : vokal fremitus simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : sonor
Data lain : kulit teraba dingin

 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I : lub
b. BJ II : dub
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : kulit teraba hangat

 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak : tidak ada

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada ulu hati dan skibala (kotoran
keras)
Data lain : pasien tampak memegang ulu hatinya
Auskultasi
Peristaltik :12 x/menit
Perkusi : pekak
Data lain : kulit teraba dingin

 Genitalia dan anus : klien berjenis kelamin laki2 dan tidak ada kelainan

 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri
2. Pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri
4. Tonus otot kanan/kiri
5. Koordinasi
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri
2. Triceps kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
: aktif, normal, tidak ada kelemahan
: tidak ada
: skala 55555 45 555
:+ 2 (normal)
:seimbang
: ada kontraksi otot biceps
: ada kontraksi otot triceps
: dapat merasakan nyeri
 2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan
2. Kekuatan kanan/kiri : skala 5555 5555
3. Tonus otot kanan/kiri
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri
2. APR kanan/kiri
3. Babinsky kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Data lain
: dapat merasakan perubahan suhu
: dapat merasakan ketika diraba
: normal
: +2 (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: menarik tungkai (normal)
: merasakan nyeri
: dapat membedakan perbedaan suhu
: dapat merasakan ketika diraba
: tidak ada

 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): Penghidu
dapat membedakan sari kurma tj dengan bau keju
b. Nervus II (Opticus): Pengihatan
dapat melihat dengan jelas
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil
isokor
2. Gerakan kelopak mata
dapat membuka dan menutup tanpa hambatan
3. Pergerakan bola mata
bergerak bebas ke semua arah
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam
dapat dilakukan
d. Nervus V (Trigeminus)
1. Sensibilitas/sensori
dapat membedakan suhu dan rasa nyeri
2. Refleks dagu
dapat membuka dan menutup mulut
3. Refleks kornea
dapat berkedip ketika mendapat rangsangan dikornea
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik
dapat menampakkan eksperis sedih dan senang
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan
normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan
dapat menelan tanpa ada hambatan
2. Refleks muntah
ada refleks muntah
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang
Normal
 4. Suara
dapat berbicara dengan baik dan lancar
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan
dapat menggerakkan tanpa ada hambatan
2. Mengangkat bahu
dapat menggerakkan tanpa ada hambatan
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah
lidah berada ditengah tidak ada mengarah ke satu sisi yang lain

i. Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

j. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

a. Usia 0-1 bulan : menangis dan merepon suara
b. Usia 1-2 bulan: mampu mengangkat kepala
c. Usia 2-3 bulan: mampu mengangkat kepala dengan stabil
d. Usia 3-4 bulan: tersenyum dan tertawa
e. Usia 4-5 bulan: mengangkat kepala dan berguling
f. Usia 5-6 bulan: menoleh ketika ada suara atau dipanggil
g. Usia (0-12 bulan) yang ditemukan masalah tumbuh kembang:
h. Bisa meniru gaya orang lain dan mulai berbicara tetapi belum dapat dimengerti

O. Rencana tindakan Operasi

Persiapan (pre operasi): tidak ada
Jenis Operasi yang dilakukan – Tgl-
Catatan penting lainnya: -

P. Pemeriksaan Penunjang
Sabtu 04-Januari -2020
Pemeriksaan hematologi

N Jenis Hasil Nilai normal

o
1 WBC 4,2 4,8-10,8

2 RBC 5,82 4,7-6,1

3 HBG 16,7 14-18
4 HCT 46,6 42-52
5 MCV 80,1 79-99
6 MCH 28,7 27-31
7 MCHC 35,8 33-37
8 PLT (trombosit) 118 150-450
9 RDW 13,3 11,5-14,5
10 PDW 11,1 9-17
11 MPV 9,1 9-13
12 P-LCR 18,3 13-43
 13 NEUT % 69 50-70
14 LYMPH% 19 25-40
15 MXD% 12 25-30
16 NEUT% 2,9 2-17
17 LYMP# 0,8 0,8-4
18 MXD# 0,5 2-7,7

Hari/tanggal: Minggu,05-januari-2020
Pemeriksaan hematologi

Jenis Hasil Nilai normal

WBC 5,4 4,8-10,8

RBC 5,46 4,7-6,1

HBG 15,7 14-18
HCT 44,4 42-52
MCV 81,5 79-99
MCH 28,3 27-31
MCHC 35,4 33-37
PLT (trombosit) 49 150-450
RDW 13,0 11,5-14,5
PDW 12,9 9-17
MPV 10,5 9-13
P-LCR 29,5 13-43
NEUT % 0,00 50-70
LYMPH% 36 25-40
MXD% 0,00 25-30
NEUT% 0,00 2-17
LYMP# 1,9 0,8-4
MXD# 0,00 2-7,7

Hari/tanggal: Selasa,07-januari-2020
Pemeriksaan hematologi

Jenis Hasil Nilai normal

LEUKOSIT 8,0 3-15

HB 15,5 14-18
HCT 42 36-48
ERITROSIT 5,57 H 4-5
GRANULA 43,7 40-60
MID 10,0 2-15
LYMPOSIT 46,3 20-40
TROMBOSIT 17 # 150-400
RDW 11,5 11,5-14,5
MCV 74,5 L 75,0-100,0
MCH 27,9 25,0-35,0
MCHC 37,4 H 31-37
P-LCR “”L 15-25

Q. Terapi

Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

Obat Obat Kontaindikasi Pemberian
Injeksi RL Per 1000 ML Obat resep Indikasi 30 tpm Intravena
natrium Mengembalikan
laktat 3,1 keseimbangan
gram, Nacl 6 elektrolit pada
gram, KCL dehidrasi
0,3 gram, Kontraindikasi
CaCl2, air Hipernatremia,
untuk injeksi kelainan ginjal,
ad 1,000 ML kerusakan sel
hati, laktat
asidosis
Ondancent Ondansentro Antimetik Indikasi 3x400 Intravena
ron n Mual, muntah, mg
radioterapi dan
pasca operasi
Kontraindikasi
Hipersensitivitas,
sindroma
perpanjangan
interval QT
bawaan
Omeprazol Omepraozole Obat maag Indikasi 40mg Intravena
e jenis Tukak duodenal,
pompa lambung, refluks
proton esofagitis,
sindrom zollinger
ellison
Kontraindikasi
Hipersensitivitas
Antrain Metamizole Analgetik, Indikasi 500 mg Intravena
antipasmo anti demam dan
dik dan anti nyeri
antipiretik Kontraindikasi
Hipersensitivitas
dan ibu hamil
I. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
Sabtu, 04- Ds : Risiko syok Kebocoran
1 Januari-2020 Ibu pasien hipovolemik plasma
(23.00) mengatakan pasien (Domain 11
mengalami urin yang Kode 00205
sedikit saat buang air Hal 405)
kecil
Do :
Pasien tampak pucat
Akral teraba dingin
TTV
TD : 110/80 mmHg
N :70 x / menit
T: 36,2o C
RR :22x/ menit

2 Sabtu, 04- Ds : Nyeri akut Agen

Januari-2020 Keluarga pasien (Domain 12 cedera
(23.10) mengatakan pasien Kode 00132 biologis
nyeri pada bagian Hal 445)
ulu hati
P :bergerak
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: ulu hati
S:6
T: hilang timbul
Do :
Pasien tampak
menahan rasa nyeri
Pasien tampak
memegang ulu
hatinya
TTV
TD : 110/80 mmHg
N :70 x / menit
T: 36,2o C
RR :22x/ menit

3 Sabtu, 04- Ds : Konstipasi Kelemahan

Januari-2020 Keluarga pasien (Domain 3 otot
(23.20) mengatakan pasien Kode 00011 abdomen
tidak buang air besar Hal 195)
selama 4 hari
Do :
Perkusi : pekak pada
abdomen

Palpasi : skibala
(kotoran keras)
Bunyi pekak pada
abdomen
TTV
TD : 110/80 mmHg
N :70 x / menit
T: 36,2o C
RR :22x/ menit
II. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan kebocoran plasma
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis
No Diagnosis
NO Keperawata Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
n
(Domain 11 Risiko syok Tujuan: 1. Monit
Kode 00205 hipovolemi Setelah dilakukan or keadaan
Hal 405) k tindakan keperawatan umum pasien
1 berhubunga 1x24 jam diharapakan 2. Monit
n dengan risiko syok tidak terjadi or tanda-tanda
proses dengan vital
infeksi virus Kriteria hasil 3. Berik
- TTV dalam batas an terapi cairan
normal 4. Monit
- Haluaran urin tepat or tanda-tanda
secara individu perdarahan

2 (Domain 12 Nyeri akut Tujuan: 1. Lakukan

Kode 00132 berhubunga
Setelah dilakukan pengkajian
Hal 445) n dengan
agen cedera tindakan keperawatan nyeri secara
biologis
dalam 1 x 7 jam nyeri komprehensif
tidak dirasakan termasuk
dibuktikan indikator penyebab,
sebagai berikut 1-5 lokasi, durasi,
(ekstrem, berat, sedang, skala dan
ringan atau tidak kualitasnya
mengalami gangguan 2. Observasi reaksi
Kriteria hasil nonverbal dari
 Mampu mengontrol ketidaknyamana
nyeri (tahu penyebab n
nyeri, mampu 3. Ajarkan tentang
menggunakan teknik non
tekhnik farmakologi
nonfarmakologi 4. Kolaborasi
untuk mengurangi pemberian obat
nyeri, mencari anti nyeri
bantuan)
 Melaporkan bahwa
nyeri hilang dengan
 menggunakan
manajemen nyeri
menjadi skala = 0
 Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
3 (Domain 3 Konstipasi Tujuan: 1. Catat
Kode 00011 berhubunga dan kaji warna,
Setelah dilakukan
Hal 195) n dengan konsistensi dan
kelemahan tindakan keperawatan waktu BAB
otot 2. Berik
dalam 1 x 24 jam
abdomen an cairan adekuat
pasien mampu 3. Berik
an makanan
melakukan defekasi
tinggi serat
Dengan kriteria hasil
- Pola BAB dalam
batas normal
- Feses lunak
- Cairan dan serat
adekuat

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: sabtu 04-Januari-2020

Jam Nomor
NO Tinda Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
kan NANDA
23.30 (Domain 1. memonito 1. Keadaan umum
11 r keadaan umum urin yang keluar
Kode pasien masih sedikit,
1 00205 2. melakuka pasien terlihat
Hal 405) n monitoring tanda- pucat dan akral
tanda vital teraba dingin
3. memberik 2. Hasil TTV
an terapi cairan TD : 110/80
4. memonito mmHg
r tanda-tanda N :70 x / menit
perdarahan T: 36,2o C
RR :22x/ menit
3. Terapi cairan
terpasang RL 30
Tpm
4. Tidak ada tanda-
tanda perdarahan
dibagian gusi, kulit
dan daerah lainnya
 2 23.40 (Domain 1. melakukan 1. hasil pengkajian
12 tingkat nyeri
pengkajian nyeri
Kode P :bergerak
00132 secara komprehensif Q: seperti ditusuk-
Hal 445) tusuk
termasuk penyebab,
R: ulu hati
lokasi, durasi, skala S:6
T: hilang timbul
dan kualitasnya
2. Pasien tampak
2. melakukan menahan rasa nyeri
3. Setelah melakukan
observasi reaksi
teknik relaksasi
nonverbal dari napas dalam pasien
tampak rileks
ketidaknyamanan
4. Setelah diberikan
3. mengajarkan tentang obat antrain nyeri
mulai berkurang
teknik non
farmakologi (teknik
relaksasi napas
dalam)
4. melakukan
kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri (yaitu obat
antrain)
3 23.50 (Domain 1. Catat dan 1. Belum ada BAB
3 kaji warna, 2. Terapi cairan diberikan
Kode konsistensi dan waktu 3. Belum diberikan
00011 BAB makanan tinggi serat
Hal 195) 2. Berikan
cairan adekuat
3. Anjurkan
memberikan makanan
tinggi serat

Hari /Tanggal: minggu 05-Januari-2020

Jam Nomor
NO Tinda Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
kan NANDA
06.00 (Domain 1. memonito 1. Keadaan umum
11 r keadaan umum urin yang keluar
Kode pasien sudah mulai
1 00205 2. melakuka banyak, pasien
Hal 405) n monitoring tanda- terlihat masih pucat
tanda vital dan akral teraba
3. memberik mulai teraba hangat
an terapi cairan 2. Hasil TTV
4. memonito TD : 100/80
r tanda-tanda mmHg
perdarahan N :71 x / menit
T: 36,0o C
RR :20x/ menit
 3. Terapi cairan
terpasang RL 34
Tpm
4. Tidak ada tanda-
tanda perdarahan
dibagian gusi, kulit
dan daerah lainnya

2 06.10 (Domain 1. melakukan 1. hasil pengkajian

12 tingkat nyeri
pengkajian nyeri
Kode P :bergerak
00132 secara komprehensif Q: seperti ditusuk-
Hal 445) tusuk
termasuk penyebab,
R: ulu hati
lokasi, durasi, skala S:4
T: hilang timbul
dan kualitasnya
2. Pasien tampak
2. melakukan observasi menahan rasa nyeri
3. Setelah melakukan
reaksi nonverbal dari
teknik relaksasi
ketidaknyamanan napas dalalm
pasien tampak
3. mengajarkan tentang
rileks
teknik non 4. Setelah diberikan
obat antrain nyeri
farmakologi (teknik
mulai berkurang
relaksasi napas
dalam)
4. melakukan kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri (yaitu obat
antrain)
3 06.20 (Domain 1. Catat dan 1. Belum ada BAB
3 kaji warna, 2. Terapi cairan
Kode konsistensi dan waktu diberikan
00011 BAB 3. Belum diberikan
Hal 195) 2. Berikan makanan tinggi
cairan adekuat serat
3. Berikan
makanan tinggi serat

Hari /Tanggal: Selasa -07-Januari-2020

Jam Nomor
NO Tinda Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
kan NANDA
11.00 (Domain 1. memonito 1. Keadaan umum
11 r keadaan umum urin yang keluar
Kode pasien sudah seperti
1 00205 2. melakuka biasanya, pasien
Hal 405) n monitoring tanda- terlihat masih pucat
tanda vital dan akral teraba
3. memberik mulai teraba hangat
an terapi cairan 2. Hasil TTV
4. memonito TD : 100/70
r tanda tanda mmHg
perdarahan N :76 x / menit
 T: 35,4o C
RR :22x/ menit
3. Terapi cairan
terpasang 34 Tpm
4. Tidak ada tanda-
tanda perdarahan
dibagian gusi, kulit
dan daerah lainnya
2 11.10 (Domain 1. melakukan 1. hasil pengkajian
12 tingkat nyeri
pengkajian nyeri
Kode P :bergerak
00132 secara komprehensif Q: seperti ditusuk-
Hal 445) tusuk
termasuk penyebab,
R: ulu hati
lokasi, durasi, skala S:3
T: hilang timbul
dan kualitasnya
2. Pasien tampak
2. melakukan menahan rasa nyeri
3. Setelah melakukan
observasi reaksi
teknik relaksasi
nonverbal dari napas dalam pasien
tampak rileks
ketidaknyamanan
4. Setelah diberikan
3. mengajarkan tentang obat antrain nyeri
mulai berkurang
teknik non
farmakologi (teknik
relaksasi napas
dalam)
4. melakukan
kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri (yaitu obat
antrain)
3 11.20 (Domain 1. Catat dan 1. ada BAB, kuning,
3 kaji warna, agak lembek dan
Kode konsistensi dan pagi
00011 waktu BAB 2. Terapi cairan
Hal 195) 2. Berikan diberikan
cairan adekuat 3. makanan tinggi
3. Berikan serat diberikan
makanan tinggi serat yaitu nasi lembek,
telor asam manis
dan sayur buncis

V EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Sabtu, 04-Januari-2020

Nomor Respon Perencanaan
N Jam Respon Objektif Analisis
Daignosa Subjektif Selanjutnya Paraf
O Evaluasi (O) Masalah (A)
NANDA (S) (P)
24.00 (Domain Keluarga Tampak pucat Masalah Intervensi
11 pasien Dan akral teraba belum dilanjutkan
1 Kode mengatakan dingin teratasi 1. Memonitor
00205 Urin pasien Hasil TTV keadaan
Hal 405) yang keluar TD : 110/80 umum
masih mmHg pasien
sedikit N :70 x / menit 2. Memonitor
T: 36,2o C tanda-tanda
RR :22x/ menit vital
3. Memberika
Tidak ada tanda- n terapi
tanda cairan RL
perdarahan 30 Tpm
dibagian gusi, 4. Memonitor
kulit dan daerah tanda-tanda
lainnya perdarahan
2 01.00 (Domain Keluarga Pasien tampak Masalah Intervensi
12 pasien menahan rasa belum dilanjutkan
Kode mengatakan nyeri teratasi 1. melakukan
00132 pasien Setelah pengkajian
Hal 445) masih nyeri melakukan
P :bergerak teknik relaksasi nyeri secara
Q: seperti napas dalam komprehensi
ditusuk- tampak rileks f termasuk
tusuk Setelah
R: ulu hati diberikan obat penyebab,
S:6 antrain nyeri lokasi,
T: hilang mulai berkurang
durasi, skala
timbul
dan
kualitasnya
2. melakukan
observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
anan
3. mengajarkan
tentang
teknik non
farmakologi
(teknik
relaksasi
napas
dalam)
4. melakukan
kolaborasi
pemberian
obat anti
nyeri (yaitu
obat antrain)
3 01.20 (Domain Keluarga Terapi cairan Masalah Intervensi
 3 pasien diberikan belum dilanjutkan
Kode mengatakan teratasi 1. Catat dan
00011 pasien kaji warna,
Hal 195) belum ada konsistensi
BAB dan waktu
BAB
2. Berikan
cairan
adekuat
3. Berikan
makanan
tinggi serat

Hari /Tanggal: Minggu, 05-Januari-2020

Nomor Respon
N Jam Respon Objektif Analisis Perencanaan Para
Daignosa Subjektif
O Evaluasi (O) Masalah (A) Selanjutnya (P) f
NANDA (S)
06.30 (Domain Keluarga pasien terlihat Masalah Intervensi
11 pasien masih pucat dan sebagian dilanjutkan
1 Kode mengatakan akral teraba teratasi 1. Memonitor
00205 urin pasien mulai teraba keadaan
Hal 405) yang keluar hangat umum pasien
sudah mulai Hasil TTV 2. Memonitor
banyak, TD : 100/80 tanda-tanda
mmHg vital
N :71 x / menit 3. Memberikan
T: 36,0o C terapi cairan
34 tpm
RR :20x/ menit 4. Memonitor
Tidak ada tanda- tanda-tanda
tanda perdarahan
perdarahan
dibagian gusi,
kulit dan daerah
lainnya
2 06.40 (Domain Keluarga Pasien tampak Masalah Intervensi
12 pasien menahan rasa sebagian dilanjutkan
Kode mengatakan nyeri teratasi 1. melakukan
00132 pasien Setelah pengkajian
Hal 445) masih melakukan
merasa teknik relaksasi nyeri secara
nyeri napas dalalm komprehensif
P :bergerak pasien tampak termasuk
Q: seperti rileks
ditusuk- Setelah penyebab,
tusuk diberikan obat lokasi, durasi,
R: ulu hati antrain nyeri
skala dan
S:4 mulai berkurang
T: hilang kualitasnya
timbul 2. melakukan
observasi
reaksi
nonverbal dari
ketidaknyama
nan
 3. mengajarkan
tentang teknik
non
farmakologi
(teknik
relaksasi
napas dalam)
4. melakukan
kolaborasi
pemberian
obat anti nyeri
(yaitu obat
antrain)

3 07.00 (Domain Keluarga Terapi cairan Masalah belum Intervensi

3 pasien diberikan teratasi dilanjutkan
Kode mengatakan 1. Catat dan
00011 belum ada kaji warna,
Hal 195) BAB konsistensi
dan waktu
BAB
2. Berikan
cairan
adekuat
3. Berikan
makanan
tinggi serat

Hari /Tanggal: Selasa, 07-Januari-2020

Nomor Respon Perencanaan
N Jam Respon Objektif Analisis
Daignosa Subjektif Selanjutnya Paraf
O Evaluasi (O) Masalah (A)
NANDA (S) (P)
12.00 (Domain Keadaan pasien terlihat Masalah Intervensi
11 umum urin masih pucat dan teratasi risiko dihentikan
1 Kode yang keluar akral teraba syok
00205 sudah mulai teraba hipovolemik
Hal 405) seperti hangat tidak terjadi
biasanya Hasil TTV
TD : 100/70
mmHg
N :76 x / menit
T: 35,4o C
RR :22x/ menit
Tidak ada tanda-
tanda
perdarahan
dibagian gusi,
kulit dan daerah
lainnya
2 12.20 (Domain Keluarga Pasien tampak Masalah Intervensi
12 pasien mulai merasa sebagian dilanjutkan
Kode mengatakan nyaman teratasi 1. melakukan
00132 nyeri yang Setelah
 Hal 445) dirasakan melakukan pengkajian
pasien teknik relaksasi nyeri
sudah mulai napas dalam
berkurang pasien tampak secara
P :bergerak rileks komprehen
Q: seperti Setelah sif
ditusuk- diberikan obat
tusuk antrain nyeri termasuk
R: ulu hati mulai berkurang penyebab,
S:3
lokasi,
T: hilang
timbul durasi,
skala dan
kualitasnya
2. melakukan
observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknya
manan
3. mengajark
an tentang
teknik non
farmakolog
i (teknik
relaksasi
napas
dalam)
4. melakukan
kolaborasi
pemberian
obat anti
nyeri (yaitu
obat
antrain)

3 12.40 (Domain Keluarga Terapi cairan Masalah Intervensi

3 pasien diberikan dan teratasi dihentikan
Kode mengatakan pasien tampak
00011 ada BAB, memakan
Hal 195) kuning, makanan tinggi
agak serat seperti nasi
lembek dan lembek, telor
pagi asam manis dan
sayur buncis
 Banjarmasin, ...... Januari 2020

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Nor Isna Tauhidah, Ns M.Kep) (Handoko, S.Kep., Ns)