CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS

NO EP DOKUMEN ADA TDK KET

REGULASI
TKRS 1.1 Penetap
tapan tentan tang pengaturan ran kew kewenangan antara tara
pemil
pemilik,
ik, repres
represen entas
tasii pemil
pemilikik yang
yang terca tercantuntum m dalam
dalam
corporat
corporate e by laws/pe
laws/peratu
raturan
ran internal
internal RS/ dokumen dokumen lain
serupa.
TKRS
TKRS 1.2 Struk
Struktur
tur orga
organisnisasi
asi pemil
pemilik ik termas
termasuk uk repres
represen entas
tasii pemi
pemiliklik
TKRS
TKRS 1.3
1.3 Stru
Strukt
ktur
ur orga
organinisasasi
si RS yangyang dit
ditet
etap
apkakan n ole
ole pemil
pemilik ik atau
atau
representasi pemilik
TKRS
TKRS 1.!
1.! Regu
Regulalasi
si ten
tentang
tang penepeneta tapa
pan/
n/pe
pengnganangkgkatatan
an "ire"irektktur
ur RS
yang dittapkan ole pemilik atau representasi pemilik
TKRS
TKRS 2.1
2.1 Regu
Regulalasi
si tent
tentan
ang g kual
kuali#i#ik
ikas
asi,
i,ur
urai
aian
an tuas
tuas,t ,tan
anggggunung g $awa
$awab b
dan
dan wewen
wewenan ang g %&T'(
%&T'( "irek "irektur
tur yang
yang diuraidiuraika kan n dala
dalam m
struktur organisasi dan tata kelola RS %S)TK RS(.
TKRS3.1 Regulasi tentang persyaratan $abatan,uraian
tuga
tugas,t
s,tan
anggggunungg $awab
$awab dan dan wewewewena nangng %&T'(,
%&T'(,se setia
tiapp
kepala bidang/di*isi di ruma sakit.
TKRS
TKRS 3.1.
3.1.1
1 Regu
Regulalasi
si tent
tentan
ang g pene
peneta tapa
pann $eni
$eniss pela
pelaya yananan n RS sesu sesuai ai
dengan misi RS
TKR
TKRS 3.1.2
.1.2 Regulasi ten tentan
tang penetap tapan kua kuali#i
li#ik
kasi kep kepala unit
pelayanan dan kepala departemen %koordinator(
TKRS
TKRS 3.2.1
3.2.1 Regu
Regulalasi
si tenta
tentangng pert
pertem
emua uan n di setia
setiapp dan ant antar
ar ting
tingka
katt RS
TKRS
TKRS 3.2.2
3.2.2 Regu
Regulalasi
si tenta
tentangng komu
komuni nikas
kasii e#ekti
e#ekti## di RS terd terdiriiri dari
dari++
1( Komunikasi e#ekti# RS dengan masyarakat
lingkungan
2( Komunikasi e#ekti# antara PP dengan
pasien/keluarga
3( Komunik
Komunikasi asi e#ekti#
e#ekti# antar
antar PPPP
!( Komun
Komunika ikasisi e#ekt
e#ekti#i# anta
antarr unit/
unit/ins
instal
talas
asi/d
i/dep
epart
artem
emenen
pelayanan
TKRS
TKRS 3.3
3.3.1
.1 Regu
Regulalasi
si tent
tentan
ang g rekr
rekrut
utme
men, n,re
rete
tens
nsii
TKRS !.
!.1 1( Pedoman P- P-KP meliputi a( a( s/
s/d ((
2( Program P-KP yang suda di setu$ui ole
pemilik/representasi pemilik
3( Regu
Regula lasi
si tent
tentan
angg pene
penetatapa
paan
an indiindicacatotorr mutu
mutu dan dan
keselamatan pasien
TKRS .1 1( Prog
rogram peningkatan mutu prio rioritas
2( Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan pro#esi keseatan %untuk RS pendidikan(
TKRS
TKRS .1
.1 Regu
Regulalasi
si tent
tentan
ang g kont
kontrarakk klini
klinis
s dan
dan kont
kontra rak k mana
mana$e $eme
men n
TKRS .2 1( Regulasi ten tentang perper$an$ian ker ker$a sam sama RS de dengan
 sta##
sta## medis
medis untukuntuk mematui
mematui peraturaperaturan n perunda
perundang0 ng0
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi
Regulasi kredensial/rekreden
kredensial/rekredensial sial dan e*aluasi kiner$a
pro#esi sta# medis %Medical% Medical Staf by Laws( Laws (
TKRS
TKRS .1.
.1.1
1 Regu
Regulalasi
si tentan
tentang g monito
monitorin ringg dan e*alu
e*aluas asii mutu pel pelaya
ayananann
yang dikontrakkan
TKRS
TKRS .1.2
.1.2 1( Regu
Regula lasi
si ten
tentatanng pen
penetetap
apan
an indi
indicacatotorr mutu
mutu pel pelya
yana
nan n
yang dselenggarakan berdasarkan kontrak
2( Pand
Pandua uann sistem
sistem mana$e
mana$emen men data yang didalam didalamny nya a
ada mekanisme pelaporan mutu
TKR
TKRS .2.1
.2.1 Regulasi ten tentan
tang penetap tapan pelay layanan yan yang akan
diberikan ole dokter praktik mandiri dari luar RS
TKRS .1
.1 1( Regulasi ten tentan
tang pe pemil
milia
ian tetekno
knologlogi memedic dan ob obat
2) Regulasi
Regulasi tentang
tentang pemilian teknologi teknologi medic dan obat
yang masi daalam u$i coba %trial) % trial)
TKRS
TKRS .1.1
.1.1 Regu
Regulalasi
si ten
tentan
tang g mana
mana$e $emen
men ranti
ranti dist
distrib
ribus
usii % supply chain
management) untuk pembelian/pengdaan alat keseatan,
baa
baan n medis
medis pakaipakai dan dan obatobat yang
yang beres beresikoiko termas
termasuk uk
*aksin
TKRS .
.1 1( Struktur re regulasi ru ruma sakit
2( Stru
Struktktur
ur orga
organi nisa
sasi
si masi
masingng0m 0mas asiningg unit
unit dan dan tata
tata
ubungan dengan unit lainnya
TKRS .2 1( Stru
truktur
tur org
orgn nisa
isasi kom
komiteite me
medis dengan ura uraiian tu tugas
dan tata ubungan ker$a dengan para pemimpin
2( Stru
Struktktur
ur orgaorgani nisa
sasisi komi
komite te kepekepera rawa
wata tann deng
dengan an
uraian uraian tugas dan tata ubungan ker$a
TKRS .3 1) Regu
Reguka kasisi tenttentanangg penepeneta tapapan n orgaorgani nisa
sasisi yang
yang
bertanggung
bertanggung $awab teradap teradap upaya penigkatan mutu
dan kes
keselamalamattan pasien
ien term
terma asuk
suk budaya
keselamatan di ruma sakit
2) Regu
Regula lasi
si ten tentang
tang pene peneta tapa
pan n orga organinisasasi
si yangyang
bertanggung $awab tera
radap ukum yang
mengkoo
mengkoordin rdinasik
asikan
an etika
etika dan disiplindisiplin Pro#esi
Pro#esi yang
ada di RS
TKRS
TKRS .!
.! Regu
Regulalasi
si tent
tentan
ang g penepeneta tapa
pann kepa
kepala la bida
bidang
ng/d /di*
i*is
isii yang
yang
bertanggung $awab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
TKRS
TKRS .
. Regu
Regulalasi
si tenta
tentang ng pene
peneta tapa
pan n komi
komite te etik
etik atau
atau okuokum m RS
yang
yang mengk
mengkoo oordi
rdinanasik
sikan
an sub sub komit
komite e etik
etik dandan disip
disiplin
lin
pro#esi medis dan keperawatan dibawa komite masing 
masing
TKRS
TKRS .
. Komi
Komitete/t
/tim
im P-KP
P-KP ata atauu organ
organis isas
asii lainn
lainnya ya yang
yang diledilengngka
kapi
pi
uraia
uraiann tuga
tugass antar
antara a lain
lain mempu
mempunya nyaii tuga
tugas s melaku
melakuka kan n
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi denga
tata ubungan ker$a
TKRS 4.1 Pedoman pengorganisasian di masing  masing
 unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
#ormat usulan yang seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit
TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari +
1( Pedoman mana$emen etik RS
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub
komite etik pro#esi %TKRS  6P (
3( Penetapan kode etik pro#esi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma
etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
DOKUMEN
TKRS 1.1.1 1( 7ukti tersedianya anggara /in*estasi dan
operasional dalam RK/R7/"P/"8P/ dan
dokumen lain serupa
2( 7ukti tentang persetu$ua RK/R7/"P/"8P ole
pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1.2 7ukti tentang asil penilaian kiner$a representasi pemilik
TKRS 1.1.3 7ukti tentang asil penilaian kiner$a "irektur RS
TKRS 1.2.1 7ukti -isi, persetu$uan misi , re*iew misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2.2 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis
serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang suda
disetu$ui
TKRS 1.2.3 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian sta# klinis
serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang suda
disetu$ui
TKRS 1.3.1 7ukti tentang proram P-KP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
TKRS 1.3.2 1( 7ukti laporan P-KP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
2( 7ukti laoran P-KP suda diterima
3( 7ukti laporan tepat waktu
TKRS 1.3.3 7ukti tindak lan$ut dari laporan P-KP antara lin berupa
disposisi, melakukan rapat pembasan rencana
perbaikan, penambaan nggaran, tenaga atau #asilitas.
TKRS 2.2 7ukti kuali#ikasi "irektur sesuai persyaratan $abatan,
dalam #ile kepegawaian, meliputi+
1( 8$a:a dokter atau dokter gigi
2( S2 perumasakitan
3( Serti#ikat pelatian0pelatian
TKRS 2.3 1( 7ukti kumpulan dan da#tar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2( 7ukti kumpulan data peri:inan RS yang masi
berlaku
TKRS 2.! 1( 7ukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya ole "irektur RS
2( 7ukti kumpulan surat disposisi
3( 7ukti0bukti kegiatan "irektur RS lainya
TKRS 2. 1( 7ukti tentang Renstra dan anggaran RS
2) 7ukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3( 7ukti pengusulan Renstra dan anggaran %surat ke
 pemilik/representasi pemilik(
TKRS 2. 1( 7ukti pengawasan %dapat burupa ceklis0ceklis(
2( 9asil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti
penggunaan P",cuci tangan,larangan
merokok,pelaksanaan S)P, dan lain0lain.
TKRS 2. 1( 7ukti rekapitulasi asil dari pemerinta atau badan
eksternal lainya
2( 7ukti asil pemeriksaan tersebut tela di
tindaklan$uti %dapat berbentuk laporan,#oto0
#oto,pengeluaran anggaran, dan lain0lain(.
TKRS 3.2 7ukti kuali#ikasi kepala bidang/di*isi sesuai
persyratan,dalam #ile kepegawaian, meliputi+
1( keputusan pengangkatan
2( i$a:a
3) serti#ikasi.
TKRS 3.3 7ukti rapat antar para Kepala 7idang/"i*isi sesuai
regulasi RS.
TKRS 3.! 7ukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS
yang di laksanakan secara kolaborati# ole para kepala
bidang/di*isi, meliputi undangan, absensi,materi, notulen
%&-;(.
TKRS 3. 1( 7ukti asil pengisian lembar ceklist
2( 7ukti asil pengawasan tingkat kepatuan sta# 
dalam men$alankan regulasi
TKRS 3.1.3 1( 7ukti rapat kepala bidang/di*isi dengan kepala unit
pelayanan tentang penyususnan cakupan dan $enis
pelayanan
2) 7ukti penetapan $enis dan lingkup pelayanan di
masing0masing unit
TKRS 3.1.! ;otulen rapat %&-;( dengan +
1) Toko masyarakat %antara lain <amat,RT,R',=ura
2( Pemangku kepentingan %antara lain klub klub
penyakitdiabet,stroke,dll(
3( >asilitas pelayanan Keseatan %antara lain
Puskesmas,posyandu,ruma bersalin,klinik swasta(
TKRS 3.1. 7ukti data dan in#ormasi suda di publikasikan %bisa
berupa brosur,website,dll(
TKRS 3.2.3 1( 7ukti rapat di setiap unit
2) 7ukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2.!
1) 7ukti rapat pertemuan antar PP/antar komite
pro#esi
2) 7ukti rapat pertemuan antar  
unit/instalasi/departemen
TKRS 3.2. 7ukti tentang asil pelaksanaan pemberian in#ormasi
%dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
 edaran,pengumuman,paging system,code system,dan
lainya(
TKRS 3.2. 7ukti rapat penyampaian in#ormasi tentang capaian
progam dan capaian R6;STR,dapat $uga melalui
buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3.2 7ukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
recruitment,retensi,pengembangan sta## dan kompensasi
yang $uga diadiri kepala bidang/di*isi dan unit
TKRS 3.3.3 7ukti tentang asil pelaksanaan program
remunerisasi/kompensasi untuk retensi sta## 
TKRS 3.3.! 7ukti tentang pelaksanaan program pengembangan dan
penddikan sta## yang melibatkan kepala bidang/di*isi dan
unit.
TKRS !.2 1( 7ukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaaan program P-KP yang diadiri
"irekturdan seluru kepala bidang
2( 7ukti pelaksanaan rogram P-KP
TKRS !.3 1( 7ukti rapat tentang pemilian indicator mutu kunci
tingkat RS dan rencana tindak lan$ut untuk
perbaikan, yang diadiri atau di pimpin "irektur 
dengan para kepala bidang/ketua P-KP dan para
kepala unit
2( 7ukti pelaksanaan rencana tindak lan$ut
3( 7ukti serti#ikat pelatian P-KP untuk komite P-KP
dan P8< pengumpulan data
!( 7ukti serti#ikat pelatian untuk sta# pelaksana
analisis/*alidasi
TKRS !.! 1( 7ukti tentang S8-RS yang berbasis 8T
2( 7ukti tentang peralatan S8-RS
3( 7ukti #ormulir sensus arian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka sur*eilans PPi dala bentuk paper 
mauun elektronik
TKRS !.1.1 1( 7ukti rapat koordinasi "irektur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lan$ut
2( 7ukti asil analisis data dan rencana tindak
lan$utnya
3( 7ukti implementasi rencana tindak lan$ut
TKRS !.1.2 7ukti laporan P-PK dari "irektur ke representasi pemilik
tetap waktu, %asil program mutu 3 bulan taun sekali,
8KP  bulan sekali, Sentinel 1?2! $am, R< nya dalam !
ari(
TKRS !.1.3 1( 7ukti rapat tentang penyampaian asil program
penngkatan mutu dan keselmatan serta RT= secara
regular sesuai ketetapan dalam pedoman
 2( 7ukti tentang penyampaian in#ormasi pada
bulletin/pamplet/ma$ala dinding atau pada saat
kegiatan diklat
TKRS .2 1( 7ukti rapat yang dipimpin "irektur RS dan diadiri
para kepala bidang/di*isiang membaas tentang+
 Penyusunan program prioritas, termasuk ka$ian
dasar pemilian prioritas
 -onitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian0capaian indikator 
prioritas
 7ukti rencana perbaikan
2) 7ukti tentang penetapan indikator0indikator prioritas
meliputi area klinik, area mana$emen
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan
!( 7ukti rencana perbaikan

TKRS .3 1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

2( 7ukti tentang indikator mutu program pendidikan
pro#esi keseatan
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data
TKRS .! 7ukti asil pengmpulan dan analisis data  indikator SKP
TKRS . 7ukti tentang laporan analisis data P-KP serta dampak
perbaikan terada peningkatan mutu dan e#isiensi biaya
yang tela dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen
TKRS .3 7ukti kumpulan -)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk
semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan
berasarkan kontrak
TKRS .! 1( 7ukti per$an$ian ker$a untuk sta# pegawai RS
2( 7ukti kontrrak ker$asama untuk sta# medis tamu
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak pelayanan kliinis di RS
2( 7ukti dokumen kontrak klinis
3( 7ukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan
kepala bidang/di*isi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait+
a. Pemilian *endor 
b. Penetapan indikator0indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c. 9asil capaian  capaian indikator mutu yang ada
di nomor 2(
TKRS . 1( 7ukti da#tar kontrak mana$emen di RS
2( 7ukti dokumen kontrak mana$emen
3( 7ukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/di*isi mana$emen kepala unit ker$a
TKRS . 1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepiak dia$ukan minimal3 %tiga( bulan
sebelumnya
2( 7ukti da#tar *endor calon pengganti
3( 7ukti proses kegiatan negosiasi ulang, pengentian
kontrak dan pemilian *endor baru %catatan + bila
ada ke$adian(
TKRS .1.3 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2( 7ukti tentang #eedback asil analisis ke unit
pelayanan/unit ker$a
3( 7ukti laporan asil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/di*isi
TKRS .1.! 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis in#ormasi mutu ole
kepala bidang/di*isi
TKRS .2.2 7ukti kredensial dan pemberian SPK RKK ole RS
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
TKRS .2.3 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole
semua dokter praktik mandiri
TKRS .2 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang keseatan@
2( 7ukti tentang pemilian teknologi medis dan obat
yang tela menggunakan data dan in#ormasi point
a( dan b(
TKRS .3 7ukti rekomendasi/re#erensi dari sta# klinis dan atau
pemerinta atau organisasi nasional dan international
tela digunakan untuk pemilian teknologi medis dan
obat
TKRS .! 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai
regulasi
TKRS . 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
2( 7ukti laporan insiden keselamatan pasien.
TKRS .1.2 1( "a#tar identi#ikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi taapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan #armasi mulai dari
pabrik ke distribusi dan akirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencega obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2( 7ukti tata kelola untuk mengindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berak untuk melakukan
penin$auan sewaktu0 waktu ke seluru area rantai
distribusi
 3( 7ukti *endor melampirkan 1 s/d  dalam maksud
dan tu$uan
TKRS .1.3 1( 7ukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
TKRS .1.! 7ukti penelusuran/in*estigasi rantai distribusi
pengadaan alat keseatan , baan medis abis pakai
dan obat yang berisiko termasuk *aksin dari aspek 1
s/d  seperti tercantum pada maksud dan tu$uan.
TKRS 4.2 7ukti kuali#ikasi sesuai persyaratan $abatan pada #ile
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
TKRS 4.3 1( 7ukti setiap kepala unit pelayanan tela
mempunyai pedoman pelayanan
2( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai
program ker$a/usulan0 usulan untuk memenui
standar #isik bangunan dan ketenagaan
TKRS 4.! 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela mempunyai pola
ketenagaan %tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian(
2( 7ukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan tela
sesuai dengan kebutuan tenaga yang ada di pola
ketenagaan
TKRS 4. 7ukti pelaksanaan orientasi sta# baru di unit pelayanan
meliputi T)R, da#tar adir, e*aluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. 7ukti materi P-KP dan PP8 dalam T)R
TKRS 15.! 7ukti usulan dengan #ormat yang seragam antara lain
tentang obat, perbekalan #armasi, peralatan kedokteran
dan peralatan lain
TKRS 15. 7ukti proses pengaduan suda sesuai dengan regulasi
%bukti pengaduan tertulis/bukti da#tar 
pengaduan/logbook pengaduan/laporan ke$adian dan
lain0 lain
TKRS 15. 7ukti kompetensi sta# klinis sesuai regulasi pada #ile
pegawai
TKRS 15. 7ukti tentang pelayanan yang disediakan ruma sakit
antara lain berupa brosur/lea#let
TKRS 15. 1( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing0masing unit pelayanan yang dipimpin ole
kepala unit pelayanan masing0masing.
2( 7ukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar 
unit pelayanan yang dipimpin ole kepala bidang
 pelayanan medik/keperawatan
3( 7ukti pelaksanaan trans#er/pemindaan pasien
antar unit yang suda terkoordinasi/ sera terima
trans#er pasien
!( 7ukti pelaksanaan pergantian si#t petugas/sta# 
klinis yang suda terkoordinasi dan terintegrasi
( 7ukti pelaksanaan komunikasi e#ekti# %T7aK(
antar PP/ Sta# Klinis.
TKRS 11.2 7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing
unit pelayanan
TKRS 11.3 1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
unit
2) 7ukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien
dan sentinel
TKRS 11.1.1 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap
praktik pro#esional berkelan$utan dari dokter yang
memberi asuan medis di unit tersebut
TKRS 1.1.2 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap
kiner$a perawat yang memberikan asuan keperawatan
di unit tersebut
TKRS 1.1.3 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi teradap
kiner$a sta# klinis lainnya yang memberikan asuan
klinis lainnya di unit tersebut
TKRS 11.2.2 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan
atau protokol
TKRS 11.2.3 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis
%liat PP 1(
TKRS 11.2.! 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuan
"PAP teradap PPK %audit medis atau indikator 
mutu(
2( 7ukti tentang kepatuan "PAP teradap PPK
TKRS 12.1.1 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain
di kop surat, papan nama, website, brosur dan
lea#let
2( 7ukti ru$ukan tidak terdapat kon#lik kepentingan
TKRS 12.1.2 7ukti tentang pen$elasan pasien pada waktu admisi
%general consent(
TKRS 12.1.3 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak ada
tagian susulan setela pasien pulang
TKRS 12.2.2 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2.3 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan
sesuai regulasi
TKRS 12.2.! 7ukti pelaporan dilema asuan klinis dan dilema non
klinis.
TKRS 13.2 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.3 1( 7ukti pelaksanaan pelatian
2( 7ukti baan pustaka/re#erensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan
TKRS 13. RS menyediakan sumber daya yang
meliputi+
1( 7ukti sta# t ela t erlati d alam budaya
keselamatan
2( 7ukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3( 7ukti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk
mendukung budaya keselamatan
TKRS 13.1.3 7ukti laporan dan in*estigasi
TKRS 13.1.! 1( 7ukti pelaksanaan identi#ikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya
TKRS 13.1. 1) 7ukti asil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2( 7ukti e*aluasi
3( 7ukti perbaikan
TKRS 13.1. 7ukti notulensi pertemuan "irektur/Komite P-KP
dengan sta# terkait
 NO EP DOKUMEN ADA TDK KET
WAWANCARA
TKRS 1.1.1 Persetu$uan dan ketersediaan anggaran/budget
in*estasi/modal dan operasional serta sumber daya lain
yang diperlukaan untuk men$alankan Ruma Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Ruma Sakit.

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 "irektur/7agian Keuangan RS
TKRS 1.1.2 da dokumen asil penilaian kiner$a dari representasi
pemilik, sekurang0kurangnya setaun sekali.

Pemilik dan representasi pemilik

TKRS 1.1.3 da dokumen asil penilaian kiner$a dari direktur Ruma
Sakit sekurang0kurangnya setaun sekali.

 Representasi pemilik
 "irektur
TKRS 1.2.1 7ukti persetu$uan, re*iew berkala dan publikasi/sosilisasi
ke masyarakat tentang misi Ruma Sakit sesuai dengan
regulasi.

 Pemilik/ representasi pemilik

 "irektur RS
TKRS 1.2.2 Persetu$uan rencana strategis, rencana ker$a dan
anggaran Ruma Sakit seari0ari sesuai dengan
regulasi.

 Pemilik/ representasi pemilik

 "irektur RS
TKRS 1.2.3 da persetu$uan atas strategi dan program pendidikan
dan penelitian sta## klinis dan pengawasan mutu
program pendidikan tersebut. 6P tersebut anya untuk
RS pendidikan

 Pemilik/ representasi pemilik,

 "irektur RS,
 7idang "iklat/ "iklit RS ,
 komkordik %komite koordinator pendididkan
TKRS 1.3.1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
tela disetu$ui ole pemilik atau representasi pemilik.
  Pemilik atau representasi pemilik,
 "irektur RS
 Komite -edik
TKRS 1.3.2 Pemilik atau representasi pemilik tela menerima
laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu, sesuai dengan a( s/d c( yang ada di
maksud dan tu$uan. %=iat $uga TKRS !.1, P-KP  6P (

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 Komite P-KP
TKRS 1.3.3 Representasi pemilik menindak lan$uti program dari RS

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 Kepala bidang/di*isi
 Komite P-KP
TKRS 2.2 Kuali#ikasi direktur RS suda sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang0undangan.

 Pemilik atau representasi pemilik

 "irektur RS
 7agian kepegawaian
TKRS 2.3 "irektur/"ireksi RS patu teradap peraturan
perundang0undangan %liat ->K1 ep !(

 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.! "irektur RS tela mengatur operasional ruma sakit
setiap ari, termasuk semua tanggung $awab yang
di$elaskan dalam uraian tugas.

 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. "irektur/direksi RS tela menyusun dan mengusulkan
rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik
atau representasi pemilik sesuai regulasi %liat $uga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 (
 "irektur RS
 7agia perencanaan RS
 7agian keuangan

TKRS 2. "irektur/"ireksi Ruma Sakit tela memastikan

kepatuan sta# Ruma Sakit teradap regulasi Ruma
 Sakit yang suda ditetapkan +
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. "irektur/"irektsi Ruma Sakit menindaklan$uti semua
asil laporan pelaksanaan internal dari pemerinta atau
badan eksternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan Ruma Sakit.
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
 "irektur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2 Kuali#ikasi kepala bidang/di*isi suda sesuai dengan
persyaratan $abatan serta tugas pokoknya.

 Pemilik / representasi pemilik

 "irektur RS
 Kepala 9R"
 Kepala bidang/di*isi
TKRS 3.3 da bukti koordinasi antarkepala bidang/di*isi dalam
men$alankan misi ruma sakit.

Para Kepala 7idang/"i*isi

TKRS 3.! da bukti peran serta secara kolaborati# para kepala
bidang/di*isi dalam menyusun berbagai regulasi yang
diperlukan untuk men$alankan misi

Para Kepala 7idang/"i*isi

TKRS 3. da bukti pelaksanaan pengawasan ole para kepala
bidang/di*isi untuk men$amin kepatuan sta# teradap
pelaksanaan regulasi ruma sakit sesuai dengan misi
ruma sakit

 Para kepala bidang/di*isi dan

 SP8 / asesor internal
TKRS 3.1.3 Kepala bidang/di*isi Ruma Sakit bersama dengan
kepala unit pelayanan tela menyusun cakupan dan
 $enis pelayanan yang disediakan tiap0tiap unit sesuai
dengan kebutuan pasien yang dilayani di ruma sakit

 Para kepala bidang/di*isi

 Kepala unit pelayanan
 Sta# terkait
TKRS 3.1.! Ruma sakit memberikan in#ormasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada toko masyarakat, pemangku
 kepentingan, #asilitas pelayanan keseatan di sekitar 
ruma sakit, dan dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.

7agian Tata &saa /marketing

TKRS 3.1. "irektur Ruma Sakit memberikan data dan in#ormasi
sesuai dengan a( dan b( pada maksud dan tu$uan.

 "irektur RS
 Para kepala bidang,
 7agian marketing
TKRS 3.2.3 da bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
danantar tingkat di ruma sakit.

 "ireksi
 Para kepala bidang
 Kepala unit
TKRS 3.2.! da bukti komunikasi e#ekti# antarpro#esional pemberi
pelayanan %PP( dan antarunit/instalasi/departemen
pelayanan suda dilaksanakan.

 PP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.2. da bukti pelaksanaan pemberian in#ormasi yang tepat
waktu, akurat, dan rele*an di lingkungan ruma sakit

 Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Sta# pelaksana
TKRS 3.2. "irektur/direksi dan para kepala bidang/di*isi Ruma
Sakit suda menyampaikan in#ormasi tentang capaian
program sesuai *isi, misi, dan rencana strategik kepada
sta# ruma sakit.

 "irektur
 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayaanan
TKRS 3.3.2 da bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, tela melibatkan kepala bidang/di*isi dan
kepala unit pelayanan.

 Para kepala bidang/di*isi

  Kepala unit pelayanan
 Sta# pelaksana
TKRS 3.3.3 da bukti ruma sakit tela melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi sta#.

"ireksi RS/Kepala bidang/di*isi terkait

TKRS 3.3.! da bukti pengembangan diri setiap sta# dan pendidikan
melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Ruma Sakit sesuai dengan pro#esi yang
dibutukan

Para kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS !.2 da bukti "irektur Ruma Sakit dan para kepala
bidang/di*isi tela berpartisipasi dalam upaya
merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
ruma sakit

 "irektur
 Para Kepala 7idang
 Komite -utu dan Keselamatan Pasien
TKRS !.3 da bukti keterlibatan "irektur Ruma Sakit dan para
kepala bidang/di*isi dalam memili indikator mutu di
tingkat ruma sakit, merencanakan perbaikan serta
mempertaankan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien, $uga menyediakan sta# terlati untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 "irektur
 Ketua Komite P-KP
 Para Kepala 7idang/di*isi
TKRS !.! "irektur Ruma Sakit tela menyediakan teknologi
in#ormasi %8T( untuk sistem mana$emen data indikator 
mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
setiap arinya.

 Komite P-KP
 P8< pengumpul data
TKRS !.1.1 "irektur Ruma Sakit tela melaksanakan pemantauan
dan koordinasi P-KP pada perbaikan struktur dan
proses serta asil.

 "irektur
  Para Kepala 7idang
 Para Kepala &nit Pelayanan
 Komite -utu/P-KP
TKRS !.1.2 "irektur Ruma Sakit melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di
1( sampai dengan 3( yang ada di maksud dan tu$uan.
%liat $uga P-KP , 6P (

 Pemilik/representasi pemilik/"irektur
 Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
TKRS !.1.3 8n#ormasi tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada sta#, antara lain mencakup perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien.

"irektur/Komite -edik/Komite P-KP/Para kepala

bidang dan unit
TKRS .2 da bukti peran "irektur Ruma Sakit dan para Kepala
7idang/"i*isi dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan,
dan rencana perbaikan mutu.

 "irektur/Para Kepala 7idang

 Komite P-KP
TKRS .3 da bukti riset klinik dan program pendidikan pro#esi
keseatan sebagai sala satu program peningkatan
mutu prioritas di ruma sakit pendidikan.

"irektur/ Komite Koordinator Pendidikan %K)-K)R"8K(

/Panitia Penelitian
TKRS .! da pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan
pasien tercantum pada program peningkatan mutu
prioritas. %liat P-KP  6P !(

Komite -utu dan Keselamatan Pasien

TKRS . da bukti ka$ian dampak perbaikan di ruma sakit
secara keseluruan dan $uga pada tingkatan
departemen/unit layanan teradap e#isiensi dan sumber 
daya yang digunakan. %liat $uga P-KP .2(

Komite -utu Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan

TKRS .3 Ruma sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua
kontrak yang suda dilaksanakan
 kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit
ker$a
TKRS .! Setiap dokter yang memberikan pelayanan di ruma
sakit suda menandatangani per$an$ian sesuai dengan
regulasi ruma sakit.

 Sta# medis
 Kepala /kepala S"-
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi pelayanan klinis dan
Kepala unit pelayanan tela berpartisipasi dan
bertanggung $awab teradap penin$auan, pemilian, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
peralatan medis dan tela dilaksanakan. %liat $uga P
.1, 6P , dan P .1, 6P (.

 Kepala bidang/di*isi /unit pelayanan

 Komite P-KP
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi mana$emen dan Kepala
unit ker$a berpartisasi dan bertanggung $awab teradap
penin$auan, pemilian, dan pemantauan kontrak

 Kepala bidang/di*isi/unit ker$a

 Komite P-KP
TKRS . da bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dientikan maka ruma sakit tetap men$aga kontinuitas
dari pelayanan pasien.

Kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang monitoring
mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak
atau per$an$ian

 Ketua/sta# Komite/Tim P-KP

 Kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala
unit ker$a
TKRS .1.3 Komite/Tim P-KP tela melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan

 Komite/Tim P-KP
 Kepala bidang/di*isi dan unit pelayanan
TKRS .1.! Kepala bidang/kepala di*isi klinis dan mana$emen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan
menindaklan$uti asil analisis in#ormasi mutu pelayanan
 yang yang dilaksanakan melalui kontrak/piak ketiga.

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayanan terkait
TKRS .2.2 "okter praktik mandiri dari luar ruma sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar ruma sakit, seperti
kedokteran $arak $au %telemedicine(, radiologi $arak $au
%teleradiology (, dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain seperti elektrokardiogram %6KB(,
elektroense#alogram %66B(, elektromiogram %6-B(,
serta pemeriksaan lain yang serupa tela dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik
ole ruma sakit sesuai dengan peraturan perundang0
undangan

 Sub komite kredensial komite medik

 Kepala bidang/di*isi pelayanan/medik
 Kepala unit pelayanan terkait.
TKRS .2.3 -utu pelayanan yang diberikan ole dokter praktik
mandiri tersebut pada 6P 2 tela dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu ruma sakit.

 Komite /Tim P-KP

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unitpelayanan
TKRS .2 Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela
menggunakan data dan in#ormasi dalam pemilian
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
ruma sakit yang ada di 6P 1.

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .3 Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela
menggunakan rekomendasi dari sta# klinis dan atau
pemerinta dan organisasi pro#esi nasional atau
internasional dalam pemilian teknologi medik dan obat
di ruma sakit. %

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .! "irektur Ruma Sakit tela melaksanakan regulasi
terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masi dalam tara# u$i coba % trial (.

"irektur
TKRS . Kepala bidang/di*isi tela melakukan e*aluasi mutu dan
keselamatan pasien teradap asil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim P-KP
TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat keseatan, baan medis abis pakai,
dan obat yang berisiko termasuk *aksin dengan
memperatikan alur rantai distribusi sesuai dengan
peraturan perundang0undangan. %liat $uga PKP) 2(

"irektur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi

TKRS .1.2 Ruma sakit tela melakukan identi#ikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat keseatan, baan medis abis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin serta
melaksanakan tindak lan$ut untuk mengindari risiko.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia Pengadaan
TKRS .1.3 Ruma sakit tela melakukan e*aluasi tentang integritas
setiap pemasok di rantai distribusi

 "irektur/kepala bidang terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia >armasi Terapi
TKRS .1.! "irektur Ruma Sakit menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat keseatan, baan medis abis pakai,
dan obat yang berisiko termasuk *aksin untuk mencega
penggelapan dan pemalsuan.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
TKRS 4.2 Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
%bila ada( tela sesuai dengan persyaratan $abatan yang
ditetapkan.

Kepala unit pelayanan

TKRS 4.3 Setiap kepala unit pelayanan tela melakukan
identi#ikasi dan mengusulkan kebutuan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagaker$aan sesuai
 dengan standar kepada "irektur Ruma Sakit, dan tela
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan %catatan+ bila di unit pelayanan
ada koordinator pelayanan maka usulan kepada "irektur 
Ruma Sakit dia$ukan melalui koordinator pelayanan(.

Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan

TKRS 4.! Setiap kepala unit pelayanan tela menyusun pola
ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang
akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai
dengan peraturan perundang0undangan. %liat $uga KKS
2 6P 1 dan 6P 2(.

 Kepala bidang/di*isi
 9R"
TKRS 4. Setiap kepala unit pelayanan tela menyelenggarakan
orientasi bagi semua sta# baru mengenai tugas dan
tanggung $awab serta wewenang mereka di unit
pelayanan tempat mereka %liat $uga KKS  6P 1, 6P 2
dan 6P 3(

Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. "alam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan
-utu dan Keselamatan Pasien serta Pencegaan dan
Pengendalian 8n#eksi. %liat $uga KKS  6P 1, 6P 2 dan
6P 3(

 Para Kepala &nit Pelayanan

 Pimpinan S"-/diklat
TKRS 15.1 Setiap unit pelayanan tela mempunyai pedoman
pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini dan
program ker$a yang menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetauan serta
keterampilan sta# klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuan pasien.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15.! Kepala unit pelayanan tela menggunakan #ormat dan isi
yang seragam untuk dokumen perencanaan

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan tela sesuai
dengan regulasi.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengetauan dan ketrampilan sta# klinis di unit
pelayanan tela sesuai dengan regulasi.

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan tela
sesuai dengan regulasi

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan
dan penun$ang medis
TKRS 15. da koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit
pelayanan

Kepala unit pelayanan dan PP dan sta# klinis tentang

koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar 
unit.
TKRS 11.2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang
ada di maksud dan tu$uan. %liat $uga P-KP !.1 6P 1
dan P7 .1(

 Kepala unit pelayanan dan Komite

 P-KP/bentuk organisasi lain
TKRS 11.3 Kepala unit tela melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala

 Kepala &nit Pelayanan

 Komite/Tim P-KP
 Kepala 7idang Pelayanan -edik/
Keperawatan/Penun$ang -edik
TKRS 11.1.1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap praktik
pro#esional berkelan$utan dari dokter yang memberikan
layanan di &nit tersebut sesuai dengan regulasi ruma
sakit %liat $uga KKS 11 6P 2 dan P-KP !.1(

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penun$ang medik dan komite medik
TKRS 11.1.2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a
sta# perawat sesuai dengan regulasi ruma sakit
%periksa $uga KKS1 6P 2 dan P-KP !.1( .
  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan keperawatan
 komite keperawatan

TKRS 11.1.3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan e*aluasi sta# klinis pemberi
asuan lainnya sesuai dengan regulasi ruma sakit %liat
 $uga KKS1 6P 2 dan P-KP !.1 )

 Kepala unit pelayanan

 kepala bidang pelayanan penun$ang medik
TKRS 11.2.2 da bukti bawa setiap taun, panduan praktik klinis,
alur klinis, atau protokol dipili sesuai dengan regulasi.

 Kepala bidang/di*isi medis

 Komite medis
 Kepala unit pelayanan
TKRS 11.2.3 da bukti bawa panduan praktik klinis, alur klinis, dan
atau protokol tersebut tela dilaksanakan sesuai dengan
regulasi.

PP terkait
TKRS 11.2.! da bukti bawa Komite -edik tela melakukan
monitoring dan e*aluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur, dan atau protokol klinis seingga berasil
menekan keberagaman proses dan asil.

 Komite medik
 Komite P-KP
TKRS 12.2 "irektur ruma sakit memastikan asuan pasien tidak
melanggar norma0 norma bisnis, norma keuangan, etik,
dan ukum

 Kepala unit 8B"

 SP8/Tim anti #raud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin pro#esi
TKRS 12.3 "irektur ruma sakit memastikan praktek
nondiskriminati# dalam ubungan ker$a dan ketentuan
atas asuan pasien dengan mengingat norma ukum
serta budaya.

 "irektur/Kepala bidang/di*isi
 Sta#
 Pasien
TKRS 12.! "irektur ruma sakit memastikan kepatuan sta# 
teradap etika pegawai ruma sakit.

"irektur/Kepala bidang/di*isi Sta#

TKRS 12.1.1 Ruma sakit mengungkapkan kepemilikannya serta
mencega kon#lik kepentingan bila melakukan ru$ukan.
%liat $uga P .1, 6P , dan P .1. 6P 2(

 Kepala bidang pelayanan medic

 Kepala unit pelayanan
TKRS 12.1.2 Ruma sakit secara $u$ur men$elaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien. %liat -K6 1 ep 3(

 P8< admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat $alan,rawat inap dan gawat darurat
TKRS 12.1.3 Ruma sakit membuat tagian yang akurat untuk
layanannya serta memastikan bawa insenti# #inansial
dan pengaturan pembayaran tidak memengarui asuan
pasien.

 7agian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
TKRS 12.2.2 Regulasi tentang mana$emen etis yang mendukung al0
al yang dikon#rontasi pada dilema etis dalam asuan
pasien tela dilaksanakan.

 Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

 Komite etik
TKRS 12.2.3 Regulasi untuk mana$emen etis yang mendukung al0al
yang dikon#rontasikan pada dilema etis dalam pelayanan
nonklinis tela dilaksanakan

 Kepala bidang keuangan/kasir

 SP8
TKRS 12.2.! Pelaporan bila ter$adi dilema etis dalam asuan pasien
dan dalam pelayanan nonklinis tela dilaksanakan

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

TKRS 13.1 "irektur Ruma Sakit mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas.

 "irektur RS tentang Copen disclosureD

 Kepala unit pelayanan
  Kepala bidang/di*isi
TKRS 13.2 "irektur Ruma Sakit mengidenti#ikasi,
mendokumentasikan, dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima.

 Kepala unit pelayanan,

 kepala bidang pelayanan,
 Pasien/keluarga
TKRS 13.3 "irektur ruma sakit menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan in#ormasi %seperti baan pustaka dan
laporan( yang terkait dengan budaya keselamatan
ruma sakit bagi semua indi*idu yang beker$a dalam
ruma sakit.

 "irektur RS
 Kepala bidang pelayanan
 Kepala unit pelayanan
TKRS 13.! "irektur Ruma Sakit men$elaskan bagaimana masala
terkait budaya keselamatan dalam ruma sakit dapat
diidenti#ikasi dan dikendalikan

"irektur RS
TKRS 13. "irektur Ruma Sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di
dalam ruma sakit

 "irektur
 Sta# terkait
TKRS 13.1.2 Sistem yang raasia, sederana, dan muda diakses
ole piak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masala yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam ruma sakit tela disediakan.

 "irektur RS
 Para kepala bidang/di*isi
TKRS 13.1.3 Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan
ruma sakit tela diin*estigasi secara tepat waktu.

 "irektur RS
 Sta# terkait
TKRS 13.1.! da bukti bawa iidenti#ikasi masala pada sistem yang
menyebabkan tenaga keseatan melakukan perilaku
yang berbaaya tela dilaksanakan.
  "irektur RS
 Sta# terkait
TKRS13.1. "irektur Ruma Sakit tela menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk menge*aluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam ruma sakit
serta melaksanakan perbaikan yang tela teridenti#ikasi
dari pengukuran dan e*aluasi tersebut.

 "irektur RS
 Komite P-KP
TKRS13.1. "irektur Ruma Sakit menerapkan sebua proses untuk
mencega kerugian/dampak teradap indi*idu yang
melaporkan masala terkait dengan budaya
keselamatan tersebut.

 "irektur RS
 Komite P-KP
 sta# RS
;) 6P ")K&-6; " T"K K6T
)R86;TS8
TKRS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan #asilitas
teradap standar bangunan dan #asilitas RS
TKRS !.! 1( =iat ardware dan so#tware S8-RS
2( =iat pencatatan >ormulir sensus arian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka sur*eilans
PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik
3( =iat sekretariat dengan
kelengkapannya %alat komunikasi,
komputer, TK dll(

TKRS !.1.1 =iat ardware dan so#tware S8-RS

TKRS . =iat unit pelayanan dan unit ker$a yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apaka
masi ber$alan atau suda berenti

TKRS 15.! =iat #ormat usulan perencanaan dari

unit pelayanan

TKRS15. =iat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit

terutama rawat $alan, rawat inap, 8B", >armasi,
radiologi, laboratorium

TKRS12.1.1 da nama kepemilikan pada papan nama

RS, brosur dan website RS

TKRS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap

TKRS13.2 PP dalam melaksanakan asuan/pelayanan

TKRS13.3 Perpustakaan ruma sakit

TKRS13. =iat sumber daya yag disediakan

TKRS13.1.2 =iat pelaksanaan sistem pelaporan yang 15

T= raasia
TKRS 13.1. =iat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan sta# terkait