MAKALAH

Makalah Konsep dokumentasi keperawatan

Disusun Oleh :
Kelompok 4
1. Alwin
2. Alvita Riska
3. Fitri Hidayani
4. Gusnaldi Mahendra
5. Jenny Enjelia Rahmawati
6. Jenika Putri Cahyani
7. Rahmita Putri
8. Westi syafira

Dosen Pembimbing :
Ns. Fanny Aristy, S.Kep, M.Kep

AKADEMI KEPERAWATAN

SRI BUNGA TANJUNG

DUMAI

TAHUN 2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahakuasa karena telah memberikan

kesempatan pada penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Makalah
Konsep Dokumentasi Keperawatan” tepat waktu.

Makalah Konsep Dokumentasi Keperawatan disusun guna memenuhi

tugas kelompok mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Selain itu, penulis juga
berharap agar makalah ini dapat menambah wawasan bagi pembaca tentang
Konsep Dokumentasi Keperawatan .

Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Ibu Fanny

Aristy selaku Dosen Mata Kuliah Dokuemtasi Keperawatan. Tugas yang telah
diberikan ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan terkait bidang yang
ditekuni penulis. Penulis juga mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang
telah membantu proses penyusunan makalah ini.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan penulis terima demi
kesempurnaan makalah ini.

Dumai, 24 Desember 2021

Kelompok 4

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................................................................
BAB I......................................................................................................................................................
PENDAHULUAN...................................................................................................................................
A. Latar Belakang.............................................................................................................................
B. Rumusan Masalah........................................................................................................................
C. Tujuan Penulisan.........................................................................................................................
D. Manfaat Penulisan.......................................................................................................................
BAB II.....................................................................................................................................................
PEMBAHASAN.....................................................................................................................................
A. Pengertian Dokumentasi Proses keperawatan..............................................................................
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan..............................................................................................
1. Sebagai Sarana Komunikasi.....................................................................................................
2. Sebagai Tanggung jawab dan Tanggung Gugat........................................................................
3. Sebagai Informasi Statistik.......................................................................................................
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan...........................................................................................
D. Perilakau dan Dasar-dasar Dokuemtasi efektif............................................................................
PENUTUP...............................................................................................................................................
A. Kesimpulan..................................................................................................................................
B. Kritik dan Saran...........................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................

3
4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi Keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling

penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingle karena berfungsi ganda
dan beragam tujuan. Saat ini sistem pelayanan kesehatan memerlukan
dokumentasi yang menjamin kesinambungan perawatan, melengkapi bukti
hukum, proses keperawatan dan mendukung kualitas perawatan pasien. Saat ini
masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk
mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan berbagai
kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum.

Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan

Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai
hukum yang sangat penting.Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua
implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai
makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat di katakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan
yang perawat lakukan.oleh sebab itu ada beberapa kaidah atau aturan yang
harus ditaati oleh perawat di dalam melakukan pendokumentasian perawatan.
Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien
perlu ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat
agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu
kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat. Hak dan kewajiban perawat
ditentukan dalam Kepmenkes 1239/2001 dan Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor Y.M.00.03.2.6.956 (Kepmenkes, 2001).

5
B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari dokumentasi proses keperawatan ?
2. Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan ?
3. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan ?
4. Bagaimana perilaku dan dasar-dasar dokumentasi efektif ?

C. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar tenaga kesehatan

khusunya perawat mengetahui konsep dasar melakukan dokumentasi
keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan sehingga bisa menerapkan
konsep dokumentasi keperawatan dengan tepat.

b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui pengertian dokumentasi proses keperawatan
2. Mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan
3. Mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan
4. Mengetahui perilaku dan dasar-dasar dokumentasi efektif

D. SistematikaPenulisan
Makalah Proses dan Dokumentasi Keperawatan dengan judul “Konsep
Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehatan“ ini terdiri atas
3 bab pembahasan. Pada awal makalah berisi bab pertama yang menjelaskan
tentang pendahuluan, berisi mengenai latar belakang permasalahan secara
umum dan sifatnya meluas yang secara perlahan di perjelas pada pembahasan
mengenai konsep dokumentasi keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan.
Lalu dilanjutkan oleh rumusan masalah yang berisi tentang pertanyaan-
pertanyaan yang bersumber dari RPS ( Rencana Pembelajaran Semester ) mata
kuliah proses dan dokumentasi keperawatan yang kemudian di jawab dalam
tujuan penulisan untuk mengurangi kebiasan dalam pembahasan. Adapun
sistematika penulisan yang memaparkan bagaimana tersusunya makalah

6
dengan judul konsep dokumentasi keperawatan pada tatanan layanan kesehatan
tersebut.
Selanjutnya, pada bab kedua berisi mengenai tinjauan teori yang
membahas mengenai dokumentasi pada tatanan layanan kesehatan secara
mendetail dan jelas, sesuai dengan tujuan awal penulisan. Kemudian diperjelas
dalam Bab ketiga yang berisi penutup dengan memaparkan kesimpulan secara
ringkas pembahasan dan saran yang membangun untuk pembuatan makalah
yang lebih baik lagi kedepannya.

7
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian dokumentasi proses keperawatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta
memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan
waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40
menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi
keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga
dan penting. Fisbach (1991) menambahkan, dokumentasi adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat, bukan hanya tentang tingkat kesakitan
dari pasien, tetapi juga jenis, tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media
komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan
perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain,serta pihak-pihak lain yang
memerlukannya dan yang berhak mengetahuiny. Dokumentasi keperawatan
merupakan sesuatu yang mutlak harus ada sebagai bukti profesionalisasi
keperawatan.
Dokumentasi proses keperawatan, mencakup pernyataan dan pelaporan,
terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan yang dilaksanakan pada

8
setiap tahap dalam proses keperawatan, mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, menyusun rencana tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengadakan evaluasi hasil tindakan keperawatan.
Dokumentasi meliputi pencatatan tentang segala sesuatu yang terjadi pada
setiap tahapan proses keperawatan
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan
menurut beberapa ahli sebagai berikut :
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan
evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan

keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-
tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam
bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan
oleh perawat meliputi lima tahap yaitu:

1) pengkajian,
2) penentuan diagnosa keperawatan,
3) perencanaan tindakan keperawatan,
4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan
5) evaluasi perawatan.

9
B. Tujuan dokumentasi keperawatan
1) Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan
oleh tim kesehatan
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sam sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada klien
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya
2) Sebagai Tanggung jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya.
3) Sebagai Informasi Statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan tekni.
4) Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan
secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun
siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkan, baik teori maupun
praktek lapangan

10
5) Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui
penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang aman efektif dan etis.
6) Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar
diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai,
karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
perawat/bidan maupun tenaga untuk menetapkan suatu akreditas
pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai yang telah ditentukan.
7) Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan/kebidanan
berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui
tahapan kegiatan proses keperawatan.
8) Sebagai pengganti pembayaran
Dokumentasi juga membantu fasilitas menerima penggantian
pembayaran dari pemerintahan federal. Agar fasilitas mendapat
pembayaran melalui Medicare, catatan klinis klien harus berisi kode
diagnosis-related group (DRG) yang benar dan menyatakan bahwa asuhan
yang tepat telah diberikan.
Diagnosis yang dapat diberi kode, seperti DRG, didukung oleh
pencatatan yang akurat dan saksama oleh perawat. Hal ini tidak hanya
memfasilitasi penggantian pembayaran dan dari pemerintahan federal,
tetapi juga dari perusahaan asuransi dan pembayaran pihak ketiga lain.
Jika asuhan, terapi, atau lama rawat tambahan diperlukan untuk

11
 kesejahteraan klien, pemetaan yang diteliti akan membantu memastikan
kebutuhan tersebut.

C. Manfaat dokumentasi keperawatan

Ali (2009) juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat

dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut :
a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan
suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang sistematis,
terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan.
b. Sebagai bahan pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan di depan
hukum jika diperlukan.
c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan
keperawatan.
d. Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien.
e. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi
lain.
f. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pengembanagan keperawatan.
g. Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing perawat).

D. Perilaku dan dasar-dasar dokumentasi efektif

1. Perilaku dokumentasi efektif
Menurut Enie Noviastari ( 1997 ), prilaku yang berhubungan dengan
dokumentasi efektif yaitu :
1. Catat kejadian setelah terjadi
2. Lakukan pencatatan minimal pada data rutin. Hanya untuk mencatat
data yang penting
3. Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkiraan penggunaan waktu
4. Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur
(flow sheet) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan
memerlukan kejelasan

12
 5. Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
6. Buat agar sebagain besar waktu memungkinkan untuk melakukan
catatan, seperti penempatan formulir sedekat mungkin 
7.  Kembangkan jadwal perawat pasien pribadi yang mencakup aktivitas
pencatatan sebagai bagian dari kegiatan rutin (Enie Noviestari,1997)

2. Dasar dokumentasi efektif

Dasar-dasar dokumentasi efektif merupakan keyakinan perawat

tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer
kedalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap.
Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik
keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan. Esensi berupa
pembukuan tertulis yang sistematis dari praktek keperawatan meliputi data
pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan
keperawatan dan hasil keperawatan. Esensi tersebut dapat dipengaruhi
oleh kualitas catatan, pendidikan dan pengalaman, tersedianya waktu, serta
tersedianya panduan tentang informasi penting bagaimana dokumentasi
dapat dilengkapi. Sedangkan karakteristik adalah deskripsi status klien
yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan
masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan.

Karakteristik menunjukkan bukti kebutuhan perawat sehari-hari,

melaporkan informasi secara jelas, menunjukkan kronologis kejadian,
mengikuti format yang memberikan kemudahan untuk pencarian informasi
dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Dasar-
dasar tersebut dapat digunakan perawat untuk mencatat observasi dan
kegiatan secara efektif.

13
a. Perilaku dokumentasi efektif

Perilaku dokumentasi efektif merupakan perilaku yang berhubungan

dengan waktu dan tempat pelaksanaan. Waktu dapat digunakan
untukmelengkapi dokumentasi dengan memelihara catatan, mencatat
pengkajian, prencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta penggunaan
format yang telah ditentukan pada tatanan pelayanan. Sedangkan
tempat dimana proses keperawatan dilaksanakan dan formatnya
digunakan atau didokumentasikan.

b.      Aturan dalam dokumentasi efektif

Untuk membuat dokumentasi efektif terdapat aturan-aturan

diantaranya :

 Simplicity (kesederhanaan)

Dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana,

mudah dibaca, dimengerti dan perlu dihindari istilah yang dibuat-
buat sehingga mudah dibaca.

 Conservatism (akurat)

Dokumentasi keperawatan harus benar-benar akurat yaitu

didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan
demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga
dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.

 Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan

dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap
data pasien yang telah atau sedang diperiksa.

14
 Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang

sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan
dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai
gambaran klienis dari pasien, laboratotium dan pemeriksaan
tambahan.

 Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data

yang ada, bukan data samar yang dapat menimbulkan kerancuan.

15
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan yang

rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Dokumentasi proses keperawatan, mencakup pernyataan
dan pelaporan, terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan yang
dilaksanakan pada setiap tahap dalam proses keperawatan, mulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan keperawatan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengadakan evaluasi hasil tindakan
keperawatan. Dokumentasi meliputi pencatatan tentang segala sesuatu yang
terjadi pada setiap tahapan proses keperawatan.

Tujuan dokumentasi keperawatan yaitu sebagai sarana komunikasi,

sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, sebagai informasi statistik,
sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai jaminan
kualitas pelayanan kesehatan, sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan/kebidanan berkelanjutan, sebagai pengganti pembayaran.

B. Saran

Pemahaman tentang dokumentasi keperawatan ini sangat penting. Oleh

karena diharapkan tenaga kesehatan khususnya perawat agar memahami
bagaimana proses dokumentasi keperawatan pada tatanan pelayan kesehatan
sehingga dapat menerapkannya saat dilapangan (tempat kerja) dengan benar
agar tidak menyeleweng dari hokum yang telah diatur.

Selain itu membuat dokumentasi tindakan atau mencatat hal-hal yang

dilakukan karena itu merupakan bukti sebab pekerjaan kita memiliki resiko

16
yang tinggi. Sebab berhubungan dengan nyawa seseorang. Oleh karena itu
apabila kita dituduh melakukan kesalahan kita bisa membela diri dengan
catatan yang kita buat sehingga orang lain tidak bisa menuduh kita.

17