RESUME KLINIS PASIEN PASIEN RUJUKAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Nomor BPJS :

II. Keluhan Saat Pasien Datang :

III. Keluhan Saat Pasien Dirujuk:

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :

b. GCS :

c. Tanda-Tanda Vital :
a) Tekanan Darah : / mmHg
b) Nadi : X/Menit
c) Pernapasan : X/Menit
d) Suhu : ◦C

V. Diagnosa :

VII. Tindakan Yang Telah Dilakukan :

a.

b.

c.

d.

e.
VIII. Terapi Yang Telah Dilakukan :

a.

b.

c.

d.

e.

IX. Alasan Yang Merujuk :

Rasabou 2018

Yang Merujuk