PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
Jl Medan –Banda Aceh Desa Sungai Liput
Kecamatan Kejuruan Muda Kode Pos 24477

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 165 / KHUSUS / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kejuruan Muda ( Aceh Tamiang ) dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah ( perjanjian ) yang telah di ucapkan
sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :

LISA DWI JUITA

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Liput, 15 Juli 1996

Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dusun Dukuh Sari Desa Purwodadi
: Kec.Kejuruan Muda Kab. Aceh Tamiang
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Golongan Darah : = O =
Temp : 36,5c

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Saat ini tidak ditemukan keluhan seperti : Demam Tinggi, Batuk, dan Pilek

Untuk : Persyaratan Pernikahan

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Sungai Liput, .......................... 2020
Dokter Puskesmas Kejuruan Muda

Dr.Yusmita Surya Ningsih

SIP.No.503/DPMPTSP-PD/064/2020