FORM WAWANCARA SEJARAH OBAT PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Tanggal Lahir : Sumber Informasi : □ Pasien □
Keluarga
Alamat : Pekerjaan :
Telepon : Pendidikan : □ SD □ SMP □
SMA
□ S1/S2/S3
BB/TB : Status Kehamilan : □ Hamil
□ Tidak Hamil
Alergi Obat : □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
Obat Penyebab Alergi :
Reaksi Alergi :
Fasilitas Kesehatan yang dikunjungi :

B. Pola Hidup
 Olahraga □ Ya □ Tidak

 Penggunaan nikotin
□ Ya □ Tidak
Jika Ya,
….. pak per hari selama ….. tahun
 Konsumsi Alkohol
□ Ya □ Tidak
Jika Ya,
…. kali minum/hari/minggu
 Kaffein
□ Ya □ Tidak
Jika Ya,
….. kali minum/hari/minggu
  Diet
…. kali makan per hari
makanan yang dihindari: …………..
Aleri makanan □ Ya □ Tidak
Jika Ya, alergi………………………..

C. Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit :
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga Keluarga
Tekanan darah tinggi ………. Penyakit jantung ………..
Asma ………. Stroke ………..
Kanker ………. Gagal ginjal ………..
Depresi ………. Sakit mental ………..
Penyakit paru ………. Penyalahgunaan obat ………..
Diabetes ………. Lain-lain ………..

 Masalah pengobatan : Pernahkah Anda mengalaminya atau apakah Anda memilikinya?

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan jawaban YA atau TIDAK.
1. Apakah Anda mempunyai masalah dengan ginjal ? YA TIDAK
2. Apakah Anda sering mengalami infeksi berkemih? YA TIDAK
3. Apakah Anda ada masalah dalam berkemih? YA TIDAK
4. Apakah Anda sering berkemih di malam hari? YA TIDAK
5. Apakah Anda mempunyai masalah dengan hati? YA TIDAK
6. Apakah Anda mempunyai masalah dengan makanan YA TIDAK
tertentu?
7. Mual atau muntah? YA TIDAK
8. Sulit BAB atau diare? YA TIDAK
9. Nyeri perut atau kejang? YA TIDAK
10. Apakah Anda mempunyai kondisi gangguan perut/ YA TIDAK
 lambung/gangguan pencernaan?
11. Apakah sebelumnya Anda memiliki riwayat tukak/ YA TIDAK
ulser/luka pada lambung?
12. Napas yang terlalu pendek? YA TIDAK
13. Batuk berdahak/ batuk berdarah? YA TIDAK
14. Nyeri dada/ sesak napas? YA TIDAK
15. Pernah pingsan? YA TIDAK
16. Detak jantung cepat? YA TIDAK
17. Nyeri kaki saat berjalan? YA TIDAK
18. Apakah Anda mempunyai masalah pada pembekuan YA TIDAK
darah?
19. Nyeri kaki atau bengkak? YA TIDAK
20. Apakah Anda pernah mengalami perdarahan yang YA TIDAK
luar biasa atau menimbulkan luka memar?
21. Apakah Anda anemia? YA TIDAK
22. Apakah Anda mempunyai masalah dengan kelenjar YA TIDAK
tiroid?
23. Apakah Anda mempunyai masalah dengan hormon? YA TIDAK
24. Apakah Anda mempunyai masalah dengan nyeri YA TIDAK
Tulang/sendi?
25. Kejang otot atau kelemahan? YA TIDAK
26. Apakah Anda mempunyai masalah dengan ingatan/ YA TIDAK
memori ingatan?
27. Kepala pusing? YA TIDAK
28. Gangguan pendengaran ataupun penglihatan? YA TIDAK
29. Perubahan rasa pada lidah? YA TIDAK
30. Kehilangan keseimbangan saat berjalan? YA TIDAK
31. Apakah Anda memiliki masalah lain? YA TIDAK
D. Data Lab dan Penunjang
Pemerikaan Nilai Rujukan Hasil
Tekanan Darah (mmHg) < 120/90
GDS (mg/dL) 70-140
Asam Urat (mg/dL) 2,5-7,0

E. Riwayat Pengobatan
RIWAYAT PENGOBATAN DENGAN RESEP
Nama Obat, Kandungan Signa, Rute Mulai Berhenti Frekuensi
Rutin Bila
Kekuatan dan Obat Pemberian mengkonsumsi mengkonsumsi
Perlu
Bentuk Sediaan

Penggunaan Obat Non-Resep

*Pilihlah kondisi selama Anda menjalani pengobatan tanpa resep di bawah ini :
…. Sakit kepala …. Mudah mengantuk
…. Masalah penglihatan/pendengaran …. Perut terasa panas/gangguan lambung
…. Flu …. Berat badan turun
…. Alergi kambuh …. Diare
…. Sinus …. Wasir
…. Batuk …. Nyeri otot
…. Susah tidur …. Kulit kemerahan/gatal/kulit kering
…. Mengkonsumsi Vitamin …. Produk herbal
…. Produk organik …. Lain-lain : ………………………………

RIWAYAT PENGOBATAN NON-RESEP

Nama Obat, Kandungan Obat Aturan pakai Kegunaan Lama penggunaan
Kekuatan Sediaan

RIWAYAT PENGOBATAN OBAT TRADISIONAL/HERBAL/SUPLEMEN/VITAMIN

Nama Obat, Kekuatan Aturan pakai Kegunaan Lama penggunaan
Sediaan
 FORM EVALUASI TERKAIT PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien :
Dokter :
Apoteker :

1. Adakah efek yang Anda rasakan setelah meminum obat dan gejala apa yang dirasakan
berkurang?

2. Adakah efek samping yang Anda rasakan selama penggunaan obat?

3. Bagaimana cara Anda melakukan penyimpanan obat?

 4. Apakah Anda rutin mengkonsumsi obat yang dokter berikan?

5. Apa harapan Anda terkait pengobatan selanjutnya ?

Terkait dengan edukasi mengenai penggunaan obat yang dilakukan oleh Apoteker, maka pasien
harus melakukan tindakan dibawah ini dan didokumentasikan dalam tabel di sebelah kanan.

Tindakan yang harus pasien lakukan Tindakan yang telah pasien lakukan
□ □

□ □
 □ □

□ □

 Jika pasien sudah melakukan tindakan yang harus pasien lakukan maka dapat dituliskan
dalam kolom tindakan yang telah pasien lakukan.
 Form ini disimpan oleh pasien dan dibawa kembali pada saat berobat di fasilitas
kesehatan yang bersangkutan.

FORM REKONSILIASI OBAT

Nama : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita

Tanggal Lahir : Sumber Informasi : □ Pasien □
Keluarga
BB/TB : Status Kehamilan : □ Hamil
□ Tidak Hamil
Alergi : □ Ya □ Tidak □ Tidak Tahu
Obat Penyebab Alergi :
Reaksi Alergi :

Tanggal No. Nama Obat, Signa, Rute Waktu Jumlah Status Order Review
Kekuatan, Pemberian Pemberian dibawa Apoteker
dan Bentuk Terakhir
Sediaan
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
□ Lanjut dengan signa
sama
□ Lanjut dengan signa
berbeda
□ Stop
Bandung, ………………..20…. Jam…..

Sumber Informasi Pemberi Keputusan Review dan verifikasi kelayakan

obat

Pasien/Keluarga Pasien Dokter Apoteker