Reading Assignment

ACC Supervisor Telah dibacakan

Divisi Endokrinologi dan
Metabolik
Dept. Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP HAM

Diabetes Melitus Dalam Kehamilan

Divisi Endokrinologi dan Metabolik – Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik utama hiperglikemia baik karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin ataupun
keduanya. 13 Diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kelompok yaitu DM
tipe 1, DM tipe 2 dan DM gestasional. 5 Diabetes melitus tipe 1 terjadi gangguan proses
autoimun yaitu terjadi kerusakan pada sel ß pankreas sehingga terjadi defisiensi insulin
sedangkan pada DM tipe 2 dapat terjadi dua kondisi yaitu pankreas memproduksi insulin,
tetapi jumlah insulin yang diproduksi tidak adekuat atau terjadinya resistensi insulin. 13
Diabetes melitus gestasional adalah hiperglikemia pertama kali diketahui selama kehamilan.
Gejala diabetes gestational mirip dengan diabetes tipe 2. 5 Diabetes melitus dalam kehamilan
diklasifikasikan dalam dua bentuk, yaitu DM yang mendahului kehamilan yaitu DM
pragestasional (DMpG) dan DM yang terjadi saat kehamilan yaitu DM gestasional (GDM). 7
Dampak terbesar pada kondisi DM selama kehamilan ini yaitu meningkatnya morbiditas dan
mortalitas baik pada ibu maupun janin. Prevalensi global Diabetes melitus diperkirakan akan
mencapai 380 juta pada tahun 2025.15
Diabetes melitus selama kehamilan baik GDM maupun DMpG mempunyai
komplikasi baik fetal maupun maternal. Komplikasi maternal yang sering terjadi pada DM
selama kehamilan yaitu hipertensi gestasional, preeklamsia, persalinan prematur, hidramnion,
nefropati diabetik, retinopati diabetik, neuropati diabetik, infeksi, serta meningkatnya
persalinan dengan seksio sesarea.7

1
 The American College of Obstetricians and Gynecologist tidak menganjurkan
pemberian obat antidiabetes oral pada DMpG dan GDM karena dapat melewati plasenta dan
dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia. Pemberian
insulin secara injeksi merupakan terapi yang diberikan karena dapat menurunkan morbiditas
perinatal. Pemberian insulin harus mempertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula
darah, konsentrasi target glukosa dan karakteristik pertumbuhan janin.7

1. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes melitus adalah penyakit kelainan metabolik dengan ciri hiperglikemia kronis
serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein diakibatkan oleh kelainan sekresi
insulin, kerja insulin maupun keduanya.13 Hiperglikemia kronis pada diabetes melitus akan
disertai dengan kerusakan, gangguan fungsi beberapa organ tubuh khususnya mata, ginjal,
saraf, jantung, dan pembuluh darah. Kondisi diabetes melitus ditemukan gangguan
metabolisme semua sumber makanan tubuh kita namun kelainan metabolisme yang paling
utama ialah kelainan metabolisme karbohidarat, sehingga diagnosis diabetes melitus selalu
berdasarkan tingginya kadar glukosa dalam plasma darah.1
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronis yang ditandai adanya
hiperglikemia dan ekskresi glukosa urin. Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik
yang ditandai dengan hiperglikemia yang dihasilkan dari kelainan pada sekresi insulin, kerja
insulin, atau keduanya.1

2. Klasifikasi Diabetes Melitus

The American Diabetes Association (ADA) membagi diabetes menjadi empat
kategori. Kategori pertama DM adalah DM tipe 1 yang dulu dikenal dengan nama Insulin
Dependent Diabetes mellitus (IDDM) yaitu. diabetes yang disebabkan oleh destruksi
autoimun dan menyebabkan kerusakan sel ß-pankreas (defisiensi absolut) sehingga
membutuhkan pemberian insulin dari luar setiap hari. Sel β pankreas merupakan satu-satunya
sel tubuh yang menghasilkan insulin yang berfungsi untuk mengatur kadar glukosa dalam
tubuh. Kerusakan sel β pankreas bila telah mencapai 80-90% maka gejala DM mulai muncul.
Perusakan sel ini lebih cepat terjadi pada anak-anak daripada dewasa. Sebagian besar
2
penderita DM tipe 1 disebabkan oleh karena autoimun dan sebagian kecil non autoimun.
Diabetes melitus tipe 1 yang tidak diketahui penyebabnya juga disebut sebagai type 1
idiopathic, pada mereka ini ditemukan insulinopenia tanpa adanya petanda dari sistem imun
dan mudah sekali mengalami ketoasidosis.1,13
Kategori DM yang ke dua adalah DM tipe 2, DM yang dulu dikenal sebagai Non
Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yaitu diabetes yang disebabkan karena
ketidakseimbangan antara sensitivitas insulin dan sekresi insulin. Bentuk DM ini bervariasi
mulai yang dominan resistensi insulin, defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi insulin. 1
Diabetes tipe 2 ini mengalami penurunan kemampuan kerja insulin di jaringan perifer
(insulin resistance) dan disfungsi sel β. Akibatnya pankreas tidak mampu memproduksi
insulin yang cukup untuk mengkompensasi insulin resistance. Kedua hal ini menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin relatif. Kegemukan sering berhubungan dengan kondisi ini. DM
tipe 2 umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Diabetes tipe 2 mengalami gangguan
pengikatan glukosa oleh reseptornya tetapi produksi insulin masih dalam batas normal
sehingga penderita tidak tergantung pada pemberian insulin. Walaupun demikian pada
kelompok diabetes melitus tipe-2 sering ditemukan komplikasi mikrovaskuler dan
makrovaskuler.6
Kategori diabetes yang ke-3 adalah diabetes tipe lain yang disebabkan karena
kerusakan akibat mutasi secara genetik fungsi sel ß, kerusakan genetik pada aktivitas insulin,
penyakit pankreas eksokrin (misalnya pankreatitis, fibrosisi kistik), pengaruh obat atau bahan
kimia (misalnya glukokortikoid, tiazid, agonis ß-adrenergik dan lain-lain), infeksi (rubella
congenital, sitomegalovirus, cox-sackievirus). Kategori yang ke-4 berdasarkan ADA adalah
diabetes melits gestasional yang terjadi pada saat wanita telah didiagnosis hamil dan pertama
kali juga terdeteksi memiliki diabetes pada trimester ke dua atau tiga.13

3
 3. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus
Diagnosis klinik untuk diabetes biasanya ditandai dengan gejala klasik (meningkatnya
rasa haus, nafsu makan bertambah dan sering buang air kecil) dapat disertai pula kehilangan
berat badan yang tidak bisa dijelaskan dan pada kasus yang parah dapat terjadi koma dan
adanya glikosuria dan adanya diagnosis lanjut dari pengukuran kadar glukosa.1 Diagnosis
lanjut DM berdasarkan ADA diantaranya adalah:
 Kadar glukosa darah puasa (Puasa ≥ 8 jam) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/l)
 Gula darah 2 jam postprandial setelah pemberian glukosa oral ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/l). Prosedur pemeriksaan sebaiknya dilakukan sesuai yang dianjurkan oleh
WHO, yaitu dengan menggunakan pemberian beban glukosa yang setara dengan
75g glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air
 Pasien dengan gejala khas hiperglikemia dan pemeriksaan glukosa darah sewaktu
(glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir) adalah ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/l)
 Kadar HbA1C > 6,5% dimana tes harus dilakukan di laboratorium dengan
menggunakan metode yang disertifikasi NGSP dan distandarisasi pada DCCT
assay 1

4. Definisi dan Klasifikasi Diabetes Melitus dalam Kehamilan

Definisi diabetes mellitus dalam kehamilan ialah gangguan toleransi glukosa pada
kehamilan atau adanya gangguan toleransi glukosa sebelum kehamilan tanpa melihat
dipakai/tidaknya insulin. Pengaruh terhadap maternal bisa dibagi selama kehamilan, selama
persalinan dan selama nifas. Gangguan glukosa pada kehamilan dikelompokkan menjadi dua
kategori utama yaitu:
1. GDM didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan tingkat keparahan yang
berbeda yang didiagnosis pertama kali selama kehamilan.
2. DMPg didefinisikan semua wanita yang mengalami intoleransi glukosa sebelum
kehamilan, termasuk DM tipe 1 atau DM tipe 2. 1,8

4
 5. Metabolisme Karbohidrat Selama Kehamilan
Kehamilan normal ditandai dengan hipoglikemia puasa ringan, hiperglikemia
postprandial dan hiperinsulinemia. Setelah konsumsi glukosa oral pada wanita hamil, ada
hiperglikemia berkepanjangan dan hiperinsulinemia, serta peningkatan penekanan sekresi
glukagon. Kondisi tersebut berkaitan dengan keadaan yang disebabkan resistensi insulin
perifer, yang tujuannya adalah untuk mempertahankan pasokan glukosa postprandial ke janin.
Janin diperkirakan memanfaatkan 20-25 g glukosa perhari pada akhir kehamilan. Pada awal
kehamilan, glukosa basal dan konsentrasi insulin tidak berbeda secara signifikan dari nilai-
nilai sebelum hamil. Sampai trimester ketiga, konsentrasi glukosa basal adalah 10-15 mg/dL
(0,56-0,83 mmol/L) atau lebih rendah, sedangkan konsentrasi insulin hampir dua kali lipat
jika dibandingkan dengan wanita tidak hamil. Konsentrasi glukosa postprandial secara
signifikan meningkat, sedangkan konsentrasi glukosa puncak dipertahankan lagi. Basal
endogen produksi glukosa hepatik meningkat sebesar 16-30%.4,10

Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat selama hamil 4

5
 Kadar glukosa puasa menurun secara progresif berdasarkan umur kehamilan. Tingkat
ini menurun lebih jauh dalam kasus puasa berkepanjangan. Mekanisme ini kompleks dengan,
factor-faktor potensial antara lain: efek dilusi (peningkatan volume plasma pada awal
kehamilan), peningkatan konsumsi glukosa (atau peningkatan konsumsi glukosa fetoplasenta,
atau glukosa deposisi ibu meningkat, karena fungsi sel β meningkat) dan atau produksi
glukosa tidak cukup (hati memproduksi secara terbatas dalam kaitannya dengan sirkulasi
konsentrasi glukosa). 4,10
Penurunan glukosa puasa dan peningkatan konsentrasi insulin puasa, produksi
glukosa hepatik (biasanya ditekan oleh insulin) terangkat yang dapat memberikan kontribusi
untuk penurunan sensitivitas insulin dan hasil dalam penekanan penurunan produksi glukosa
hepatik pada wanita dengan toleransi glukosa normal. Wanita hamil obesitas dengan
toleransi glukosa yang abnormal terjadi penurunan kemampuan untuk sepenuhnya menekan
produksi glukosa hepatik pada akhir kehamilan setelah pemberian insulin intravena, bila
dibandingkan dengan pengukuran sebelum dan selama awal kehamilan. Temuan ini
menunjukkan penurunan lebih lanjut dalam sensitivitas insulin pada wanita obesitas. 4,10
Perubahan yang signifikan ditemukan dalam sensitivitas insulin selama kehamilan.
Keadaan tersebut ditandai sebagai kegagalan postreseptor yang mengakibatkan kemampuan
insulin menurun untuk merangsang mobilisasi GLUT4 (Glucosa transporter 4) dari dalam ke
permukaan sel.11 Sampai saat ini HPL (human placenta lactogen) terutama telah disebutkan
sebagai sumber penurunan sensitivitas insulin, penelitian terbaru menarik perhatian pada
peran sitokin dan konsentrasi lipid yang tinggi selama kehamilan, yang berkorelasi positif
dengan perubahan longitudinal pada sensitivitas insulin, baik pada wanita tidak hamil dan
wanita hamil. 4,10
Sensitivitas insulin bervariasi pada awal kehamilan dan tergantung pada sensitivitas
insulin pra hamil ibu, serta mekanisme spekulatif lainnya. Perubahan pada akhir kehamilan
yang disertai dengan penurunan signifikan sensitivitas insulin, sedangkan stimulus untuk
penurunan sensitivitas insulin di otot dan jaringan adiposa mungkin berasal dari hormon dan
produksi sitokin dalam plasenta. Pada wanita hamil dengan sedikit jaringan adiposa terjadi
penurunan 10%. Sensitivitas insulin perifer selanjutnya menurun pada akhir kehamilan,
dengan penurunan berkisar 33-78%. 4,10
6
 Respon normal sel β terhadap resistensi insulin adalah peningkatan sekresi insulin,
yaitu penurunan efek resistensi insulin pada tingkat sirkulasi glukosa. Peningkatan sekresi
insulin (atau fungsi sel β meningkat) selama kehamilan kemungkinan besar kompensasi
untuk resistensi insulin yang progresif, dan bukan sebaliknya, karena resistensi insulin terjadi
bahkan jika sekresi insulin endogen tidak ada. Sekresi insulin meningkat sebanyak 50% di
awal trimester kedua, sebelum manifestasi dari resistensi insulin, karakteristik hormonal
kehamilan mungkin terbukti bertanggung jawab untuk meningkatkan sekresi insulin, terlepas
dari resistensi insulin. Mekanisme yang menyebabkan peningkatan sekresi insulin pada
kehamilan, primer atau kompensasi untuk perlawanan, tidak sepenuhnya diketahui. Kondisi
tersebut terkait dengan efek metabolik dari beberapa hormon dan sitokin yang meningkat
pada sirkulasi ibu selama kehamilan. Ada hubungan yang dikonfirmasi antara pola resistensi
insulin selama kehamilan dan pertumbuhan simultan dari unit fetoplasenta, dan peningkatan
konsentrasi hormon plasenta. Konsentrasi tinggi dari asam lemak yang beredar bebas juga
dapat meningkatkan daya tahan jaringan terhadap insulin. 4,10
Peningkatan kontribusi karbohidrat terjadi untuk metabolisme oksidatif pada akhir
kehamilan. Menggunakan kalorimetri pernapasan yang diukur 24 jam secara signifikan lebih
tinggi pada akhir kehamilan dari postpartum; oksidasi karbohidrat dinyatakan sebagai
persentase dari konsumsi sumber energi non-protein menurun dari 66% pada akhir
kehamilan, 58% enam bulan setelah melahirkan, sedangkan nilai mutlak oksidasi karbohidrat
secara signifikan lebih tinggi selama kehamilan (282 ga hari) dari postpartum (210 ga hari).
4,10

6. Dampak Perubahan Hormon pada Kehamilan dengan Resistensi Insulin

Hormon reproduksi cenderung meningkat selama kehamilan, sebagian besar dari
mereka berkontribusi terhadap resistensi insulin dan mengubah fungsi sel beta pankreas.
(1) Estrogen dan progesteron
Pada kehamilan, progesteron dan estrogen meningkat tetapi efek mereka pada
aktivitas insulin berbeda. Estrogen yang dibentuk oleh plasenta adalah dalam bentuk
estriol bebas yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang
lebih larut yang diekskresikan dalam urin. Estrogen tidak mempunyai efek dalam
7
transport glukosa, tetapi meningkatkan insulin binding. Progesteron yang dihasilkan
korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas
mensintesis progesteron yang merupakan penyebab utama kadar progesterone plasma
yang meningkat secara menetap selama kehamilan. Progesteron mengurangi
kemampuan insulin untuk menekan produksi glukosa endogen.3,6
(2) Kortisol
Pada kehamilan, produksi kortisol meningkat. Kortisol yang tinggi menyebabkan
produksi glukosa hepatik meningkat dan sensitivitas insulin menurun. Studi terbaru
yang menggunakan model otot rangka menunjukkan bahwa kelebihan glukokortikoid
ditandai dengan menurunnya fosforilasi tirosin pada reseptor insulin yang pada
akhirnya menurunkan aktivitas transport glukosa.3,6
(3) Prolaktin
Prolaktin diproduksi oleh sel yang terdapat pada anterior pituitary, prolaktin menjaga
metabolisme selama kehamilan dan menstimulasi pertumbuhan sistem sel imun.
Prolaktin adalah modulator komposisi tubuh dan berat badan. Hiperprolaktinemia
berhubungan dengan resistensi insulin dan disfungsi endotel yang dapat membaik
setelah kadar prolaktin normal. Prolaktin menekan penyimpanan lipid serta pelepasan
adipokinesis seperti adiponektin, interleukin-6 dan mungkin leptin. Studi
membuktikan bahwa prolaktin mempengaruhi homeostasis energi melalui aksinya
sebagai adipokine dan terlibat dalam manifestasi resistensi insulin.3,12
(4) Human Placental Lactogen (hPL)
hPL merupakan hormon plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme
karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara perlahan sepanjang
kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. hPL adalah salah satu dari hormon-
hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan
dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar hPL meningkat pada keadaan
hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain hPL
merupakan antagonis terhadap insulin. hPL menyebabkan penurunan fosforilasi
substrat reseptor insulin-1 (IRS) sehingga menekan transport glukosa maksimum

8
tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran
plasenta, kadar hPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.3,12
(5) Adiponektin
Adiponektin adalah hormon jaringan adiposa, yang merupakan plasma protein yang
spesifik diekskresikan oleh sel adiposa. Adiponektin dapat mempengaruhi regulasi
glukosa dan metabolisme lipid. Adiponektin menurunkan produksi glukosa hepatik
dan resistensi insulin dengan meningkatkan oksidasi asam lemak dan menurunkan
konsentrasi trigliserida instraseluler. Adiponektin juga menekan sekresi TNF-α oleh
jaringan adiposa, faktor yang dikenal untuk berkontribusi terhadap resistensi insulin.3,7
(6) Leptin
Leptin adalah 16 kDa protein yang dikode oleh gen ob/ob (obesitas) diekskresikan
oleh jaringan adiposite. Konsentrasi insulin puasa dan leptin berkolerasi erat dengan
lemak tubuh, membuat leptin penanda baik untuk obesitas dan resistensi insulin.
Reseptor untuk leptin ditemukan di otot rangka, hati, pankreas, jaringan adipose,
rahim dan plasenta, yang mungkin bertanggung jawab untuk resistensi insulin perifer
dan sentral. Penurunan konsentrasi leptin disebabkan oleh penurunan berat badan,
puasa dan kelaparan. Konsentrasi leptin meningkat dengan peningkatan berat badan
dan hiperinsulinemia. Kadar leptin secara signifikan lebih tinggi dalam kehamilan
daripada non-hamil, khususnya selama trimester kedua dan ketiga. Naiknya kadar
leptin dalam sirkulasi menyebabkan perubahan dalam penyimpanan lemak dan
metabolisme glukosa pada ibu. Kehamilan menyebabkan naiknya kadar leptin plasma
yang menyebabkan up regulation sintesis leptin adipose yang pada akhirnya
menyebabkan resistensi insulin. Pada separuh masa kehamilan, leptin mempengaruhi
sensitivitas insulin seluruhnya dengan mengatur efisiensi insulin-mediated
metabolisme glukosa oleh otot rangka dan hepatik regulation dari glukoneogenesis.
Leptin juga dapat menyebabkan inhibisi akut pada sekresi insulin.6,7

9
 7. Diagnosis DMPg dan GDM
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), merekomendasikan
untuk skrining DMPg dan GDM pada ibu yang berisiko. Jika hasil skrining awalnya negatif,
skrining harus diulang pada usia kehamilan 24-28 minggu. Selain itu semua ibu hamil harus
mendapat skrining untuk GDM yang dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu
kehamilan.7
Faktor risiko rendah:
 Usia <25 tahun
 Berat badan normal sebelum hamil
 Tidak ada riwayat keluarga DM
 Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
 Tidak ada riwayat obsterik yang jelek
 Bukan kelompok etnis dengan prevalensi tinggi terjadinya DM
Faktor risiko tinggi:
 Usia >30 tahun
 Obesitas
 Polycyctic ovarian syndrome
 Riwayat kehamilan dengan intoleransi glukosa
 Riwayat bayi besar (>4000g)
 Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
 Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
 Riwayat abortus sebelumnya
 Riwayat keluarga dengan DM
 Kelompok etnis: Hispanic, African, Native American & South East Asian
Pemeriksaan kadar gula darah dapat diketahui melalui pemeriksaan laboratorium atau
pasien dapat melakukan secara mandiri di rumah dengan menggunakan alat cek gula darah/
blood glucose meter yang ada dipasaran seperti ACCU-Check, Abbott, OneTouch, dan
Easytouch. Pilihan waktu terbaik dalam pengecekan gula darah pada pasien yang tidak

10
mendapatkan terapi insulin adalah saat puasa dan 1 jam setelah makan. Sedangkan pada
pasien yang mendapatkan terapi insulin adalah saat berpuasa, sebelum makan serta 1 jam
setelah makan.
Tabel 1. Klasifikasi BMI pada Pasien Diabetes Pregestasional 8
Pregestasional BMI Penambahan BB Penambahan rerata BB
BMI (kg/m2) Ideal, kg (T2 & T3) (kg/minggu)
Underweight <18,5 12,5-18,0 0,51 (0,44-0,58)
Normal weight 18,5-24,9 11,5-16,0 0,42 (0,35-0,50)
Overweight 25-29,9 7,0-11,5 0,28 (0,23-0,33)
Obese ≥30,0 5,0-9,0 0,22 (0,17-0,27)

Diagnosis untuk DMPg diantaranya:

 Pada anamnesis ditemukan riwayat diagnosis pasti tipe 1 atau tipe 2 diabetes
mellitus, pemakaian OAD atau insulin atau anjuran diet untuk DM sebelum
konsepsi.
 Hemoglobin glikosilasi (HbA1c) lebih besar dari 6,5% pada trimester pertama
 Diagnosis baru GDM menurut kriteria The International Association of Diabetes
and Pregnancy Study Groups (IADPSG) dalam 14 minggu pertama kehamilan.
(Diabetes Pragestasional terdiagnosis sebelum minggu ke 14) 7
Untuk diagnosis GDM dapat dilakukan dengan salah satu dari dua strategi berikut
a) “One-step” 75 gram Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Tes dilakukan pada
usia kehamilan24-28 minggu dan pada pasien yang belum pernah terdiagnosis
DM sebelumnya. Cara ini dilakukan dalam keadaan puasa, 1 jam dan 2 jam
setelah tes toleransi glukosa. TTGO harus dilakukan pada pagi hari setelah
sebelumnya berpuasa semalaman setidaknya 8 jam.
Diagnosis GDM ditegakkan apabila hasil kadar glukosa darah plasma
memenuhi salah satu kriteria dibawah ini:

11
 Puasa >92 mg/dL (5,1 mmol/L)
1 Jam >180 mg/dL (10 mmol/L)
2 Jam >152 mg/dL (8,4 mmol/L)

b) “Two-step” approach yaitu dengan menggunakan 50 gram glukosa (tanpa

puasa) diikuti dengan TTGO menggunakan 100 gram glukosa jika skrining
awal memberikan hasil positif
Step 1:
Tes dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu. Lakukan tes pembebanan
glukosa sebanyak 50 gram (tanpa puasa), kadar glukosa plasma diukur pada 1
jam setelah pembebanan glukosa. Jika kadar glukosa plasma 1 jam setelah
pembebanan glukosa >140 mg/dL (7,8 mmol/L) maka dilanjutkan dengan 100
gram glukosa (Step 2).

Step 2:
Tes tolerasi glukosa oral diberikan dengan pembebanan glukosa 100 gram dan
dilakukan pada saat pasien berpuasa. Diagnosis GDM dapat ditegakkan
apabila dijumpai setidaknya 2 dari 4 hasil kadar glukosa darah plasma
dibawah ini:

Puasa >105 mg/dL (5,8 mmol/L)

1 Jam >190 mg/dL (10,6 mmol/L)
2 Jam >165 mg/dL (9,2 mmol/L)
3 Jam > 145 mg/dL (8 mmol/L)

12
 Gambar 2. Alur diagnosis DMPg dan GDM 13

8. Tatalaksana
Menurut American Diabetes Association (2018), monitoring gula darah puasa dan
postprandial direkomendasikan pada pasien GDM dan DMPg. Pada pasien DMPg, juga
dibutuhkan pemeriksaan gula daran preprandial. Karene meningkatnya pergantian sel darah
merah pada kehamilan, HbA1C pada wanita hamil normal cenderung lebih rendah daripada
orang normal yang tidak hamil yaitu sekitar 6–6.5% (42–48mmol/mol).

13
 Target gula darah pada kehamilan adalah pada GDM:
1. Puasa, 95 mg / dL (5,3 mmol / L) ditambah
2. Satu jam postprandial, 140 mg / dL (7,8 mmol / L) atau
3. Postprandial dua jam, 120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Target gula darah pada kehamilan adalah pada DMPg:

1. Glukosa sebelum makan, dan sepanjang malam 60-99 mg/dL (3,3-5,4 mmol/L)
2. Glukosa postprandial 100-129 mg/dL (5,4-7,1 mmol/L)
3. HbA1C <6,1%

Terapi Non Farmakologi

Pada saat awal pubertas, konseling prakonsepsi harus digunakan sebagai perawat
untuk diabetes pada wanita yang ingin hamil, konseling mengenai keluarga berenca harus
didiskusikan dan penggunaan metode kontrasepsi yang efektif seharusnya diresepkan dan
digunakan sampai seorang wanita benar-benar siap untuk hamil, asam folat juga dapat
diberikan pada saat masa prakonsepsi dan selama awal kehamilan untuk mengurangi risiko
defek tabung sarag pada janin. Konseling prakonsepsi ini harus memperhatikan pentingnya
pengendalian glikemik sedekat mungkin dengan normal. HbA1C 6,5% untuk mengurangi
komplikasi terkait diabetes pada kehamilan. Pada wanita dengan DM tipe 1 ataupun 2 yang
sedang merencanakan kehamilan atau yang telah hamil harus telah diberikan konseling
prakonsepsi mengenai risiko terjadinya perkembangan retinopati diabetikum.2
 Diet
Tujuan diet atau intervensi terkait dalam kehamilan adalah untuk mengoptimalkan
kontrol glikemik, sehingga dapat mencegah hiperglikemia pada ibu dan mengurangi
konsentrasi glukosa post-prandial. Ada beberapa diet yang dapat disarankan untuk ibu hamil
diantaranya diet glikemik indeks (GI) dan diet fiber. Diet glikemik indeks dibagi menjadi
dua yaitu diet makanan dengan GI rendah dan GI tinggi. Makanan dengan GI rendah (kurang
dari 55) dapat menginduksi peningkatan glukosa darah secara bertahap. Contoh makanan GI
rendah yaitu roti gandum dan makanan olahan yang berasal dari susu. Sedangkan makanan
yang menghasilkan peningkatan glukosa darah dengan cepat disebut dengan makanan tinggi
14
GI (lebih besar dari 70). Makanan yang termasuk GI tinggi adalah kentang dan beberapa
makanan sereal. Selain diet GI, wanita dengan DM juga disarankan melakukan diet fiber.2,11
Diet yang disarankan pada ibu hamil adalah rendah kalori 30-35 kkal/kg/hari yang
dibagi menjadi tiga kali makan dan diselingi tiga kali makanan ringan setiap hari. Jumlah
tersebut dapat ditingkatkan pada pasien dengan berat badan kurang yaitu 40 kkal/kg/hari, dan
dapat dikurangi 24 kkal/kg/hari pada pasien yang memiliki berat badan diatas 120% berat
ideal.2,8

 Olahraga
Manfaat olahraga selama kehamilan diantaranya adalah mengurangi nyeri punggung
bagian bawah, retensi cairan dan tekanan kardiovaskular. Olahraga berperan dalam
mengurangi risiko komplikasi seperti kelahiran premature dan preeklampsia, dan dapat
membantu mencegah kelebihan berat badan selama kehamilan dan retensi berat badan
pascapersalinan. Terdapat peningkatan yang menunjukkan bahwa latihan dan olahraga
prakehamilan pada awal kehamilan dikaitkan dengan penurunan resistensi insulin, dan
akibatnya mengurangi risiko pengembangan GDM, dan juga dapat menurunkan konsentrasi
gula darah wanita dengan DMpG.2,7,9

Terapi Farmakologi
 Insulin
Insuline merupaka firstliner untuk terapi hiperglikemi pada GDM maupun DInsulin
diindikasikan untuk beberapa kondisi atau keadaan, antara lain: Penurunan berat badan yang
cepat, hiperglikemia berat disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar
non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OAD dosis
optimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM
yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang
berat, dan kontraindikasi atau alergi terhadap OAD.13 Efek samping yang dapat timbul dari
penggunaan insulin diantaranya adalah terjadinya hipoglikemia, atau berupa reaksi imunologi
yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

15
 Tabel 2. Klasiikasi, farmakokinetik dan kategori FDA Insulin 3
Macam Insulin Onset Waktu Puncak Durasi Kategori
Reguler U-100 30 menit 3 jam 8 jam B
Reguler U-500 30 menit 3 jam 24 jam B
Aspart 10 -15 menit 40-50 jam 3-5 jam B
Lispro U-100 dan 10 - 15 menit 30-90 menit 3-5 jam B
U-200
Glulisine 10 - 15 menit 55 menit 3-5 jam C
NPH 1 - 2 jam 4-8 jam 10 – 20 jam B
Detemir 1 - 2 jam - 24 jam B
Degludec U-100 1 jam - 42 jam C
dan U-200

Insulin telah lama digunakan untuk memperbaiki kontrol glukosa pada kehamilan.
Terdapat beberapa pemberian dosis insulin pada kehamilan diantaranya pemberian dosis
berbasis berat badan dan berbasis usia kehamilan (Tabel 3).

Tabel 3. Regimen dosis insulin pada diabetes dalam kehamilan 3

Regimen
Dosis berbasis berat badan
Dosis berdasarkan trimester
Dosis
0,7-1 Unit/kg sehari dalam dosis terbagi (tidak ada
rekomendasi tambahan yang disediakan)
Trimester 1 total dosis harian: 0,7 unit/kg
Trimester 2 total dosis harian: 0,8 unit/kg
Trimester 3 total dosis harian: 0,9-1 unit/kg

16
 Oral Anti Diabetes
ADA tidak menyarankan pemakaian OAD pada ibu hamil, karena oral
antidiabetes seperti sulfonylurea, tolbutamid dan klorpropamid dapat menembus plasenta
dan merangsang pankreas janin sehingga menyebabkan hyperinsulinemia pada janin.
(1) Glyburide
Glyburide (yang dikenal sebagai glibenclamide dan glybenzcyclamide) merupakan OAD
golongan sulfonylurea generasi kedua. Obat golongan sulfonylurea golongan kedua ini
lebih efektif daripada golongan obat sebelumnya. Bila diberikan secara tunggal, puncak
kadar plasma terjadi selama 4 jam. Penyerapannya tidak dipengaruhi oleh pencernaan
makanan. Waktu paruhnya diperkirakan selama sepuluh jam, konsentrasi glyburide pada
tali pusar ibu sekitar 70%. Glyburide juga berhubungan dengan tingkat hipoglikemia
neonatal dan makrosomia yang lebih tinggi daripada insulin atau metformin .2,9
(2) Metformin
Metformin merupakan Oral Anti Diabetes golongan biguanid. Puncak kadar obat dalam
plasma terjadi selama 4 jam bila diberikan secara tunggal. Absorbsinya akan berkurang
dengan adanya asupan makanan meskipun metformin harus diberikan pada saat makan
untuk meminimalkan intoleransi pada gastrointestinal. Metformin tidak dimetabolisme
dan eliminasinya tidak berubah pada urin. Hal ini efektif dalam mengurangi trigliserida
dalam plasma dan kadar kolesterol serta menurunkan berat badan pada pasien diabetes
yang mengalami obesitas. Penggunaan metformin tidak menimbulkan efek hipoglikemi.
Metformin tidak merangsang pankreas janin untuk mengeluarkan lebih banyak insulin,
namun penggunaan metformin pada kehamilan akan menembus plasenta. Konsentrasinya
di kompartemen janin menghasilkan kadar metformin pada vena umbilikal dua kali lipat
lebih tinggi daripada serum ibu. Namun efeknya terhadap janin masih belum diketahui. 2,9

17
9. Komplikasi
Komplikasi maternal yang sering terjadi pada DMpG diantaranya adalah:
1) Hipertensi dan Preeklampsia.
Preeklamsia ditandai dengan adanya proteinuria dan hipertensi setelah 20
minggu kehamilan yang berhubungan dengan morbiditas ibu dan janin. Preeklamsia
mempengaruhi ±5% kehamilan terlebih pada wanita dengan diabetes yang sudah ada
sebelumnya kemungkinan untuk menjadi preeklamsia adalah tiga sampai empat kali
lebih besar. Preeklamsia dikaitkan dengan perubahan faktor angiogenik, termasuk
peningkatan kadar sLlt-1 dan penurunan kadar PlGF. Hipertensi dan proteinuria
preeklampsia dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan faktor-faktor angiogenik.6,12
Soluble Flt-1 merupakan protein antiangiogenik mengikat protein
proangiogenik yaitu VEGF, dan PlGF, mencegah interaksinya dengan reseptor sel
endotel dan merangsang disfungsi endotel. Perubahan dalam sFlt1 dan PlGF tidak
diketahui apakah ada pada wanita dengan diabetes yang kemudian berkembang
menjadi preeklamsia atau apakah terdapat jalur berbeda yang bertanggung jawab.
Adanya perubahan tersebut dapat membantu mendiagnosa dan memprediksi
preeklampsia pada wanita dengan diabetes pregestational.6,12
2) Infeksi
Hampir semua jenis kejadian infeksi meningkat pada DM tipe 1
pragestasional. DMpG berkaitan dengan peningkatan dua sampai tiga kali penyulit
luka setelah bedah caesarian, selain itu juga sering didapatkan adanya infeksi seperti
vulvovaginitis candida, infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas dan infeksi
panggul masa nifas.7,12
3) Nefropati diabetikum
Merupakan kelainan ginjal yang disebakan oleh DM. Nefropati yang
terdeteksi secara klinis pada DM tipe 1 dimulai dengan mikroalbuminuria 30 sampai
300 mg/24 jam albumin.7,12

18
4) Retinopati diabetikum
Retinopati diabetik pada kehamilan didasarkan pada wanita diabetes yang
kehamilannya dikelola di pusat-pusat medis sehingga, tidak mungkin untuk
menentukan tingkat prevalensi berdasarkan populasi secara benar untuk retinopati
diabetes pada wanita hamil dengan diabetes pregestational. Data yang dipublikasikan
menunjukkan bahwa 15% -66% dari wanita dengan diabetes pregestational memiliki
retinopati pada awal kehamilan.7,12
5) Ketoasidosis diabetikum
Merupakan penyulit paling serius. Penyulit ini biasanya bersamaan dengan
hiperemesis gravidarum, pemberian obat ß-mimetik untuk tokolisis, infeksi, dan
kortikosteroid yang digunakan untuk menginduksi pematangan paru-paru janin.
Hanya separuh dari wanita muda dengan ketoasidosis berulang berhasil
menyelesaikan kehamilannya dibandingkan dengan 95% pada wanita tanpa
ketoasidosis. Insiden kematian janin pada kasus ini adalah sekitar 20%. Wanita hamil
biasanya mengalami ketoasidosis pada kadar glukosa darah yang lebih rendah
dibandingkan dengan tidak hamil. Chico et al., pernah melaporkan kejadian
ketoasidosis pada seorang wanita hamil yang glukosanya hanya 87mg/dL.7,12,14

19
KESIMPULAN
Diabetes Melitus dalam kehamilan adalah gangguan toleransi glukosa dalam berbagai
tingkatan yang terjadi sebelum kehamilan atau pertama kali terdeteksi pada kehamilan usia
kurang dari 14 minggu dan menetap setelah kehamilan. Diagnosis diabetes sering dibuat
untuk pertama kalinya dalam kehamilan karena penderita diabetes sebelumnya tidak pernah
datang kepada dokter sebelumnya dan pertama kali diabetesnya dijumpai pada saat control
kehamilan. Oleh karena itu penting untuk membedakan DMpG dan DMG. Diabetes
menunjukkan kecenderungan terjadinya kehamilan berisiko tinggi dan keperluan akan terapi
menggunakan insulin.
DM yang tidak terkontrol selama kehamilan dapat mengakibatkan peningkatan risiko
keguguran pada trimester pertama, kelainan bawaan pada janin terkhususnya kelainan
jantung dan susunan saraf pusat, peningkatan mortalitas janin, persalinan premature,
preeklampsia, ketoasidosis diabetikum, polihidramnion, makrosomia, trauma pada persalinan
terkhususnya trauma pleksus brakhialis, terlambatnya proses pematangan paru, respiratory
distress syndrome, Ikterus, hipoglikemia neonatus, hipokalsemia. Risiko jangka Panjang pada
bayi juga meliputi obesitas, DM tipe 2, rendahnya IQ. Mengingat risiko terjadinya
komplikasi berikut maka diperlukan edukasi prakonsepsi, deteksi dini, dan penatalaksanaan
yang tepat dan cepat untuk mengelola pasien diabetes dengan kehamilan. Management
pengobatan pada kasus ini melibatkan multidisplin ilmu kedokteran dan diharapkan nantinya
dapat meningkatkan taraf hidup maternal dan bayinya.

20
 DAFTAR PUSTAKA
1. American Diabetes Association,2018, Classification and Diagnosis of Diabetes:
Standards of Medical Care in Diabetes—2018. [online] Available at:
http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S13
2. American Diabetes Association,2018, Management of Diabetes in Pregnancy:
Standards of Medical Care in Diabetes—2018. [online] Available at: http://
care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S137
3. Bennet, S.N., Tita, A., Owen, J., Biggio, J.R., and Harper, L.M., 2015. Assessing
White’s Classification of Pregestasional Diabetes in a Contemporary Diabetic
Population. Obstetrics and Gynecology. 125(5) : pp.1217-1223.
4. Blum, A.K., 2016. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Diabetes Spectrum,
29(2), pp.92-97
5. CDC. 2012. Diabetes cost-effectiveness group cost-effectiveness of intensive
glycemic control, intensified hypertension control, and serum cholesterol level
reduction for type 2 diabetes‟. JAMA. ;287(19):2542–51
6. Cohen AL, Wenger JB, Todd TJ, Lamparello BM, Halprin E, Serdy S, Fan S,
Horowitz GL, Lim KH, Rana S, Takoudes TC, Wyckoff JA, Thadhani R,
Karumanchi SA and Brown FM. 2014. ‘The association of circulating angiogenic
factors and HbA1c with the risk of preeclampsia in women with pre-existing
diabetes’. Informa healthcare USA hypertensive pregnancy 2014;33(1):81-92.
7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Roase DJ and Spong CY.
2014. Williams obstetrics (24th ed). New York, USA: McGraw-Hill
8. [Guideline] Brown T. Universal Diabetes Testing Recommended at First Prenatal
Visit. Medscape Medical News. Nov 7 2013.
9. [Guideline] Busko M. US Task Force: Screen for Diabetes After 24 Weeks'
Gestation. Medscape Medical News. Jan 13 2014.
10. Kim JA, Kim J, Roh E, et al. Association of fasting plasma glucose variability
with gestational diabetes mellitus: a nationwide population-based cohort study.
BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Apr. 8

21
11. McIntyre HD. Discovery, Knowledge, and Action-Diabetes in Pregnancy Across
the Translational Spectrum: The 2016 Norbert Freinkel Award Lecture. Diabetes
Care. 2018 Feb. 41 (2):227-32
12. Murphy HR, Steel SA, Roland JM, et al. Obstetric and perinatal outcomes in
pregnancies complicated by Type 1 and Type 2 diabetes: influences of glycaemic
control, obesity and social disadvantage. Diabet Med. 2011 Sep. 28(9):1060-7.
13. Purnamasari. 2014. Buku Ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi 4. Jakarta: Interna
publishing
14. Thompson, D., Berger, H., Feig, D., Gagnon, R., Kader, T., Keely, E., Kozak, S.,
Ryan, E., Sermer, M., & Vinokuroff, C. 2013. Canadian Diabetes Association
Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Diabetes and Pregnancy. Can J
Diabetes. Volume 37. Page : S168-S183.
15. World Health Organization, 2018, Diabetes. [online] Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

22