CONTOH

LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
DANA HIBAH (BOSDA SEKOLAH SWASTA)
TAHUN ANGGARAN 2021

LOGO
SEKOLAH

SD/SMP/MI/MTs ........................

ALAMAT : ............................................................

MALANG
 (CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH )
KOP YAYASAN

Malang, 31 Desember 2021

Nomor : (Nomor surat keluar dr Yayasan) Kepada

Sifat : …… Yth. BAPAK WALIKOTA MALANG
Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah di
TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan laporan pengunaan dana Pemerintah Kota Malang
sebesar Rp ………… (dengan huruf...…………). Dana tersebut telah digunakan
sesuai peruntukannya dengan rincian penggunaan sebagai berikut:

KODE PENGELUARAN
NO URAIAN PENGGUNAAN KET
AKUN (Rp)

5.2.1.01.0
1 Honorarium PNS  
1 DI PILIH SESUAI
-
5.2.1.02.0 Honorarium Non PNS PERUNTUKANNYA  
2
1 -
5.2.1.03.0 (rekap seluruh
3 Uang Lembur PNS  
1 pengeluaran- sekolah
5.2.1.03.0
4
2
Uang Lembur Non PNS binaan)  
-
5.2.2.01.0
5 Belanja alat tulis kantor  
1 -
5.2.2.01.0
6 Belanja dokumen/administrasi tender  
2 -
5.2.2.01.0
7 Belanja alat listrik dan elektronik  
3 -
dst dst dst dst
  Jumlah Rencana Pengeluaran
  -  

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
Ketua Yayasan

_________________
 (CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH )
KOP SEKOLAH

Malang, 31 Desember 2021

Nomor : (Nomor surat keluar dr sekolah) Kepada

Sifat : …… Yth. BAPAK WALIKOTA MALANG
Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah di
TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan laporan pengunaan dana Pemerintah Kota Malang
sebesar Rp ………… (dengan huruf...…………). Dana tersebut telah digunakan
sesuai peruntukannya dengan rincian penggunaan sebagai berikut:

KODE PENGELUARAN
NO URAIAN PENGGUNAAN KET
AKUN (Rp)

5.2.1.01.0
1 Honorarium PNS DI PILIH SESUAI  
1 -
5.2.1.02.0 Honorarium Non PNS PERUNTUKANNYA
2  
1 -
5.2.1.03.0
3 Uang Lembur PNS  
1 -
5.2.1.03.0
4 Uang Lembur Non PNS  
2 -
5.2.2.01.0
5 Belanja alat tulis kantor  
1 -
5.2.2.01.0
6 Belanja dokumen/administrasi tender  
2 -
5.2.2.01.0
7 Belanja alat listrik dan elektronik  
3 -
dst dst dst dst
  Jumlah Rencana Pengeluaran
  -  

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
Kepala Sekolah

_________________
 KOP SEKOLAH

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................

Jabatan : Kepala ...........................

Alamat : .......................................................................

.......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Dana Hibah (BOSDA sekolah swasta) Tahun 2021 telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional sekolah dan tidak dipergunakan untuk keperluan
pribadi.
2. Penggunaan Dana Hibah (BOSDA sekolah swasta) Tahun 2021 adalah sebagai
berikut :
Penerimaan Dana Hibah = Rp .................,-
Penggunaan Dana Hibah
a. Belanja Pegawai = Rp .................,-
b. Belanja Barang dan Jasa = Rp .................,-
c. Belanja Modal = Rp .................,-

(Bukti Penggunaan Terlampir)

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenai sangsi administrasi dan atau dituntut ganti
rugi dan atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 31 Desember 2021

Kepala ............................

.......................................
 DAFTAR ISI

Hal

Bab I. Pendahuluan ...

Bab II. Pelaksanaan Program Kerja / Kegiatan ...

Bab III. Penggunaan Dana

1. Pendanaan dan Tujuan ...

2. Penggunaan Dana Hibah ...

3. Pencatatan Penggunaan Dana ...

Bab IV. Hasil yang dicapai

1. Sistem Pengambilan Dana ...

2. Realisasi Program ...

3. Permasalahan ...

4. Pemecahan masalah ...

Bab V. Rencana Tindak Lanjut ...

Bab VI. Penutup ...

Lampiran
 KETERANGAN ISI MASING-MASING BAB
Bab I. Pendahuluan

(diuraikan mengapa lembaga mengajukan permohonan dana

hibah, kapan dana hibah sudah masuk ke rekening, selanjutnya
manfaat apa yang diperoleh dengan diberikannya dana hibah ?)

Bab II. Pelaksanaan Program Kerja / Kegiatan

(diuraikan dana hibah digunakan untuk pembiayaan apa saja

(belanja pegawai .... %, belanja barang dan jasa .... %, dan belanja
modal ..... %) selanjutnya diuraikan pendanaan masing-masing
belanja)

Bab III. Penggunaan Dana

1. Pendanaan dan Tujuan

(disebutkan sumber dana dari APBD Kota Malang dan tujuan

diberikannya dana hibah (BOSDA sekolah swasta) dapat:
a. meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan
pendidikan dalam rangka wajib belajar 9 (sembilan) tahun
yang bermutu;
b. meringankan beban biaya operasional Satuan Pendidikan
bagi Peserta Didik di Satuan Pendidikan; dan
c. meningkatkan kualitas pendidikan di Satuan Pendidikan.

2. Penggunaan Dana Hibah

(dijelaskan bahwa penggunaan/pembelanjaan dana hibah

didasarkan pada Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) yang
sudah disusun)

3. Pencatatan Penggunaan Dana

(diuraikan pembelanjaan untuk masing-masing jenis belanja,

waktu, dan besarnya belanja)

Bab IV. Hasil yang dicapai

1. Sistem Pengambilan Dana

(uraikan cara pengambilan dana, langsung semua atau

berdasarkan kebutuhan)

2. Realisasi Program

(uraikan antara realisasi pembelanjaan anggaran dengan RKA

yang dibuat apakah sudah sesuai ? atau apakah ada silpa ?)
 3. Permasalahan ...

(uraikan pada saat realisasi pembelanjaan anggaran, apakah

ada kendala/hambatan yang muncul atau mungkin ada kendala
lain berkaitan dengan bantuan dana hibah tersebut)

4. Pemecahan masalah ...

(uraikan dari kendala/hambatan yang muncul pada point (3)

tersebut diatas, pemecahan masalah apa yang sudah dilakukan)

Bab V. Rencana Tindak Lanjut ...

(Uraikan secara singkat, setelah adanya bantuan dana hibah

yang diberikan pemerintah daerah, strategi/kiat-kiat apa yang
dilakukan oleh Yayasan/sekolah untuk membuat lembaga
menjadi lebih baik lagi (minimal memenuhi Standar Pelayanan
Minimal (SPM)

Bab VI. Penutup ...

(Uraian secara singkat tentang kesimpulan dan saran-saran

dengan adanya bantuan dana hibah yang diberikan ke lembaga
bapak/ibu)
 NOMOR RKA SKPD Formulir
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH     RKA
PEMERINTAH KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 2021
Urusan
1.01 Pendidikan
Pemerintahan
Organisasi 1.01.01 Dinas Pendidikan
Program 1.01.1.01.01.24 Program Pendidikan Dasar
Kegiatan 1.01.1.01.01.24….. Belanja Bantuan Hibah Daerah
Lokasi Kegiatan Dinas Pendidikan - SD/MI/SMP/MTs ………………..
Sumber dana  
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Sebelum Perubahan
Jenis Indikator
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program    
Masukan APBD Tahun Anggaran 2021 Rp. …...……

Keluaran Jumlah Siswa ......... Siswa

Hasil Tersalurnya Bantuan Hibah BOSDA ......... Siswa

 

Sasaran Kegiatan Operasional SD/MI/SMP/MTs ……..

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

Rincian Penghitungan
Kode Jumlah
Uraian Harga
Rekening Volume Satuan (Rp)
Satuan
1 2 3 4 5 6=3x5
           
5.2 BELANJA LANGSUNG       ..........
           
5.2.1 Belanja Pegawai       ..........
           
5.2.1.02.01 Honorarium Non PNS       ..........

CONTO
  Honorarium PTT        
  Petugas keamanan (1 org x ........ x .... bl) ..... bln ....... ........
  Ptgs kebersihan (1 org x ........ x .... bl) ..... bln ....... ........

H
  Ptgs TU (1 org x ........ x .... bl) ..... bln ....... ........
  Honorarium GTT        
  - Guru (1 org x ........ x .... bl) ..... bln ....... ........
  Dst……        
           
5.2.2 Belanja Barjas       ........
           
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor       ........
  Amplop 110 PPS ..... pack ....... ........
  HVS F4 70 gram ..... rim ....... ........
  Lakban Besar ..... buah ....... ........
  Dst……        
           
5.2.3 Belanja Modal       ........
           
           
5.2.3.04.01 Belanja modal pengadaan gerobak        
  pengadaan gerobak ..... buah ....... ........
5.2.3.08.06 Belanja modal pengadaan pompa/vacuum        
  pengadaanvacuum cleaner ..... unit ....... ........
Belanja modal pengadaan mesin presensi
5.2.3.10.23        
elektronik
  pengadaan fingerprint ..... unit ....... ........
  Dst .....        
           

  TOTAL BELANJA       ........

 FC NOMOR & PEMILIK
REKENING

FC RINCIAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN DANA

Buku KAS (bulan Jan s.d Okt (belum cair))

 BUKU KAS
DANA HIBAH (BOSDA SEKOLAH SWASTA) SD/SMP/MI/MTs ..........................
BULAN JANUARI 2021

N N
TANGGAL TRANSAKSI BKM PENERIMAAN TANGGAL TRANSAKSI BKK PENGELUARAN
O O

1 02 Jan 2021 Penerimaan 001 NIHIL 1 31 Jan 2021 Pengeluaran 001 NIHIL

2         2

3         3

4         4

5         5        

6         6        

TRANSAKSI BULAN INI NIHIL   TRANSAKSI BULAN INI NIHIL

Pada hari ini Sabtu tanggal 30 bulan Januari

Tahun dua ribu dua puluh satu , buku kas ini ditutup dalam keadaan

Penerimaan = NIHIL
Pengeluaran = NIHIL
SALDO = NIHIL

Mengetahui, Yang membukukan,

Kepala
SD/SMP/MI/MTs ...... Bendahara SD/SMP/MI/MTs ......

.......................... ..............................

CONTO
H

Contoh Buku KAS (bulan Nop s.d Des (sudah cair))

 BUKU KAS
DANA HIBAH (BOSDA SEKOLAH SWASTA) SD/SMP/MI/MTs ..........................
BULAN NOPEMBER 2021

N N
TANGGAL TRANSAKSI BKM PENERIMAAN TANGGAL TRANSAKSI BKK PENGELUARAN
O O

001/HIBAH/11/202
1 01 Nop 2021 Penerimaan 001 NIHIL 1 16 Nop 2021 Print dan FC Rp 255.000
1

Buku gambar
Dana Hibah FC A4, Pensil Joiko, 002/HIBAH/11/202
2 15 Nop 2021 Rp 40.000.000 2 17 Nop 2021 Rp 129.000
masuk rekening rekening Buku Kotak Kecil, 1
Penghapus B40
Crayon,
003/HIBAH/11/202
3         3 18 Nop 2021 Gunting, Lem Rp 500.000
1
kertas

4         4 dst .....      

5         5        

6         6        

TRANSAKSI BULAN INI Rp 40.000.000   TRANSAKSI BULAN INI Rp 884.000

Pada hari ini Selasa tanggal 30 bulan Nop

Tahun dua ribu dua puluh satu , buku kas ini ditutup dalam keadaan

Penerimaan = Rp 40.000.000
Pengeluaran = Rp 884.000
SALDO = Rp 39.116.000

Mengetahui, Yang membukukan,

Kepala SD/SMP/MI/MTs ...... Bendahara SD/SMP/MI/MTs ......

.......................... ..............................

CONTO
H

Rekap Pembelanjaan
UNTUK LEMBAR INI
disarankan memakai
KERTAS WARNA
 contoh

BELANJA BANTUAN HIBAH DAERAH

TAHUN ANGGARAN 2020

5.2.2.01.01
Belanja alat tulis kantor
 REKAP PEMBELANJAAN
BANTUAN HIBAH DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2020
     
5.2.2.01.01
Belanja alat tulis kantor

     
N
Bulan Total Belanja
o
     
1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 829.500
8 Agustus 34.000
9 September 0
10 Oktober 0
11 Nopember 0
12 Desember 0
     
  Jumlah 863.500
     
     

contoh
 CONTOH BUKTI dan DOKUMENTASI
APABILA Belanja Alat Tulis Kantor
NOTA LEBIH BULAN JULI 2021
DARI SATU
No Uraian Jumlah

1 Nota 1 13.000
2 Nota 2 112.000
3 Nota 3 704.500

Jumlah 829.500

contoh
 (CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH )

KOP SEKOLAH

REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG INVENTARIS

JANUARI s.d DESEMBER TAHUN 2021

Harga
Nama Barang/ Merk/Type/ Jumlah Satuan Total
No Satuan
Buku Pengarang barang (unit/buah) Dana (Rp)
(Rp)
a b c d   e f=dXe
            -
            -
  Total -

Malang, …………….
Kepala Sekolah

__________________
Contoh daftar penerimaan honor GTT
DAFTAR PENERIMAAN GAJI GURU TIDAK TETAP (GTT)
TAHUN 2021

Nama Sekolah : SD/SMP/MI/MTs

Kota : Malang
Kecamatan : ……………………
Bulan : ………………………

N PP JUMLAH DITERIMA
NAMA JUMLAH (Rp) TANDA TANGAN
O h (Rp)
a b c d e = c-d f
1       -  

 
 

 
CONTO  

 
 

 
-

-
 

 
 

 
H  

 
 

 
-

-
 

dst          

           
  JUMLAH        

Mengetahui Malang, ………………

Kepala Sekolah
SD/SMP/MI/MTs …… Bendahara

____________________
_ _____________________
NIP. NIP.
Contoh daftar penerimaan honor PTT
DAFTAR PENERIMAAN PEGAWAI GURU TIDAK TETAP (PTT)
TAHUN 2021

Nama Sekolah : SD/SMP/MI/MTs …

Kota : Malang
Kecamatan : …………………………
Bulan : ………………………...

N PP JUMLAH DITERIMA
NAMA JUMLAH (Rp) TANDA TANGAN
O h (Rp)
a b c d e = c-d f
1       -  

 
 
  CONTO  

 
 

 
-

-
 

 
 

 
H  

 
 

 
-

-
 

dst          

           
  JUMLAH        

Mengetahui Malang, ………………

Kepala Sekolah
SD/SMP/MI/MTs …… Bendahara

____________________
_ _____________________
NIP. NIP.
Contoh : Penulisan kwitansi

Bendahara Pengeluaran SMP ………..

Belanja Barang dan Jasa (Alat Tulis Kantor) pada

kegiatan bantuan dana hibah untuk bulan ………..
tahun ……..

Pihak Toko +
Malang, ………………
stempel
Penerima

…………………………….

Bagian depan kwitansi

Mengetahui Lunas Dibayar

Kepala Sekolah Bendahara

__________________ _________________

Bagian belakang kwitansi