Formulir A05 (1) Dikonversi
Formulir A05 (1) Dikonversi
A. SEKOLAH INDUK *) untuk Jenjang & Status Sekolah, silakan coret yang tidak perlu
Kecamatan ....................................................................................................................................................................................
Kota/Kab. ....................................................................................................................................................................................
Prov. ....................................................................................................................................................................................
Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data PTK saya, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai KK
NIK
sesuai KK
Nama Lengkap (tanpa gelar)
sesuai KK
Tempat Lahir
sesuai KK
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Laki-laki Perempuan
sesuai KK
Nama (tanpa gelar)
Ibu kandung
Ka Perpus Kepegawaian
Pengawas Skh Ka Lab Ka TU Penjaga Skh T Kebun PNS NonPNS
Ka Sekolah Laboran Pustakawan
Pesuruh KaProg Sertifikasi
Guru Belum Sudah
WaKa Sekolah Teknisi Lab Bendahara Pengemudi T Kebersihan Keahlian
Staf TU
*) Sekolah induk Menyetujui, ......................., 02 September
adalah Sekolah Asal
tempat Anda bekerja Kepala Sekolah Induk *) 2020
sekarang.
PTK yang mengajukan,
(!) Info lanjut kunjungi: tempelkan foto 4×6
http://bpsdmpk. Anda disini
kemdikbud.go.id/
padamu
( .................................................. )
NIP: ......................................... ( .................................................. )
Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD, ver.201307160531
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Sekolah Induk.
Serahkan ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
ALUR DIAGRAM 06
PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK