FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit Yang Diperiksa : Program Imunisasi No. Dokumen :

Tanggal Pemeriksaan : April 2020 Status Revisi :
Tanggal Berlaku :
Halaman :

Ketidaksesuaian Standar Kriteria Tindakan Target Waktu

No Bukti-Bukti Obyektif terhadap standar Analisa Tindakan Perbaikan
Yang Digunakan Pencegahan Penyelesaian
/instrument
pada kulkas vaksin tidak pada modul modul pelatihan petugas tidak terlalu pembuatan kartu pemeliharan kulkas baca kembali modul
dilakukan pemantauan dijelaskan imunisasi bagi memperhatikan secara berkala untuk petunjuk
perawatan kulkas secara pemantauan secara petugas puskesmas perawatan kulkas pengisian
berkala hanya dilakukan harian, mingguan, secara keselurahan
1 tiap hari dan bulanan yang
belum di lakukan

belum terdapat bukti belum ada bukti modul pelatihan belum tersedianya 1. pembuatan form skrining sesuai dengan baca kembali modul
tertulis tentang skrining walaupun sudah imunisasi bagi form tersebut pertanyaan dalam modul untuk petunjuk
dan pemberian dilaksanakan petugas puskesmas pengisian
penyuluhan kepada 2. pembuatan ceklist penyuluhan
2 3. pembuatan buku catatan KIPI yang berisi
pasien
pemberian konseling serta pembuatan SOP
KIPI

Disiapkan Oleh Auditor Disetujui Oleh Auditor

 FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit Yang Diperiksa : Program Imunisasi No. Dokumen :
Tanggal Pemeriksaan : April 2020 Status Revisi :
Tanggal Berlaku :
Halaman :

Ketidaksesuaian Standar Kriteria Tindakan Target Waktu

No Bukti-Bukti Obyektif terhadap standar Analisa Tindakan Perbaikan
Yang Digunakan Pencegahan Penyelesaian
/instrument

Disiapkan Oleh Auditor Disetujui Oleh Auditor