BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 110 / ADM / X / 2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendra Wahyudiasnyah, SH

Jabatan : Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten Rejang Lebong
Alamat ; Jln. Sei Sukawati no 35 Curup, Rejang Lebong
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Drs. Efendi

Jabatan : PLH Lurah Talang Benih
Alamat : Kelurahan Talang Benih Curup
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Barang Bantuan dengan perincian
terlampir.
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hendra Wahyudiansyah, SH Drs. E f e n d i

Ketua PLH Lurah Talang Benih

Saksi :
1. Sudirman ( Sekretaris PMI RL) (.................................)

2. Hj. Saiful Anwar ( Ketua RT 02) (.................................)

3. Fahri (Ketua RW 01) (.................................)

4. Berlian Toni ( Ketua BMA Talang Benih) (.................................)

Lampiran Berita Acara Serah Terima Bantuan

No Jenis Bantuan Satuan Jumlah Keterangan

1 Air Minum Kemasan Gelas Dus 30

2 Mie Instan Dus 39
3 Pakaian Layak Pakai Paket 26
4 Sabun Colet Bungkus 19
5 Beras kg 160
6 Hygiene Kit Box 13
7 Family Kit Box 13
8 Baskom Box 13
9 Kitchen Ware Box 13
10 Tervaulin Lembar 13
11 Telur Karpet 5
12 Handuk Lembar 6
13 Kain Lembar 6
14 Bantal Buah 10
15 Bantal Guling Buah 2
16 Tas Sekolah Buah 1
17 Sendal Pasang 1
18 Selimut Lembar 12
19 Bihun Bal 1
20 Mie Kuning Pack 2
21 Minyak Liter 10
22 Gula Kg 12
23 Sarden Kaleng 6
24 Uang Tunai Rp. 17.088.500 ( Tujuh Belas Juta Delapan Puluh
Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)

Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Rejang Lebong
Sekretaris

Sudirman Harris