PERJANJIAN KERJASAMA

PENGADAAN ASURANSI KESEHATAN CONNOCO PHILLIPS

antara
R. HERRY SUDHARYANTO dan Tim
dan
H. Ir. BUDI dan Tim

........................
Nomor : -----------------------------
..../IV/PKS/2016

Pada hari ini, ……………tanggal ………………….bulan …………… tahun dua ribu enam belas
(...-...-2016
), bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :

: R. HERRY SUDHARYANTO dalam hal

ini bertindak untuk dan atas nama
Konsultan Asuransi yang berkedudukan di
Jakarta, selanjutnya dalam Perjanjian
Kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA.

: H. Ir. BUDI dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama Mediator yang
berkedudukan di Jakarta, selanjutnya
dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang
PENYEDIAAN ASURANSI KESEHATAN UNTUK PT. CONNOCO PHILLIPS, dengan ketentuan
sebagai berikut.

Pasal 1
Tujuan

Mendapatkan dan Memenangkan bisnis penyediaan jasa asuransi kesehatan yang akan
dilakukan PT. Connoco Philips, MEDCO, Petro China, dan Perusahaan Oil dan Gas yang
beroperasi di Indonesia lainnya.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Jasa Asuransi Kesehatan (employee benefit)

 Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan

Perjanjian ini berlaku selama 1(satu) tahun sejak ........................2016

hingga ...............2017 dan dapat diperpanjang otomatis/

Pasal 4
Penunjukan Perusahaan Asuransi

Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan review bersama terhadap
pemilihan perusahaan asuransi serta sistem pelayanan paripurna untuk PT. Connoco
Phillips dan lainnya sebagaimana projek yang dikerjasama dan dimenangkan.

Pasal 5
Kewajiban Para Pihak

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan info lengkap terkait project yang akan dikerjasamakan.
b. Menyediakan jasa konsultansi sesuai dengan keahlian serta profesionalitas.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menjadi penghubung langsung kepada pihak PT. Connoco Phillips
b. Memastikan perusahaan asuransi yang dibawa dan disepakati
bersama menjadi pemenang di project penyediaan jasa asuransi
kesehatan di PT.Connoco Phillips dan perusahaan migas lainnya

Pasal 6
Hak Para Pihak

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan pembagian komisi sebesar 50% dari komisi yang diterima dari
perusahaan asuransi setelah dikurangi deposit operasional(1/3 dari 15% komisi)

(2) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan pembagian komisi sebesar 50% dari komisi yang diterima dari
perusahaan asuransi setelah dikurangi deposit operasional(1/3 dari 15% komisi)

Pasal 7
Penunjukan Asuransi

(1) ABDA, karena perusahan ABDA pernah menjadi penyedia jasa asuransi
kesehatan selama 5 tahun berturut-turut, sehingga potensi dan peluang menang dan
pemberian layanan sangat dimungkinkan paripurna.
(2) AIA Insurance, Dalam setiap kasus penawaran AIA selalu dapat di andalkan untuk
penghitungan premi yang bersaing.
(3) Jika salah satu pihak bermaksud mengungkapkan data dan/atau informasi rahasia
yang dihasilkan dari kegiatan menurut perjanjian ini kepada pihak ketiga atau
 bermaksud melakukan kerjasama dengan pihak ketiga, maka pihak tersebut harus
terlebih dahulu mendapatkan persetujuan pihak lainnya.
(4) Penghentian pelaksanaan kegiatan menurut perjanjian ini tidak serta merta
menghentikan segala hak dan/atau kewajiban para pihak yang diatur dalam pasal ini.

Pasal 8
Force Majeure

(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan

atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini,
yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing
pihak yang digolongkan sebagai Force Majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah : adanya bencana
alam seperti gempa bumi, taufan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit,
adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya
tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata
berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi Force Majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empatbelas hari) setelah terjadinya Force Majeure.
(4) Keadaan Kahar/Force Majeure sebagaimana dimaksud Ayat (2) perjanjian ini tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan Kahar/Force Majeure
berakhir dan kondisinya masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA maka PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak
terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini tidak
tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk diselesaikan menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pasal 10
Jangka Waktu

(1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1(Satu) tahun, terhitung mulai tanggal
ditandatangani, dan apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak dapat diperpanjang
dengan kesepakatan bersama.
(2) Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap 3(tiga) bulan
dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi penyempurnaan
kerjasama selanjutnya.
 Pasal 11
Pembatalan perjanjian

(1) Atas permohonan salah satu pihak sebagai pemohon (PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA) dan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak, perjanjian ini dapat
dibatalkan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana tersebut pada
Pasal 7 perjanjian ini.
(2) Permohonan pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
pasal ini harus disampaikan oleh pemohon kepada pihak lainnya secara tertulis
disertai alasan-alasan yang mendasarinya paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal pembatalan perjanjian.

Pasal 12
Ketentuan Lain

(1) Hal- hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak.
(2) Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat
secara tertulis diserahkan langsung, surat pos tercatat atau jasa kurir dengan tanda
terima yang jelas di alamat masing-masing pihak sebagai berikut :
a. .............................................
Jln. .......................................
Telepon ................................
Faksimili ...............................

b. .............................................
Jln. .......................................
Telepon ................................
Faksimili ...............................

Bila terjadi perubahan terhadap alamat dari salah satu pihak, pihak yang berubah
alamatnya wajib memberitahukan kepada pihak lainnya dalam waktu 14 (empat
belas) hari.

(3) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai
dengan ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

R. HERRY SUDHARYANTO H. Ir. Budi

RISK MANAGER MEDIATOR EXPERT
 PARA SAKSI
SAKSI 1 SAKSI 2

CHOCKY P. O. SIMAJUNTAK JOHAN J. SALEH

TEHNIK KEUANGAN