10
11
12
13
14
15
Mengetahui :
Ka.UPTD.Puskesmas Kejuruan Muda
HJ.Ns,Muliyani,S.Kep
Nip.19680315 198903 2 002
DAFTAR ABSENSI PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DALAM WILAYAH KERJA UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Nama Sekolah :
Kelas :
Tanggal pelaksanaan :
Diberi Imunisasi
Jenis
No Nama Keterangan
kelamin
DT TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Mengetahui :
Ka.Sekolah ...................................