F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PROSEDUR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :
Beri tanda check (a) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut
a. Menyiapkan alat tulis 2
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 4
d. Menanyakan kesiapan pasien 3
e. Menjaga privasi 2
f. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
Pengkajian(Mahasiswa dapat menjelaskan)
a. Menuliskan data subyektif dan obyektif 4
b. Melakukan pegkajian sesuai kondisi pasien 4
c. Mencatumkan identitas, hasil pemeriksaan fisik, pengkajian pola,
4
pemeriksaan diagnostic
Diagnosa (Mahasiswa dapat menjelaskan)
a. Merumuskan analisa data sesuai data dan kondisi pasien (hasil
4
pengkajian)
b. Merumuskan diagnosa sesuai dengan analisa data dan kondisi
4
pasien
c. merumuskan diagnosa berdasarkan P (problem) E (etiologi) S
4
(shymptom)
Intervensi (Mahasiswa dapat menjelaskan)
a. Merumuskan tujuan sesuai dengan SMART 4
b. Menyusun kriteria hasil sesuai dengan tujuan dan data pasien 2
c. Menyusun intervensi sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil 4
d. Menyusun tindakan keperawatan dengan prinsip ONEK
4
(observasi-nursing-edukasi-kolaborasi)
e. Menyusun rasioal untuk setiap intervensi 4
Implementasi (Mahasiswa dapat menjelaskan)
a. Melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat 4
b. Mendokumentasian tindakan dengan benar dan tepat 4
Evaluasi (Mahasiswa dapat menjelaskan)
a. Menuliskan data focus 4
b. Menuliskan data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Mendokumentasikan evaluasi dengan rumusan SOAP 4
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama menjelaskan tindakan keperawatan 3
b. Menjelaskan prinsip – prinsip tindakan 3

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan

1
 c. Menjelaskan bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan 4

JUMLAH 100

Semarang, ...............................
Rekomendasi Observer
Tidak
Kompeten
Kompeten

Nilai: ( ............................................. )

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan

2
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PENDIDIKAN KESEHATAN COVID-19 PADA KELUARGA

NAMA MAHASISWA/NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai
berikut:
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 2
d. Memilih media sesuai (telah disiapkan) 4
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang Covid-19 10
Pada Keluarga
b. Menjelaskan pengertian Covid-19 10
c. Menjelaskan penyebab Covid-19 pada keluarga 10
d. Menjelaskan tanda dan gejala covid-19 pada keluarga 10
e. Menjelaskan cara penanganan Covid-19 pada keluarga 12
f. Demonstrasi cara pencegahan Covid-19 pada keluarga 12
dengan mencuci tangan, menggunakan masker
g. Penggunaan Media dengan tepat :
1) Jarak media ke pasien 3
2) Pengaturan media 3
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai
berikut:
a. Melakukan evaluasi 4
b. Merapikan alat 3
c. Berpamitan 3
4 PENAMPILAN KERJA
a. Suara jelas 3
b. Menggunakan kata / istilah yang mudah dimengerti 3
c. Memberi jawaban pasien dengan tepat 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang, ................................................

Tidak . Observer
Kompeten
Kompeten

Nilai: (…………………………………….)

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan

3
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN
PENDIDIKAN KESEHATAN SENAM HIPERTENSI

NAMA MAHASISWA/NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT UTAMA ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase orientasi sebagai berikut:
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan 3
d. Memilih media yang sesuai (telah disiapkan) 3
2 FASE KERJA
Mahasiswa dapat menjelaskan fase kerja sebagai berikut:
a. Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang tujuan senam 4
hipertensi
b. Menjelaskan tujuan dari senam hipertensi 7
c. Menanyakan apakah pasien sudah tahu cara senam hipertensi 4
Mendemonstrasikan senam hipertensi
1) Pemanasan:
(a) Tekuk kepala ke samping, lalu tahan dengan tangan pada sisi 6
yang sama dengan arah kepala. Tahan dengan hitungan 8-10,
lalu bergantian dengan sisi lain.
(b) Tautkan jari-jari kedua tangan dan angkat lurus ke atas kepala 6
dengan posisi kedua kaki dibuka selebar bahu. Tahan dengan
8-10 hitungan. Rasakan tarikan bahu dan punggung
2) Inti:
(a) Mengangkat tangan kedepan, keatas, kesamping, ke belakang. 5
(b) Gerakan tangan membuka dan menyilang.
(c) Mendorong dan memompa kedepan, keatas, dan ke samping. 5
(d) Gerakan mengayun satu tangan atau dua tangan. 5
(e) Kedua tangan mengayun ke kiri, kaki kiri mengayun ke kanan.
Sebaliknya, kedua tangan mengayun ke kanan, kaki kanan 5
mengayun ke kiri. 5
(f) Kaki kanan ditekuk, kaki kiri lurus. Tangan kanan menyentuh
kaki kanan dan tangan kiri lurus ke arah kanan. Lakukan
sebaliknya. 6
3) Pendinginan
(a) Kedua kaki dibuka selebar bahu, lingkarkan satu tangan ke
leher dan tahan dengan tangan lainnya. Hitungan 8-10 kali dan 6
lakukan pada sisi lainnya.
(b) Posisi tetap, tautkan kedua tangan lalu gerakan kesamping 6
dengan gerakan setengah putaran. Tahan 8-10 kali dan lakukan
pada sisi lainnya
3 FASE TERMINASI
Mahasiswa dapat menjelaskan fase terminasi sebagai berikut:
a. Melakukan evaluasi 4
b. Merapikan alat 3
c. Berpamitan 3
4 PENAMPILAN KERJA
a. Suara jelas 3
b. Menggunakan kata / istilah yang mudah di mengerti 3
c. Memberi jawaban pasien dengan tepat 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang, ................................................

Kompeten Tidak Kompeten . Observer,

Nilai:
(…………………………………….)

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan

4
 FORMAT DOKUMENTASI UJIAN SKILL LABORATORIUM

NAMA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG :
PRODI : TGL PENGKAJIAN :

DATA DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM TINDAKAN RESPON

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan 5

 FORMAT DOKUMENTASI UJIAN OSCA

NAMA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG :
PRODI : TGL PELAKSANAAN :

TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan 6

Prodi S1 Keperawatan - Format Evaluasi Tindakan Keperawatan 7