ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN LUKA BAKAR KMB II

Disusun Oleh :

Tiara Shinta Dewi

A02020068

2B D3 Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

A. DEFENISI
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan
kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh panas,
sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada kulit
yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan cairan
tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.
Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

B. ETIOLOGI
1. Luka Bakar Termal
 Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang
terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat
terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang
industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat
menyebabkan luka bakar kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik
yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya
kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar
matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi.

C. KLASSIFIKASI
a) Menurut kedalaman luka bakar.
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1) Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah
(eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada
blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan
dalam 3-7 hari.
2) Partial thickness (derajat II)
 Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan deep
partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai merah
muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a). Superficial partial thickness : 14 – 21 hari
b). Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada
tidaknya infeksi).
3) Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih,
merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering
dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4) Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
b) Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1). Kepala dan leher : 9%
2). Lengan masing-masing 9% : 18%
3). Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4). Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5). Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

D. PATOFISIOLOGI
Proses Perjalanan Penyakit
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama
dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujung-
ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab
luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur
kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur
temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,
kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan
kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang
meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat
menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah
jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat
disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar
yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang
interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan
hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok
hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik
yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup.
Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon
stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen
yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap
stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan
curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat
menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar
yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan
mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut
dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi
biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme
pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan
dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat
terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini
meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup
klian.

E. MANIFESTASI KLINIK
Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan ketangkasan,
muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang
mengancam kelangsungan hidup klien.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat luka
bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya
digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
 1) Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari
merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang
untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan
menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan
chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas
diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik,
debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3) Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu

H. KOMPLIKASI
a). Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi
karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan
membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid
dosis tinggi dan antibiotika.
b). Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada
duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus
diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi
75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
c). Syok sirkulasi
d). Pneumonia
e). Kontraktur
f). Hipertrofi jaringan parut
 g). Dekubitus
h). Syndrom kompartemen
i). Ileus parlitik

KASUS

Ny. A masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng pada tanggal 01 November 2021

jam14.00 WIB dengan keluhan nyeri ditangan kiri akibat tertimpa kayu yang terbakar
dirumahnya. nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa ketika bergerak, skala nyeri 6, nyeri
dirasakan hilang timbul rentang waktu 5-20 menit. Saat dilakukan pengkajian klien
tampak meringis kesakitan sambil memegang daerah tangan yang terkena kebakaran,
Tangan kiri klien terdapat luka bakar dan terlihat memerah, luas luka bakar sekitar 18% .
TTV, TD : 110/70 mmHg, S : 36,9 0c, N : 78x/menit, RR : 20 x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.

Pengkajian Kasus
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
TTL : Kebumen , 12 februari 1976
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kejawang, rt02/rw03, Sruweng
Diagnosa Medis : Luka Bakar
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sruweng , rt 02/rw 01
Hubungan dengan klien : Anak
A. KELUHAN UTAMA
 Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
B. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG

Ny. A masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng pada tanggal 01 November 2021

jam14.00 WIB dengan keluhan nyeri ditangan kiri akibat tertimpa kayu yang terbakar
dirumahnya. nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa ketika bergerak, skala nyeri 6, nyeri
dirasakan hilang timbul rentang waktu 5-20 menit. Saat dilakukan pengkajian klien
tampak meringis kesakitan sambil memegang daerah tangan yang terkena kebakaran,
Tangan kiri klien terdapat luka bakar dan terlihat memerah, luas luka bakar sekitar 18% .
TTV, TD : 110/70 mmHg, S : 36,9 0c, N : 78x/menit, RR : 20 x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da
hipertensi.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

 Rambut klien berwarna hitam

 Rambut klien bersih
 Kepala tidak ada pembengkakan

2. Mata

 Simetris kiri dan kanan Pupil isokhor

 Konjungtiva tidak anemis
 Reflek pupil terhadap cahaya (+) 22

3. Hidung

 Simetris kiri dan kanan

 Penciuman tidak terganggu
 Tidak ada kelainan
  Mukosa hidung tidak meradang

4. Mulut

 Tonsil tidak meradang

 Mukosa bibir kering
 Tidak ada masa

5. Leher

 Tidak ada pembengkakan

 Tidak ada kelainan

6. Thorak

 I : ictus cordis tidak ada terlihat

 P : ictus cordis tidak teraba
 P : nyeri tekan tidak ada
 A : irama reguler

7. Abdomen

 I : tidak ada kelainan

 P : tidak ada bising usus
 P : nyeri tekan tidak ada
 A : bising usus 14x/i

8. Ekstremitas

 Tangan kiri klien ada luka bakar

 Tangan kiri klien memerah
 Tangan kiri klien meradang&terasa nyeri

9. Neurologis

 Keadaan umum klien lemah

 Tangan kiri klien terasa sakit
 Tangan kiri klien memerah
 tangan kiri terlihat memerah, Skala nyeri 6.
C. Pola fungsional Virginia Handerson

 Pola Oksigenasi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat bernapas secara normal tanpa menggunakan
alat bantu pernapasan. RR menunjukan 20 x/menit
Saat dikaji: Pasien mengatakan tidak sesak nafas. RR menunjukan 20x/menit.
 Pola Nutrisi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi 1 piring penuh
dengan menu nasi, lauk dan sayur. Minum 7-8 gelas/hari air putih tanpa keluhan.
Saat dikaji: Pasien mengatakan makan hanya 2kali/ hari dengan porsi sedang.
 Pola Eliminasi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari, dengan konsistensi normal. BAK
6-7 kali/hari, tanpa keluhan.
Saat dikaji: Pasien mengtakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi normal. BAK 6-7
kali/hari tanpa keluhan.
 Pola Aktivitas
Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal, tanpa bantuan
orang lain.
Saat dikaji: Pasien mengatakan aktifitasnya terganggu dan hanya berbaring ditempat
tidur.
 Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit: Pasien mengatakan istirahat tidur 6-7 jam/hari, tidur nyenyak tanpa
keluhan.
Saat dikaji: Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun.
 Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien dapat berpakaian secara mandiri tanpa bantuan.
Saat dikaji: Pasien dalam mengenakan dan melepas pakaian dibantu oleh keluarganya.
 Pola menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika merasa dingin menggunakan baju tebal dan
selimut, jika panas menggunakan baju yang tipis dan pasien juga mengatakan ketika
malam hari sering kali memakai kipas angin.
Saat dikaji: Pasien terlihat menggunakan baju yang tipis seperti kaos dan selimut
 Pola personal hyegiene
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari secara mandiri dan sikat
gigi setelah mandi dan keramas 3 hari 1x.
Saat dikaji: Pasien mengatakan hanya mandi di seka air hangat pagi dan sore.
 Pola Aman dan nyaman
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman berada dirumah dan nyaman berkumpul
dengan keluarga.
Saat dikaji: Pasien mengatakan tidak nyaman karena tangan kiri luka dan nyeri saat
beraktivitas, nyeri rasanya seperti tertusuk-tusuk hilang timbul rentang waktu 5-20
menit dengan skala nyeri: 6, pasien tampak meringis kesakitan.

 Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar menggunakan
bahasa jawa dan juga bisa menggunakan bahasa indonesia.
Saat dikaji: Pasien berbicara jelas, nada suara pelan, dapat berkomunikasi baik dengan
keluarga maupun perawat.
 Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu kadang berjamaah.
Saat dikaji: Pasien mengatakan dalam manjalankan sholat 5 waktu di bantu oleh
keluarga dan tayamum.
 Pola Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan rutinitasnya membersihkan rumah sebagai IRT
Saat dikaji: Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan rutinitasnya sebagai IRT
seperti biasanya.
 Pola Bermain atau rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering rekreasi dengan teman dan keluarga
Saat dikaji: Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur.
 Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hanya mengetahui informasi kesehatan melalui
TV, internet dan dari teman-temannya.
Saat dikaji: Pasien mengatakan tmengetahui tentang penyakit yang dideritanya dari
pihak rumah sakit.

D. Data Fokus

 Data Subjektif
- Klien mengatakan tangan kiri klien terbakar
- Klien mengatakan tangan kiri klien luka
 - Klien mengatakan tangan kiri klien terasa nyeri dan perih
- Klien mengatakan skala nyeri 6
- Klien mengatakan tangan kiri memerah

 Data Objektif
- Klien tampak meringis sambil memegang daerah tangan yang terkena sengatan
listrik
- Tangan kiri klien terdapat luka bakar
- Luka bakar pada tangan kiri terlihat memerah
- Skala nyeri 4
- Persentasi luka bakar sekitar 19 % - Suhu=36,9 0C
- Nadi =78x/i
- Pernafasan =20x/i
- Tekanan Darah=110/70 mmHg
- BB=54 Kg TB=158 cm

A. ANALISA DATA

No Tanggal/ja Data Fokus Masalah Etiologi

m
1. 01-11- 2021 DS : Nyeri akut Agen
14.00 WIB Klien mengeluh nyeri ditangan pencendera
kiri akibat tertimpa kayu yang fisik
terbakar (terbakar)
P : saat bergerak ataupun diam
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di tangan kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul 5-20 menit

DO :
- Tangan kiri klien terdapat luka
 bakar dan terlihat memerah
- Klien tampak meringis sambil
memegang daerah tangan
yang terkena kebakaran
- TTV, TD : 110/70 mmHg, S :
36,90c, N : 78x/menit, RR : 20
x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.

2. 01-11-2021 DS : Gangguan adanya luka

14.15 WIB - Klien mengatakan perih pada integritas bakar
luka kulit terbuka

DO:
- Tangan kiri klien terdapat luka
bakar dan terlihat memerah
- luas luka bakar sekitar 14,5%

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen pencendera fisik (terbakar)

2. Gangguan integritas kulit b.d adanya luka bakar terbuka

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No Tujuan Intervensi TTD

/ DX
Jam
01-11- I Setelah dilakukan Observasi
2021 tindakan keperawatan - Identifikasi olasi, karakteristik,
14.00 selama 3 x 24 jam durasi, frekuensi, kualitas,
WIB diharapkan nyeri intensitas nyeri
berkurang - Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil A T - Identifikasi faktor memperberat
Keluhan nyeri 2 5 dan memperingan nyeri
Meringis 3 5
- Monitor efek samping penggunaan
 Sikap 2 5 analgetik
protektif Terapeutik
Kesulitan 3 5 - Berikan teknik nafas dalam dan
tidur terapi murotal dan kompres hangat
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab gangguan
selama 3 x 24 jam integritas kulit
diharapkan gangguan Terapeutik
integritas kulit dapat - Gunakan produk berbahan alami
teratasi dan hipoalergik pada kulit
Kriteria hasil A T - Lakukan perawatan luka bakar
Kerusakan 2 5 rutin tiap pagi dan sore
lapisan kulit Edukasi
Kemerahan 3 5
- Anjurkan minum air cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi, buah dan sayur
- Anjurkan menghindari paparan
suhu ekstrim

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tangga Jam No Implementasi Evaluasi Formatif TTD

 l DX
01-11- 14.00 I,II Mengobservasi keluhan DS : Klien mengeluh nyeri
2021 WIB utama dan TTV ditangan kiri akibat tertimpa
kayu yang terbakar
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di tangan kiri
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul 5-20 menit

DO :
- Tangan kiri klien terdapat
luka bakar dan terlihat
memerah
- Klien tampak meringis
sambil memegang daerah
tangan yang terbakar
- luas luka bakar sekitar 18%
- TTV, TD : 110/70 mmHg, S
: 36,90c, N : 78x/menit, RR :
20 x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.
14.20 Memasang cairan DS : pasien mengatakan sedikit
WIB parenteral (infus) sakit
DO: pasien tampak meringis
kesakitan terpasang infus RL
500 ml 20 tpm
14.30 Mengajarkan teknik DS : pasien mengatakan
WIB relaksasi dan nafas dalam bersedia melakukan nafas
dalam
DO: pasien tampak paham dan
mengikuti anjuran perawat
16.00 Memberikan perawatan DS: klien menyatakan siap
WIB luka pada pasien untuk dilakukan perawatan luka
DO: klien tampak paham
 18.00 Memberikan injeksi iv DS : klien mengatakan mau
WIB ketorolac 30 mg dan diberikan injeksi
cefotaxime 1 gr , dan DO : klien tampak gelisah, obat
ceftriakson 1 gram. masuk dan tidak ada tanda-
tanda alergi
02-11- 07.00 I, Mengobservasi keluhan DS :
2021 WIB II utama dan TTV Klien masih mengeluh nyeri
pada area luka bakarnya
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul 5-20 menit

DO :
- terdapat luka bakar dan
masih terlihat memerah
- Klien tampak meringis
kesakitan ketika bergerak
- luas luka bakar sekitar 18%
- TTV, TD : 110/70 mmHg, S
: 36,90c, N : 78x/menit, RR :
20 x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.
07.30 Berikan kompres hangat DS: pasien mengatakan nyaman
WIB dan nyeri berkurang karena
adanya sensasi
DO: pasien tampak tenang
08.30 Memberikan injeksi iv DS : klien mengatakan mau
WIB ketorolac 30 mg dan diberikan injeksi
cefotaxime 1 gr , dan DO : klien tampak tenang, obat
ceftriakson 1 gram. masuk dan tidak ada tanda-
tanda alergi
08.40 Memberikan perawatan DS: klien mengatakan bersedia
WIB luka bakar (oles burnazin) dilkukan perawatan luka
 DO : Klien tampak tenang dan
nyaman saat diberikan
perawatan luka
09.00 Memberikan istirahat yang DS: pasien mengatakan mulai
WIB cukup mengantuk
DO: pasien tertidur
03-11- 15.00 I,II Mengobservasi keluhan DS :
2021 WIB utama dan TTV Klien mengatakan nyeri pada
area luka bakarnya berkurang
P : saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di tangan kiri
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul 5-10 menit

DO :
- Wajah klien lebih rileks dan
tenang
- luas luka bakar sekitar 18%
TTV, TD : 110/70 mmHg, S :
36,90c, N : 78x/menit, RR : 20
x/menit, BB=54 Kg dan
TB=158 cm.
15.30 Menganjurkan pasien untuk DS: pasien mengatakan sudah
WIB makan tinggi kalori dan paham dari penjelasan perawat
tinggi protein DO: pasien mengikuti anjuran
16.00 Memberikan perawatan DS: klien mengatakan bersedia
WIB luka bakar (oles burnazin) dilkukan perawatan luka
DO : Klien tampak tenang dan
nyaman saat diberikan
perawatan luka
18.00 Memberikan injeksi iv DS : klien mengatakan mau
WIB ketorolac 30 mg dan diberikan injeksi
cefotaxime 1 gr , dan DO : klien tampak tenang, obat
ceftriakson 1 gram. masuk dan tidak ada tanda-
 tanda alergi
20.00 Memberikan edukasi DS: pasien mengatakan sudah
WIB mengenai penyebab, pemicu paham
nyeri, dan strategi meredakan DO: Pasien mengikuti anjuran
nyeri

D. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No SOAP Nama

DX & TTD
01-11- I S:
2021 Klien mengeluh nyeri ditangan kiri, nyeri saat bergerak, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan dirasakan hilang timbul 5-
20 menit
O:
Klien tampak meringis kesakitan dan Tangan kiri klien terdapat
luka bakar
TTV, TD : 110/70 mmHg, S : 36,90c, N : 78x/menit, RR : 20
x/menit, BB=54 Kg dan TB=158 cm.
A : Masalah nyeri akut b.d agen pencendera fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Observasi keluhan utama dan tanda Vital
- Kaji Skala nyeri,
- ajarkan distraksi relaksasi,
- kolaborasi pemberian obat
II S: Klien mengatakan perih pada luka
O: Tangan kiri klien terdapat luka bakar dan terlihat memerah,
luas luka bakar sekitar 18%
A : Masalah gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- monitor gangguan integritas kulit
- anjurkan minum air cukup dan asupan nutrisi
- berikan perawatan luka
02-11- I S:
2021 Klien masih mengeluh nyeri pada area luka bakarnya, nyeri saat
 bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 dan dirasakan
hilang timbul 5-20 menit
O:
Klien tampak meringis kesakitan jika menggerakan tangan
kirinya, TTV, TD : 110/70 mmHg, S : 36,9 0c, N : 78x/menit, RR :
20 x/menit, BB=54 Kg dan TB=158 cm.
A : Masalah nyeri akut b.d agen pencendera fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Observasi keluhan utama dan tanda Vital
- Kaji Skala nyeri,
- Berikan kompres hangat
- kolaborasi pemberian obat
II S: Klien mengatakan perih pada luka bakar apalagi ketika dalam
perawatan luka
O: klien tampak menahan kesakitan saat diberikan perawatan luka
dan luka yang memerah mulai ada perbaikan
A : Masalah gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- - monitor gangguan integritas kulit
- anjurkan minum air cukup dan asupan nutrisi
- berikan perawatan luka
03-11- I S : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakarnya berkurang ,
2021 nyeri saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 dan
dirasakan hilang timbul 5-10 menit
O : Wajah klien lebih rileks dan tenang
A : Masalah nyeri akut b.d agen pencendera fisik sudah teratasi
P: intervensi dihentikan
II S: Klien mengatakan perih pada luka bakarnya berkurang
O: klien tampak tenang saat diberikan perawatan luka dan luka
yang memerah sudah ada perbaikan
A : Masalah gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
sudah teratasi
P : intervensi dihentikan