PEMERINTAH KABUPATEN ACEH

TAMIANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Jl. Medan – Banda Aceh Desa Sungai Liput Kode Pos 24477
Kecamatan Kejuruan Muda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : / 800 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MAHLIL, SKM

NIP : 19760315 200604 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Kementerian/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas adalah benar. Selanjutnya jika
dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sungguh- sungguh dan sebenarnya.

Dikeluarkan di : Sungai liput

Pada tanggal : 7 Juli 2020
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang

MAHLIL , SKM
Penata Tk I / III .d
NIP. 19760315 200604 1 003