P ‫مؤسسة االجتما عية والتربية االسالمية معهد فغالران الثالث‬

SMA PLUS PAGELARAN

TERAKREDITASI A
SK. BAP-S/M No.02.00/323/BAP-SM/XI/2013 Tanggal 14 November 2013
Alamat : Pesantren Pagelaran III Gardusayang Cisalak Subang 41283 Tlp. 0260-480517

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. DANDY SOBRON MUHYIDDIN, S.Si.M.T

Jabatan : Kepala SMA Plus Pagelaran
Alamat : Jl. Pontren Pagelaran III 002/002 Desa Gardusayang Kec. Cisalak Subang
Nomor KTP : 3213021005760006
Bertindak untuk dan atas nama SMA Plus Pagelaran Cisalak Subang

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah
disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pada periode yang ditentukan;
4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dart pihak manapun.

Subang, 05 April 2018

Kepala SMA Plus Pagelaran,

Materai Rp. 6000,-

H. DANDY SOBRON M, S.Si.M.T